Patricia Muñiz Prechac*, Pablo Álvarez Rocha†, Anaulina Silveira‡, Gabriela Ormaechea§, Gabriela Silvera Pérez¶

GRUPO UMIC: Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay

* Médico psiquiatra. UMIC, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

† Profesor Adjunto de Cardiología. Coordinador de UMIC. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Asistente Cátedra de Métodos Cuantitativos, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

§ Profesor Agregado Clínica Médica A, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

¶ Médico UMIC, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Patricia Muñiz Prechac. Avenida Giannattasio 551, casa 27. Correo electrónico: pattydoc3030@gmail.com.

Importancia del tema: la depresión es un factor de riesgo asociado a mayor incidencia de patología coronaria; se considera además como un factor de mal pronóstico en los pacientes con patología cardíaca. Su presencia se asocia a un aumento del riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca (IC) en los pacientes con predisposición y tiene consecuencias negativas en quienes ya padecen la enfermedad. Los pacientes con IC y depresión presentan mayores probabilidades de ser hospitalizados o de morir. En estos pacientes la depresión se encuentra asociada a la gravedad de la enfermedad. La Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) es un programa de seguimiento de pacientes ambulatorios y en todos los estadios de esta patología. Objetivos: determinar la prevalencia de depresión en la cohorte de seguimiento de la UMIC y analizar la posible asociación de depresión con variables clínicas y paraclínicas Clase funcional NYHA (CFNYHA) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Material y método: estudio transversal, descriptivo, observacional, en 151 pacientes con IC. Criterios de inclusión: pertenecer a la cohorte de seguimiento UMIC (IC por disfunción sistólica con FEVI menor a 40%), estar clínicamente estable y acceder, con consentimiento firmado, a la entrevista con el test aplicado. Criterios de exclusión: inestabilidad clínica por elementos de descompensación cardiovascular e imposibilidad cognitiva, neurológica o auditiva de realizar la entrevista. Se aplicó el test validado Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9) y se definió como punto de corte un valor ? 15 para definir depresión con especificidad de 0,96. Resultados: se incluyeron 151 pacientes de cohorte de seguimiento UMIC. Según PHQ9 se observó que 29,8% (n=45) presentaba depresión mayor moderadamente severa o severa (PHQ9 ? 15). El promedio de edad de los pacientes con depresión (PCD) correspondió a 59,1±1,8 años (rango 20-80). En los pacientes sin depresión (PSD) correspondió a 61,5±1,2 años (rango 25-82). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre PCD y PSD, según la edad. En cuanto a la asociación entre el sexo y la clase funcional, y la presencia o no de depresión, no se encontró asociación entre variables (p=0,287 y p=0,515). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la CFNYHA, según presencia o no de depresión (p=0,655), ni en la FEVI entre PCD y PSD (p=0,457). Conclusiones: la depresión es considerada hoy día una comorbilidad frecuente en la IC, llegando en la cohorte UMIC al 29,8% de esta. La presencia de depresión identifica a un grupo de pacientes con peor pronóstico. Destacamos la utilidad en la implementación de un test sencillo de screening para su detección. No se encontró asociación entre la presencia de depresión con la edad o el sexo, ni con parámetros pronósticos de severidad de IC, como CFNYHA o FEVI. La constatación de dicho valor de prevalencia debe jerarquizarse por el mayor riesgo que la presencia de depresión implica en los pacientes con IC.

Palabras clave: DEPRESIÓN INSUFICIENCIA CARDÍACA ENFERMEDAD CRÓNICA

Keywords: DEPRESSION HEART FAILURE CHRONIC DISEASE

La depresión es un factor de riesgo asociado a mayor incidencia de patología coronaria y es, además, un factor de mal pronóstico en los pacientes con patología cardíaca(^1-3). Su presencia se asocia a un aumento del riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca (IC) en los pacientes con predisposición y tiene consecuencias negativas en quienes ya padecen la enfermedad(^1,4).

Los pacientes con IC y depresión presentan mayores probabilidades de ser hospitalizados o de morir(^5-7). En estos pacientes la depresión se encuentra asociada a la gravedad de la enfermedad(^8,9).

La Organización Mundial de la Salud reporta la depresión como la cuarta condición médica más común en el mundo y predice que la misma pasaría al segundo lugar para el 2020(¹⁰).

