† Jefe de Clínica Quirúrgica "3". Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica "3". Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

§ Profesor Titular de Clínica Quirúrgica "3". Hospital Maciel. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Nikolás Franco

José Enrique Rodó 124, CP 90.000, Canelones, Uruguay.

Correo electrónico: nikofranco@gmail.com

Recibido: 14/8/09.

Aceptado: 21/12/09.

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Caso clínico

Mujer de 56 años procedente de medio rural, con antecedentes de quiste hidático pulmonar, operada a los 7 años. Hace 13 años consultó por tumoración de muslo izquierdo de 4 cm de diámetro, que fue interpretada como contractura muscular y medicada en forma sintomática. La misma se mantuvo estable, pero en el último año ha crecido en forma lenta pero sostenida, dolorosa al contacto, en los últimos meses le dificulta la marcha. Al examen, buen estado general, se destaca que el muslo izquierdo es francamente asimétrico (figura 1), con tumor firme y doloroso que compromete toda la logia antero externa, no móvil. No alteraciones motoras ni sensitivas. La tomografía computada (TC) muestra una extensa tumoración de partes blandas en logia de músculo cuadríceps, desde raíz de muslo hasta unión metáfiso-diafisaria inferior, hipodensa, polilobulada sin compromiso vascular, nerviosa o esquelética (figura 2). La resonancia magnética (RM) evidencia membranas intraquísticas características de quiste hidático (figura 3). Se realiza punción aspiración con aguja fina previo a la RM, que muestra quitinosa hidática. Eco Doppler de vasos femorales izquierdos normal. TC toracoabdominal, no muestra evidencia de hidatidosis. Serología para hidatidosis: positiva 1/2000.

Operación: incisión longitudinal sobre proyección del músculo sartorio. Por debajo de músculo recto anterior y vasto externo del cuadríceps, se identifican múltiples vesículas hijas, se resecan desde sector subtrocantérico hasta el inicio de cápsula articular de rodilla, por fuera y detrás del fémur, realizándose la exéresis completa del parásito (figura 4). Dos drenajes aspirativos se retiraron al sexto día (figura 5). Alta al séptimo día posoperatorio, en buenas condiciones funcionales.

Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Figura 4

Figura 5

Discusión

Es un hecho que –clínicamente– se verifica una persistente dificultad para establecer el diagnóstico etiológico de los TPB y sus diferenciales (tabla 1), se subestiman porque no se acompañan de otros signos o, ante el muy frecuente dato de traumatismo previo, se hace el diagnóstico de hematoma. Usualmente tampoco se advierte al enfermo respecto a las variables clínicas fundamentales de autocontrol de estas tumoraciones: su volumen y consistencia. Incluso existe controversia respecto a la biopsia en relación con su indicación y formas en que ellas se realizan (emplazamiento y tipo).

Son los hematomas y los lipomas las lesiones benignas más frecuentes de los adultos, con distribución universal, seguidos de los fibromas cuya ubicación en miembros es infrecuente(1).

Los tumores malignos –sarcomas– constituyen 1% de todos los tumores malignos(2) y son de amplia distribución. Afectan a todos los grupos etarios (15% en menores de 15 años y 40% en mayores de 55 años). Más de la mitad (60%) de los sarcomas se originan en miembros, siendo tres veces más frecuentes en miembros inferiores(3). Su histología por frecuencia es: histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma y rabdomiosarcoma.

La hidatidosis en ambientes endémicos afecta principalmente en hígado y pulmón (80%) siendo la localización en partes blandas 3%-4%(4-7), y, dentro de ésta, su ubicación en músculo tiene una frecuencia relativa baja en muslo(8-11).

En el presente caso, el rápido crecimiento de una tumoración de muslo y las dudas diagnósticas de la imagen tomográfica, interpretada inicialmente como sarcoma, y en ausencia de estudios biológicos para hidatidosis, se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF), que confirmó el diagnóstico. Este procedimiento es motivo de discusión entre distintos autores por la consecuencia del riesgo de siembra y/o anafilaxia por permeación o rotura del quiste(12-15). Nosotros tampoco la utilizamos en forma sistemática y menos ante la sospecha de hidatidosis.

La PAAF se realiza ante la sospecha de TPB, con claras ventajas técnicas y diagnósticas; se realiza en la cama del paciente o en forma ambulatoria, con anestesia local, con casi nula morbilidad y nula mortalidad, con recuperación inmediata y con alto rendimiento dependiendo del tipo de lesión. La biopsia histológica con tru cut presenta similares ventajas con respecto a la biopsia incisional, pero ambas son discutidas en lesiones con gran componente quístico, dado los riesgos antes analizados.

Los estudios de uso sistemático son la ecografía y la tomografía(1,3,5), que tienen patrones bien definidos para las distintas lesiones (tabla 2); sin embargo, la RM representa un excelente método diagnóstico de imagen(16), que en nuestra experiencia ha demostrado ser de gran utilidad para establecer con mayor precisión el diagnóstico de hidatidosis, tanto en hígado como en partes blandas (figura 3).

En definitiva, establecer un diagnóstico etiológico preciso entre las diferentes causas de tumefacciones de muslo –incluyendo los sarcomas con componente quístico, mixomatoso o con necrosis central–, es de capital importancia, ya que se modifica la terapéutica y el pronóstico del paciente.

Soft tissue tumors are frequent, a large number are located in the extremities and, although most of them are benign, their etiological diagnosis is hard to make. For this reason, it is always essential to safely discard sarcoma. Most of them are solid and cystic tumors are exceptional, especially the hydatid disease.

The present communication examines elements present in the differential diagnosis of soft tissue tumors for a case of primary hydatid disease of the quadriceps muscle. An emphasis is made on clinical and image factors, it includes a discussion on the biopsy and it also suggests that in Uruguay –an endemic environment– we need to incorporate the hydatid disease into the differential diagnosis of soft tissue tumors.

Les tumeurs des partie molles (TPB) sont fréquentes, prédominent dans les membres et quoique la plupart soient bénignes, leur diagnostic étiologique offre des difficultés; il faut donc exclure une éventuelle origine sarcomateuse. La plupart sont solides, les tumeurs kystiques étant exceptionnelles, d’autant plus l’hydatidose.