Cirugía del día: colecistectomía laparoscópica. ¿Es factible en nuestro medio?

Dres. Fernando Bonilla*, Mario Almada†, César Canessa‡

Introducción: la colecistectomía laparoscópica es la cirugía mayor más frecuente en Uruguay. Su baja morbimortalidad y rápida recuperación han llevado a incluirla en programas de cirugía del día. Objetivo: evaluar la factibilidad de la inclusión de la colecistectomía laparoscópica en un programa de cirugía del día en nuestros hospitales públicos. Material y método: estudio cooperativo (Hospital de Clínicas, Hospital Español y Hospital Central de las Fuerzas Armadas) observacional descriptivo y retrospectivo de pacientes en que se practicó una colecistectomía laparoscópica (CIE-9-mc 51.23) como cirugía del día entre junio de 2011 y junio de 2015. Se consideró cirugía del día una estancia igual o menor a 12 horas. Criterios de inclusión: ASA I/II, domicilio en área urbana con adecuada contención, teléfono y transporte particular. Exclusión: pacientes con colecistitis, diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis, eventos anestésicos-quirúrgicos adversos. Se recabaron datos demográficos, incidentes y complicaciones de la cirugía, evolución posoperatoria a 30 días. Resultados: se reclutó un total de 32 pacientes (rango etario: 17-66 años), 26 de sexo femenino. En 30 pacientes se practicó la colecistectomía laparoscópica con un alta hospitalaria entre las 6 y 12 horas del posoperatorio. Dos pacientes que aceptaron participar en el programa acusaron dolor parietal posoperatorio que impidió un alta precoz y fueron excluidos. En un paciente se diagnosticó una coledocolitiasis en la colangiografía intraoperatoria y se realizó una coledocolitotomía trancística sin incidentes y se mantuvo dentro del protocolo. No hubo pacientes excluidos por incidentes o accidentes intraoperatorios. No se registró morbilidad posoperatoria en los controles programados en policlínica a la semana y a los 30 días del posoperatorio. Ningún paciente tuvo síntomas que motivaran consulta en servicio de urgencias durante ese lapso. Conclusiones: los resultados de esta experiencia parecen demostrar que la colecistectomía laparoscópica en régimen de cirugía del día es aplicable en nuestros servicios públicos en forma eficiente y segura. Señalamos la importancia de una rigurosa selección de pacientes subrayando el ingreso voluntario al programa, adecuado nivel de comprensión del procedimiento y sus riesgos, disponer de facilidades (soporte domiciliario y acceso al centro asistencial), supeditando el egreso en el día a la ausencia de eventos que demanden prolongar la observación posoperatoria.

Por su mínima agresión asociada a escaso dolor, corta internación y pronta reinserción laboral, la colecistectomía laparoscópica (CL) es actualmente el procedimiento estándar para la extirpación de la vesícula biliar(^1-4). Su excelente tolerancia y la creciente expectativa de pronta reinserción por parte de los pacientes, así como la imperiosa necesidad de mejorar la eficiencia del sistema sanitario, han conducido a su incorporación en programas de cirugía mayor del día de una forma segura y eficiente en varios países del mundo(^5-12). Este modelo asistencial comenzó a plantearse en Uruguay por Matteucci(¹³) en el Congreso Uruguayo de Cirugía del año 1995, a propósito de una serie de casos de hernioplastia inguinal ambulatoria. Estapé(¹⁴) realizó una conferencia sobre el tema en el año 2001 en sesión de la Sociedad de Cirugía. La referencia más reciente data del año 2004, con el proyecto del Centro de Cirugía Ambulatoria de Chirigliano y Noceti(^15,16) para una institución privada. Pero ninguno de los casos se plantea la inclusión de la CL ni existen comunicaciones que presenten experiencia en nuestro medio(^13-17).

Cabe diferenciar la denominada cirugía del día, que incluye todos los procedimientos que requieren ingreso a sala de internación en el posoperatorio, aunque sea solo por pocas horas, de la cirugía ambulatoria, en la que los pacientes egresan inmediatamente luego de la cirugía (pequeña cirugía con anestesia local).

