* Profesor Agregado de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

† Magíster en Epidemiología. Profesora Adjunta de Epidemiología de la Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay

‡ Ex Médico Residente de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

§ Profesora de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Hugo Rodríguez Almada

Gral. Flores 2125 CP 11.8000. Montevideo, Uruguay.

Estudios anteriores evidenciaron la importancia de la mortalidad posneonatal en domicilio y permitieron conocer algunas características epidemiológicas y demográficas de ese fenómeno(1-4). En ellos se alertó sobre el alto porcentaje de lactantes que fallecían en domicilio, lo que daba cuenta de la mitad de las muertes posneonatales, que se concentraban fuertemente en zonas del departamento de Montevideo caracterizadas por las malas condiciones de vida(1,2,4). En un trabajo que empleó el método de la autopsia verbal se demostró que la mortalidad posneonatal en domicilio en regiones carenciadas del departamento de Canelones también era muy elevada, pese a disponer de una buena accesibilidad geográfica a los servicios de salud(3).

Sin perjuicio de ello, las investigaciones presentaron limitaciones debido a las carencias en el registro de la información en los certificados de defunción. En especial, se comprobó un importante subregistro de los datos maternos y perinatales, pese a tratarse de ítems expresamente consignados en el certificado de defunción para los fallecidos menores de 1 año.

La necesidad de avanzar en el conocimiento de la mortalidad posneonatal –lo que resultó una conclusión invariable de los estudios anteriores(1-3)– hizo necesario ampliar las fuentes de información para superar el subregistro de algunas variables. Ello no se puede lograr mediante el Sistema Informático Perinatal porque presenta un elevado subregistro, aunque en el futuro podría lograrse a través de la información que surja de los informes de los comités de monitoreo y auditoría de las muertes de menores de 15 años (Decreto Nº 340/06).

Se utilizó el programa SPSS versión 11.5. Se presentan los datos en tablas y gráficos, en frecuencias absolutas y relativas. La variable sistema de asistencia se analizó con la prueba de c2 de Pearson. La variable edad se analizó con la prueba de hipótesis no paramétrica de Mann-Whitney por no presentar una distribución normal.

Se analizaron los 81 certificados de defunción de los niños fallecidos en el período posneonatal en Montevideo en 2006. Se obtuvieron 56 de los certificados de nacido vivo correspondientes a esta población. Los certificados no disponibles corresponden a recién nacidos que no fueron inscriptos o en trámite de inscripción tardía. En ambos documentos existió subregistro de datos.

De las 81 muertes, 39 (FR=0,48) ocurrieron en domicilio y 42 (FR=0,52) en un centro asistencial.

En la tabla 1 se presenta la distribución por sexo, sistema de asistencia, edad gestacional, peso al nacer y estación de año, según lugar de la muerte (domicilio o centro asistencial). La asociación entre lugar de la muerte y sistema de asistencia mostró una asociación significativa con una confianza del 95% (χ2 = 3,09).

La mediana de la edad de los fallecidos en domicilio fue de 3 meses y 15 días (rango: 29-359 días) y la de los fallecidos en un centro asistencial de 2 meses y 10 días (rango: 29-352 días) En la figura 1 y tabla 2 se presenta la distribución de la edad en ambos grupos (mediana, rango y percentiles 10, 25, 75 y 90). La prueba de Mann-Whitney no mostró diferencias significativas.

Para las variables edad gestacional y peso al nacer no se pudo realizar comparaciones debido al alto subregistro.

La mayor parte de las muertes en domicilio fueron en invierno y las ocurridas en un centro asistencial en primavera.

La distribución de casos por seccional policial y causa de muerte, según lugar de la muerte, se presenta en la figura 2 y tabla 3.

La distribución por edad e instrucción materna, captación y control de embarazo se presenta en la tabla 4. El elevado subregistro no permitió establecer comparaciones.

La comparación de las causas de muerte en ambos grupos se muestra en la figura 3.

Entre los fallecidos en domicilio predominaron las infecciones respiratorias agudas bajas (n=16; FR=0,41). Las causas básicas de muerte de la mayoría de los fallecimientos en un centro asistencial (n=28; FR=0,66) fueron malformaciones congénitas y prematurez.