La enfermedad depresiva se presenta con una prevalencia del orden del 25% en la población con IC, mientras que en los pacientes con fases avanzadas o graves de IC puede sobrepasar el 50%(¹¹).

Por todo lo expresado anteriormente la enfermedad depresiva es un problema de primer orden en la atención integral del enfermo cardíaco.

La Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas es un programa de seguimiento ambulatorio de pacientes con esta patología, con un régimen de policlínica especializada y equipo interdisciplinario que incluye médicos internistas, cardiólogos, psiquiatra, asistente social, nutricionista y licenciada en enfermería.

Los objetivos de este estudio son determinar la prevalencia de depresión en la cohorte de seguimiento de la UMIC y analizar la posible asociación con algunas variables clínicas y paraclínicas.

Se realizó un estudio transversal, descriptivo, observacional, en 151 pacientes con insuficiencia cardíaca.

El criterio de inclusión era pertenecer a la cohorte de seguimiento UMIC (insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] menor a 40% al ingreso), estar clínicamente estable y acceder, con consentimiento firmado, a la entrevista con el test aplicado.

El criterio de exclusión fue la inestabilidad clínica por elementos de descompensación cardiovascular e imposibilidad cognitiva, neurológica o auditiva de realizar la entrevista.

Se aplicó el test validado Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9) (anexo 1), basado en los criterios diagnósticos de depresión mayor del manual de diagnóstico DSM IV, a todos los pacientes incluidos.

El PHQ-9 consta de nueve ítems que evalúan la presencia de síntomas depresivos presentes en las últimas dos semanas, permite realizar la pesquisa de pacientes con trastorno depresivo, valorar la severidad del mismo(^13-17) y pautar la necesidad del tratamiento en el trastorno depresivo(^18,19). En todos los casos el instrumento fue administrado por el médico psiquiatra del equipo. La puntuación total fue la suma directa de todos los puntajes.

Se definió como punto de corte el valor no menor de 15, que determina la depresión con una especificidad de 0,96 y de severidad tal que está indicado el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico(²⁰) (tabla 1).

En la búsqueda de asociación entre variables cualitativas se utilizó test de chi cuadrado o exacto de Fisher (en caso de corresponder); para el estudio de diferencias entre variables cuantitativas se utilizó el test t de student para muestras independientes. En todos los casos se marcó un nivel de significación de ? = 0,05. Finalmente, para el cálculo de la prevalencia en la población estudiada se tomó el número de pacientes que presentaron depresión en función del test PHQ9 con un punto de corte mayor o igual a 15 en relación con el total de la población en la que se aplicó el test.

Se incluyeron 151 pacientes. El promedio de edad correspondió a 60,8 años (DE=1,0 años; rango: 20-82 años).

La cohorte estudiada está formada por 67,1% (101) pacientes de sexo masculino, y 32,9% (50) de sexo femenino, existiendo una razón de dos hombres por mujer.

En relación con la clase funcional según la clasificación de la NYHA, de los pacientes estudiados, 45,9% (n=68) son pacientes con clase funcional I y 54,1% (n=80) corresponden a clase funcional II-III.

El valor promedio de la FEVI% fue de 33,4 (DE=0,8; rango=15-61).

El resultado del puntaje obtenido por el test PHQ9 mostró 29,8% (IC 95% 22,5; 37,1) de pacientes con depresión mayor moderadamente severa y severa, y 20,5% de pacientes con síntomas mínimos, depresión menor, distimia o depresión mayor leve, todos los cuales deberían ser manejados por criterio de un psiquiatra.

El coeficiente alfa de Cronbach para el test utilizado correspondió a 0,824.

No se encontró asociación de sexo (p= 0,515) o de edad (p= 0,655) con la presencia o no de depresión.

El estudio de la asociación entre la FEVI % y la presencia de depresión presentó los siguientes resultados: para los pacientes con depresión, el promedio de FEVI 32,6% (DE=1,3; rango: 20-60). El promedio de FEVI %para los pacientes sin depresión correspondió a 33,7% (DE=1,0; rango: 15-61). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de depresión según FEVI %, valor p = 0,457.