Se realizó un estudio cooperativo (Hospital de Clínicas, Hospital Español y Hospital Central de las Fuerzas Armadas) observacional descriptivo y retrospectivo de una serie de pacientes en que se practicó una CL (CIE-9-mc 51.23) con modalidad de ingreso de cirugía del día entre junio de 2011 y junio de 2015.

Se recabaron datos demográficos, de la cirugía: incidentes y complicaciones durante el acto quirúrgico y conversión a cirugía laparotómica. Del posoperatorio se registró: estadía hospitalaria, complicaciones, reintervenciones y reingresos.

Se recabaron datos demográficos y clínicos (incidentes peroperatorios y complicaciones posoperatorias) de los pacientes. La efectividad del procedimiento fue analizada en términos de morbimortalidad, tasa de reintervenciones y reingresos.

Los criterios de inclusión de pacientes fueron

Se excluyeron pacientes con complicaciones agudas (colecistitis) y con diagnóstico de preoperatorio de coledocolitiasis.

Proceso asistencial

El paciente ingresó el día de la intervención con un acompañante adulto, que permaneció con él durante el posoperatorio inmediato y las 24 horas siguientes en su domicilio.

Se aplicó la técnica quirúrgica americana estándar para la CL con cuatro trócares, bajo anestesia general y antibiótico profiláctico con ampicilina/sulbactam, 3 g i/v, administrado durante la inducción anestésica.

La colangiografía intraoperatoria se realizó de manera selectiva a criterio del cirujano siempre y cuando hubiera sospecha de coledocolitiasis o anatomía dificultosa y un cístico pasible de cateterización.

Sospecha de coledocolitiasis

• Presencia de cístico mayor a 3 o 4 mm de ancho y microlitiasis (litos menores a 5 mm) en la imagen vesicular preoperatoria.
• Visualización de un colédoco dilatado, entendiendo por tal a un colédoco mayor de 8 mm de diámetro.
• El hallazgo de coledocolitiasis perioperatoria no se consideró un criterio de exclusión siempre que fuera resuelto a través de maniobras transcísticas y que no requirieran la utilización de drenajes.
• Anatomía dificultosa
• Identificación dudosa del triángulo de Calot y su contenido (arteria cística y conducto cístico desde su origen en el bacinete) por cualquier integrante del equipo quirúrgico.
• Presencia de anomalías/aberraciones en la anatomía del triángulo de Calot, pedículo vesicular/hepático detectadas en el intraoperatorio.

Condiciones clínicas para el alta

Signos y síntomas esperables en el posoperatorio:

Los controles posoperatorios fueron realizados mediante contacto telefónico a las 24 horas de la cirugía por el mismo cirujano (participante en las cirugías) en todos los pacientes. Se los interrogó sobre intensidad y manejo del dolor posoperatorio, síntomas de anemia clínica (mareos, disnea), ictericia/coluria, tránsitos: digestivo alto, bajo y urinario, capacidad de deambular en domicilio, conformidad del procedimiento.

Se controlaron en policlínica a la semana y al mes; cuando se otorgó el alta definitiva, fue junto al resultado del estudio anatomopatológico de la pieza extraída.

Resultados

Se reclutó un total de 32 pacientes (rango etario: 17-66 años), 26 de sexo femenino. Dos pacientes que aceptaron inicialmente participar en el programa de cirugía del día acusaron dolor parietal posoperatorio que impidió un alta precoz y fueron excluidos.

Finalmente, 30 pacientes presentaron condiciones clínicas para el alta y manifestaron su voluntad de retirarse, entre las 6 y 12 horas del posoperatorio, y egresaron con analgésicos vía oral e indicaciones médicas detalladas en el protocolo.

Se realizó colangiografía intraoperatoria en cuatro pacientes. En un paciente se diagnosticó una coledocolitiasis en la colangiografía intraoperatoria; se realizó una coledocolitotomía trancística con cestilla de Dormia sin incidentes y la colangiografía de control demostró una vía biliar libre y expedita (sin contrastar el conducto de Wirsung), por lo que se mantuvo dentro del protocolo.