Las tablas 5 , 6 , 7 , 8 y 9 estran algunas características de cada caso.

La información veraz y en tiempo real es vital para la toma de decisiones en salud pública, ya que es la base para la formulación de políticas y programas adecuados y oportunos. En el año 2006 un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que: "Uno de los impedimentos para alcanzar las metas del milenio son las deficiencias en los sistemas de información de los diferentes países"(7).

Las fuentes de datos utilizadas en esta investigación podrían ser calificadas como registros de mortalidad y de nacimiento, pero en realidad su diseño y las variables que recogen superan los fines de un simple registro. Considerando este hecho, podrían identificarse con la definición de Sistemas de Información Sanitaria (SIS) de la OMS, la cual los considera un mecanismo de recolección, procesamiento, análisis y tratamiento de la información, necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios, la investigación y la docencia(8,9). Para cumplir estos objetivos, la recolección de datos debe ser sistemática y tender a no tener subregistro.

En una investigación anterior la cifra de niños fallecidos en domicilio en el período posneonatal en Montevideo en 2006 fue de 84 casos, lo que se correspondía a los datos preliminares oficiales conocidos al momento de su publicación(4). En el presente trabajo, que incluye todos los certificados de niños fallecidos en el período posneonatal en Montevideo en 2006, la cifra es de 81 (datos definitivos). El número de muertes posneonatales en domicilio no se modificó (39 casos).

Los resultados obtenidos confirman la magnitud del problema de la mortalidad posneonatal en Montevideo, del orden de 50%, tal como había surgido de anteriores investigaciones(2,4).

A pesar de haberse utilizado un mínimo de dos fuentes de datos para cada niño, el subregistro fue tan importante que no permitió el análisis de muchas variables más allá de su descripción. Esto evidencia que, pese a que el certificado de defunción y el certificado de nacido vivo son documentos médico-legales de uso obligatorio por el médico(10), o el médico y la obstetra partera, respectivamente, existen falencias en el cumplimiento de esta obligación. Estos defectos de registro tienen consecuencias sanitarias muy negativas para la salud pública, en tanto limita el conocimiento de un indicador muy sensible de salud pública, como lo es la mortalidad infantil.

Los dos primeros resultados señalan claramente que el fenómeno de la muerte en domicilio afecta, como se había señalado en los estudios anteriores(2-4), a las poblaciones más desfavorecidas (90% de las muertes en domicilio correspondió a usuarios del sistema público y 50% se concentró en tres jurisdicciones policiales correspondientes a zonas con malos indicadores socioeconómicos. Pero además se evidencia que la mayoría del conjunto de las muertes posneonatales suceden en el sector de la población con malas condiciones de vida (figura 2).

La comparación de la edad al fallecer no arrojó diferencias significativas en ambos grupos. Pero si se observa la figura 1, llama la atención la concentración de casos (40%) entre los 28 y 70 días en los fallecidos en un centro asistencial. El análisis de la causa básica de muerte evidencia el peso de la prematurez y de las anomalías congénitas en esta concentración de muertes en edades tempranas en los fallecidos en un centro asistencial. En este grupo hubo 13 niños con menos de 1.500 gramos al nacer, de los cuales, en seis, el peso fue menor de 1.000 gramos y en uno inferior a 500 gramos. Aunque está comprobado que la morbimortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer(11), y pese a las escasas posibilidades de supervivencia futura de varios de estos niños, los medios tecnológicos empleados permitieron que superaran el período neonatal y engrosaran las cifras de la mortalidad posneonatal, generalmente sin haber podido abandonar las salas de cuidados especiales.

Por su parte, en los niños fallecidos en domicilio predominan las infecciones respiratorias agudas bajas.

Las causas de muerte posneonatal en ambos grupos de niños son mayoritariamente de tipo reductible(12) a través de políticas de prevención que no requieren grandes inversiones tecnológicas sino acciones de promoción de salud, control de la embarazada y del niño en el primer año de vida, con especial atención a quienes padecen peores condiciones de vida. Esto resulta especialmente acentuado en la muerte posneonatal en domicilio.