En este trabajo se presentan por primera vez datos estadísticos sobre la prevalencia de la depresión en pacientes de una unidad de insuficiencia cardíaca en Uruguay. No hay publicaciones de registros o de estudios transversales que informen sobre la prevalencia de la depresión en Uruguay, ya sea en la población general como en pacientes cardiópatas, de manera tal que los hallazgos de este estudio deben ser comparados con datos internacionales.

En un metaanálisis llevado a cabo por Rutledge y colaboradores se comprobó 21,6% de depresión en la población con IC, pero este valor variaba en los estudios dependiendo de la rigurosidad de los criterios y del interrogatorio, oscilando entre 14% y 38%(²¹).

Uno de los estudios de depresión con mayor número de pacientes con IC (2.322) verificó una prevalencia de depresión de 43%(²²).

La prevalencia hallada de 29,8% en nuestra población se encuentra dentro de los rangos descritos en los distintos registros. En una actitud de mayor rigurosidad con los datos se descartaron como depresivos a aquellos pacientes cuyo diagnóstico quedaba sujeto a resolución del psiquiatra, pero es plausible pensar que un porcentaje del total de estos pacientes (n=31) podría aumentar el dato numérico de prevalencia.

A diferencia de otros estudios(^23-26), el nuestro no evidenció diferencias significativas en la prevalencia de depresión según edad o sexo de los pacientes, y si bien esto puede ser atribuido al n de nuestra muestra, es cierto también que algunos de estos estudios no difieren mayormente en el número de pacientes reclutados(^24,25).

El hecho de no hallarse asociación entre la clase funcional y la presencia de depresión agrega hechos para seguir analizando este aspecto, ya que no hay datos definitorios al respecto, pues algunos estudios (tabla 2)(²³) mostraron diferencias significativas con la clase funcional, pero no vieron asociación cuando se utilizaron parámetros objetivos de severidad. Por otra parte, un estudio más numeroso verificó asociación con la clase funcional relacionada a la prueba de los 6 minutos pero, nuevamente, no se comprobó diferencias con parámetros objetivos como la FEVI o el péptido cerebral natriurético (BNP)(²⁶). Este aspecto, que puede estar expresando implicancias motivacionales de la depresión en el paciente con IC, no se pudo verificar en nuestro estudio(²⁷). En el mismo sentido se enmarca la falta de asociación de la FEVI con la incidencia de depresión hallada en nuestro trabajo.

Por tratarse de un estudio basado en una muestra elegida por conveniencia, más allá de provenir de un hospital de referencia, los resultados obtenidos no son generalizables a la población de pacientes con IC de nuestro país.

El número total de pacientes podría ser insuficiente en la búsqueda de asociaciones de factores independientes con la depresión, si bien resulta un número aceptable para la comparación con otros estudios.

El test PHQ9, validado internacionalmente, elegido por su practicidad a la hora de aplicarlo en nuestra población por sus características sociales y culturales, no fue utilizado en ninguno de los trabajos de prevalencia hallados en la búsqueda bibliográfica, lo cual podría generar diferencias en los valores hallados, pero eso resulta difícil de confirmar.

El no haber tenido en cuenta medidas objetivas de la clase funcional podría estar limitando la constatación de diferencias y asociaciones de la misma con la depresión, ya que se limitaría a la sensación subjetiva del paciente y a la interpretación del médico.

La depresión, hoy día considerada una comorbilidad frecuente en la IC, se encontró en 29% de los pacientes pertenecientes a una cohorte de seguimiento de una unidad de insuficiencia cardíaca en Uruguay, no hallándose asociación entre la presencia de la misma con la edad, el sexo, la clase funcional o la FEVI. La constatación de dicho valor de prevalencia debe ser jerarquizada por el mayor riesgo que la presencia de depresión implica en los pacientes con IC.

Relevance of the topic: depression is a risk factor associated to a greater incidence of coronary pathologies; it is also considered a negative prognostic factor in patients with heart disease. Depression is associated to an increase in the risk of suffering from heart failure in patients who are prone to suffer it, and has negative consequences in those who already suffer from the condition.

The Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) is a program devised to follow up ambulatory patients throughout all stages of the condition.

Objectives: to determine the prevalence of depression in the cohort of patients under follow-up by the Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) and to analyse the potential association of depression with clinical and paraclinical variables: NYHA functional classification (CFNYHA) and left ventricular ejection fraction (LVEF).