No hubo pacientes excluidos por incidentes o accidentes intraoperatorios.

En todos los casos un integrante del equipo de cirujanos realizó un contacto telefónico al día siguiente de la cirugía. No se registró morbilidad posoperatoria en los controles programados en policlínica a la semana y a los 30 días del posoperatorio. Ningún paciente tuvo síntomas que motivaran consulta en servicio de urgencias durante ese lapso.

Discusión

A pesar de la pronta recuperación posoperatoria luego de la CL, su inclusión en programas de cirugía del día no está ampliamente difundida. Si bien es un procedimiento de baja morbilidad, no está exento del riesgo de complicaciones mayores como la hemorragia o fuga biliar(²⁵). El sangrado puede acontecer durante el acto quirúrgico o en su defecto suele diagnosticarse en las primeras horas del posoperatorio, mientras que las fugas biliares suelen ser sintomáticas más allá de las 48 horas y pasan desapercibidas en la mayoría de los pacientes que permanecen internados 24 horas(^26-29). Por lo tanto, el período de mayor riesgo hemorrágico está razonablemente cubierto en las 6-8 horas de observación posoperatoria.

La inclusión y permanencia de los pacientes en un programa de CL en régimen de cirugía del día debe sortear dos etapas: la selección inicial y la ausencia de eventos durante el proceso asistencial (cirugía y posoperatorio)(^30,31). Consideramos de capital importancia realizar una estricta selección de los pacientes; nuestros pacientes, con una amplia dispersión etaria, fueron rigurosamente evaluados en el terreno biológico (ASA I - II). Otro requisito fundamental es evaluar la capacidad de comprensión del paciente en relación con el tipo de procedimiento que se le va a realizar, sus posibles complicaciones y la importancia de reconocer los síntomas por los que debe consultar en el servicio de urgencia. Debe contar con un acompañante que tenga un nivel de comprensión al menos similar al del paciente, dado que colaborará con su atención domiciliaria. Otros requisitos se relacionan con las facilidades de contacto y traslado al centro asistencial: debe disponer de teléfono en su domicilio tanto para solicitar asistencia como para recibir la llamada del equipo asistencial a las 24 horas. Disponer de transporte particular se consideró necesario dado lo irregular o azaroso del transporte público en nuestro medio. Más allá de que el paciente disponga de las facilidades observadas, insistimos en la importancia del interés del paciente y su conformidad con el régimen de cirugía del día, así como lograr una adecuada empatía en la relación médico-paciente a efectos establecer la mejor comunicación que permita despejar cualquier tipo de dudas en relación con un modelo asistencial que escapa a la práctica habitual en nuestro medio.

En relación con el proceso asistencial se excluyó a los pacientes con diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis en consideración a una mayor probabilidad de dejar un drenaje biliar o peritoneal, que suele exigir un control posoperatorio más prolongado. No obstante ello, en uno de nuestros pacientes se diagnosticó una coledocolitiasis en la colangiografía intraoperatoria; ante su situación favorable, resuelta sin incidentes con control colanagiográfico normal y en el cual no se dejaron drenajes, se mantuvo dentro del protocolo.

Cualquier incidente, accidente o problema técnico durante el transcurso de la cirugía se consideró causal de exclusión del protocolo. Tanto el acto anestésico como la cirugía debieron cursar sin eventos adversos que hicieran pertinente prolongar la observación posoperatoria. Por estos motivos, la persistencia de los pacientes en el programa se supeditó a los hallazgos operatorios y al procedimiento quirúrgico.

Algunos trabajos señalan como principales causas que impidieron llevar a cabo el protocolo de cirugía ambulatoria la presencia de dolor parietal o náusea en el posoperatorio, motivo por el cual han asociado diferentes técnicas de bloqueo nervioso parietal(^26-29,31-33). En nuestra casuística registramos dos pacientes con dolor parietal que impidió el alta en el día, por lo que consideramos dudosa la necesidad de realizar un bloqueo nervioso parietal sistemático como se utiliza en algunos centros.

Diferentes reportes internacionales mencionan un índice de reingresos que promedia el 5%(³⁴). En nuestra acotada serie no hubo reingresos ni consultas en servicio de urgencias, y como un aspecto positivo de esta experiencia señalamos un alto grado de satisfacción y conformidad de los pacientes que cumplieron las instancias del protocolo.

Si bien el objetivo primario de este estudio fue evaluar la factibilidad de incluir en un programa de cirugía del día a la CL en nuestros hospitales públicos, sus alcances son limitados por el bajo número de pacientes reclutados así como por la participación de escasos centros. La baja captación de pacientes sobre una patología de tan alta prevalencia y durante el prolongado lapso del estudio se explica por varios factores.

A pesar de existir una larga experiencia acumulada con la cirugía de pared abdominal, nuestro sistema de salud adolece de una escasa o nula difusión de los beneficios de los programas de cirugía mayor con egreso en el día. El desconocimiento al respecto fortalece la creencia popular de la necesidad de transcurrir las primeras 24 horas del posoperatorio en el centro asistencial y conspira contra el concepto de una cirugía de breve internación segura. La manifestación de los pacientes de “sentirse seguros” pernoctando en el hospital fue un frecuente motivo de rechazo a participar en el programa. Otro factor obedece a las características del estrato social que se asiste en el subsector público, que frecuentemente no cumple algún criterio de inclusión, particularmente el de poseer transporte propio.

Finalmente, resulta difícil coordinar la logística institucional necesaria para el desarrollo del programa: disponer de sala de cuidados posoperatorios adecuados para un egreso en el día, contacto telefónico programado por licenciada de enfermería así como sistema de recepción de asistencia telefónica acorde con el programa. Estas carencias fueron suplidas por la disponibilidad de asistencia telefónica de los cirujanos participantes del estudio, lo que influyó en lograr una baja adherencia de cirujanos para desarrollar el programa en los tres hospitales.

A pesar del bajo número de la casuística, los resultados obtenidos y la satisfacción demostrada por los pacientes alientan a continuar trabajando en el desarrollo de un programa de CL como cirugía del día que sea convalidado para nuestros hospitales públicos.

Conclusiones

La literatura internacional avala la CL en régimen de cirugía del día como un procedimiento eficiente y seguro. Los resultados de esta experiencia parecen demostrar que este modelo es aplicable en nuestros servicios de asistencia pública. Señalamos la importancia de una rigurosa selección de pacientes subrayando el ingreso voluntario al programa, adecuado nivel de comprensión del procedimiento y sus riesgos, disponer de facilidades (soporte domiciliario y acceso al centro asistencial), supeditando el egreso en el día a la ausencia de eventos que demanden prolongar la observación posoperatoria.

Agradecimientos

A los Profs. Adjuntos de la Clínica Quirúrgica “B”, Dres. Marcelo Viola y Justino Zeballos, quienes apoyaron y respaldaron la concreción de este trabajo y están convencidos de impulsar la capacidad de adaptación de los cirujanos a los nuevos desafíos que nos enfrenta la cirugía contemporánea.

A todos los integrantes de las Clínicas Quirúrgicas “B” y “F”.

Al Dr. Alejandro Ettlin y Residentes del Hospital Militar, quienes, al tener conocimiento de nuestro trabajo, también colaboraron para el desarrollo del mismo.

Un agradecimiento especial a los Dres. Sebastián Sarutte, Edward Delgado y Julio Trostchansky, que participaron activamente en varias de las cirugías que presentamos.

Abstract

Objective: to assess feasibility of including laparoscopic cholecystectomy in an ambulatory surgical procedures program in public hospitals in Uruguay.