Method: transversal descriptive, observational study of 151 patients with HF. Inclusion criteria: belonging to the cohort of patients under follow-up by the Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) (HF for systolic dysfunction with LVEF lower than 40%), being clinically stable and agreeing, by means of a written consent, to being interviewed and undergoing the test. Exclusion criteria: clinical instability due to cardiovascular decompensation elements and cognitive, neurologic or hearing impairments that do not allow for the interview to be conducted.

The test validated by Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9) was applied, and the cut off was set in a value ? 15 to define depression, with a 0.96 of specificity.

Results: 151 patients were included in the cohort of patients under follow-up by UMIC. The PHQ9 revealed that 29.8% (n=45) showed moderately severe or severe major depression (PHQ9 ? 15). Average age of patients with depression was 59.1 ± 1.8 years (20-80 range) and patients with no depression 61.5 ± 1.2 years (25-82 range). There were no statistically significant differences between the groups with and without depression in terms of age.

As to the association of depression and gender and functional classification with depression, no association among variables was found (p=0.287 y p=0.515).

No statistically significant differences were found in the NYHA functional classification according to the presence or absence of depression (p=0.655), neither in the association of LVEF with patients with or without depression (p=0.457).

Conclusions: depression is considered today as a comorbility factor in HF, adding up to 29.8% in the cohort of patients under follow-up by the UMIC. The presence of depression identifies a group of patients with a worse prognosis. We emphasize on the usefulness of the implementation of a simple screening test to identify this condition. The study did not find an association between the presence of depression and age or gender, neither with severity of HF prognosis factors such as the NYHA functional classification of the LVEF. The confirmation of this prevalence values needs to be pointed out given the larger risk the presence of depression implies in patients with HF.

Os pacientes com IC e depressão apresentam uma maior probabilidade de ser hospitalizados ou de morrer. Nestes pacientes a depressão está associada à gravidade da enfermidade.

A Unidade Multidisciplinaria de Insuficiência Cardíaca (UMIC) é um programa de seguimento de pacientes ambulatórios em todos os estadios da insuficiência cardíaca.

Objetivos: determinar a prevalência de depressão na coorte de seguimento da UMIC e analisar a possível associação de depressão com variáveis clínicas e de laboratório, classe funcional NYHA (CFNYHA) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).

Material e método: foi realizado um estudo transversal, descritivo, observacional, em 151 pacientes com IC. Critérios de inclusão: pertencer à coorte de seguimento UMIC (IC por disfunção sistólica com FEVE menor a 40%), estar clinicamente estável e aceitar, com consentimento assinado, à entrevista com aplicação do teste. Critérios de exclusão: instabilidade clínica por elementos de descompensação cardiovascular e impossibilidade cognitiva, neurológica ou auditiva de realizar a entrevista.

Foi aplicado o teste validado Patients Health Questionnaire 9 (PHQ9); foi definido como ponto de corte um valor ? 15 para definir depressão com especificidade de 0,96.

Resultados: foram incluídos 151 pacientes da coorte de seguimento UMIC. Foi observado, de acordo com o PHQ9, que 29,8% (n=45) apresentava depressão maior moderadamente severa ou severa (PHQ9 ? 15). A idade média dos pacientes com depressão (PCD) foi 59,1 ± 1,8 anos (intervalo 20-80) e 61,5 ± 1,2 anos (intervalo 25-82) entre os pacientes sem depressão (PSD). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre PCD e PSD, segundo idade.

Com relação à associação entre sexo e classe funcional, e presença ou não de depressão, não foi encontrada associação entre variáveis (p=0,287 y p=0,515).

Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na CFNYHA, segundo presença ou não de depressão (p=0,655), nem na FEVE entre PCD e PSD (p=0,457).

Conclusões: atualmente a depressão é considerada como uma comorbidade frequente na IC, alcançando na coorte UMIC 29,8%. A presença de depressão identifica a um grupo de pacientes com pior prognóstico. Destacamos a utilidade da implementação de um teste simples de triagem para sua detecção. Não foi encontrada uma associação entre presença de depressão e idade ou sexo, nem com parâmetros prognósticos de severidade de IC, como CFNYHA ou FEVE.

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