Method: multi-center (University Hospital, Español Hospital and the Armed Forces Central Hospital), cooperative, descriptive and retrospective study of patients who underwent laparoscopic cholecystectomy (CIE-9-mc 51.23) as an ambulatory surgery between June, 2012 and June, 2015. Ambulatory surgery was defined as that which implied hospital stays equal to or lower than 12 hours. Inclusion criteria: ASA I, II, living in an urban area with the appropriate support network, telephone and private means of transport available. Exclusion criteria: patients with choledocholithiasis, history of negative surgical events due to anesthesia. Demographic data were collected, as well as surgery incidents and complications and postoperative surgery upon 30 days.

Results: 32 patients were recruited (age ranged between 17 and 66 years old), 26 of them were female. Laparoscopic cholecystectomy was performed in 30 patients, and patients were discharged between 6 to 12 hours after the postoperative. Two patients who accepted to participate in the program referred postoperative parietal pain which prevented them from an early discharge and were excluded. One patient was diagnosed with choledocholithiasis in the intraoperative cholangiography and a transcystic  choledocholithotomy was performed with no complications, acting within the protocol. No patients were excluded as a result of intraoperative incidents or accidents. No postoperative morbility was recorded in the programed follow up at the policlinic one week after surgery and 30 days after the postoperative. No patient felt symptoms that caused consultation at the emergency room during the above mentioned period of time.

Conclusions: the results of this experience seem to prove that laparoscopic cholecystectomy in ambulatory surgery is applicable to our public services in an effective and safe way. We point out the importance of a rigorous selection of patients and emphasize on the fact that is advisable for patients to voluntary enter the program, and they need for understand well the procedure and its risks. Also, facilities must be available for home support and access to health care centers, and discharge on the day the surgery is performed will depend on the absence of events that indicate the need for a longer postoperative observation.

Resumo

Introdução: a colecistectomia laparoscópica é a cirurgia maior mais frequente no Uruguai. Com baixa morbimortalidade e rápida recuperação fizeram com que fosse incluída nos programas de cirurgia ambulatoria.

Objetivo: avaliar a viabilidade da inclusão da colecistectomia laparoscópica em um programa de cirurgia ambulatória nos hospitais públicos.

Material e método: estudo cooperativo (Hospital de Clínicas, Hospital Español e Hospital Central de las Fuerzas Armadas) observacional descritivo e retrospectivo de pacientes nos quais foi realizada uma colecistectomia laparoscópica (CIE-9-mc 51.23) como cirurgia ambulatoria no periodo junho de 2011 - junho de 2015. Foi considerada como cirurgia ambulatória a permanência igual ou menor que 12 horas. Critérios de inclusão: ASA I/II, domicilio em área urbana com apoio adequado, telefone e transporte particular. Exclusão: pacientes com coleciste, diagnóstico pré-operatório de coledocolitiase, eventos anestésicos-cirúrgicos adversos. Foram coletados dados demográficos, incidentes e complicações da cirurgia e evolução pós-operatória aos 30 dias.

Resultados: foram incluídos 32 pacientes (idades entre 17 e 66 anos), sendo 26 de sexo feminino. Em 30 pacientes foi realizada uma colecistectomia laparoscópica com alta hospitalar depois de 6 e 12 horas do procedimento. Dois pacientes que aceitaram participar no programa informaram dor parietal pós-operatória que impediu a alta precoce e foram excluídos. Em um paciente foi diagnosticada uma coledocolitiase na colangiografia intra-operatória e foi realizada uma coledocolitotomia trancística sem incidentes e foi mantido no protocolo.

Não se observou morbidade pós-operatória nos controles programados no ambulatório depois de uma semana e de 30 dias do procedimento. Nenhum paciente apresentou sintomas que motivaram consulta en serviço de urgências durante esse período.

Conclusões: os resultados desta experiência parecem demonstrar que a colecistectomia laparoscópica en regime de cirurgia ambulatoria é aplicável nos nossos serviços públicos de maneira eficiente e segura. Destacamos a importância de seleção rigorosa dos pacientes destacando o ingresso voluntario ao programa, um nível adequado de compreensão do procedimento e seus riscos, dispor de facilidades (apoio domiciliar e acesso ao centro assistencial), condicionando a alta no dia à ausência de eventos que demandem uma observaçao pós-operatória mais prolongada.

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