Introduction: previous studies showed the importance of household post-neonatal mortality. It is necessary to increase our knowledge on this issue.

Objectives: to describe the characteristics of infants who died in the post-neonatal period; to compare infants who died in their household with those who died in a health care center.

Method: we conducted a descriptive and retrospective study of all infants who died in Montevideo in their post-neonatal period, in 2006. Data sources: death certificates, live-born infant certificates and forensic studies.

Results: of 81 deaths, 39 (FR=0.48) occurred in the household; 66 (FR=0.81) corresponded to the public sector users. The association of place of death and health care system was statistically significant. Among those deceased in the household, respiratory tract infection was the main cause of death (FR=0.41). The primary causes of most of the deaths in the health care service (FR=0.66) were congenital malformation and preterm birth.

Discussion: the study confirmed the figures corresponding to household post-neonatal mortality. Underregistration limited the analysis of several variables. Household death affected the population in the most vulnerable living conditions. Technological progress helped many preterm infants overcome the neonatal period, which in turn increased post-neonatal rates. Causes of post-neonatal death are mainly reducible at relatively low costs for both groups.

Conclusions: 1. Underregistration limits knowledge about infant mortality. 2. The deceased’s profile corresponds to boys, users of the public sector. Causes of death were natural cause and they were mainly reducible with simple measures. 3. Infants who died in the household correspond to the lowest socio-economic levels, and the main cause of death was respiratory tract infections. 4. Most deaths in the health care center are associated with preterm birth and congenital malformations.

Introduction: des études préalables ont signalé le taux significatif de mortalité post-néonatale à domicile. Il s’avère indispensable d’approfondir sur ce problème.

Objectifs: décrire les caractéristiques des décédés pendant la période post-néonatale; les comparer aux décédés à l’hôpital.

Matériel et méthode: étude descriptive et rétrospective de tous les morts à Montevideo pendant la période post-néonatale en 2006. Banque de données: acte de décès, de naissance et études légistes.

Résultats: 81 décès dont 39 (FR=0,48) à domicile; 66 (FR=0,81) du secteur publique. L’association entre mort et système d’assistance fut statistiquement significative. Parmi les décédés à domicile, ont prédominé les infections respiratoires en tant que cause de mort (FR=0,41). Parmi les causes de base pour la plupart des morts à l’hôpital (FR=0,66 ) on trouve les malformations congénitales et la prématurité.

Discussion: le degré de mortalité post-néonatale à domicile fut confirmé. Le registre restreint a limité l’analyse des variables. La mort à domicile a touché la population la plus démunie. Les outils technologiques ont permis à de nombreux prématurés de surmonter la période néonatale, après quoi ils ont fait relever les chiffres de mortalité post-néonatale. Les causes de décès post-néonatal aux deux groupes seraient facilement diminuées sans trop augmenter les coûts.

Conclusions: 1. Le registre restreint limite la connaissance de la mortalité enfantine. 2. Le profil des décédés correspond à des garçons, assistés au secteur publique. Les morts ont eu des causes naturelles facilement contrôlables avec des mesures simples. 3. Les morts à domicile proviennent des milieux sociaux défavorisés, et les principales causes de mort sont les infections respiratoires. 4. La plupart des décès dans un centre d’assistance sont associés à la prématurité et aux anomalies congénitales.

Objetivos: descrever as características dos óbitos no período pós-neonatal; comparar características das crianças que faleceram no domicilio com as que faleceram em ambiente hospitalar.

Material e método: estudio descritivo e retrospectivo de todos os óbitos no período pós-neonatal em 2006 em Montevidéu. Fontes de dados: atestados de óbito, declaração de nascido vivo e exames médico-legais.

Resultados: das 81 mortes registradas, 39 (FR=0,48) ocorreram no domicilio; 66 (FR=0,81) corresponderam a mortes em instituições do setor público. A associação entre lugar de morte e sistema de atenção foi estatisticamente significativa. As infecções respiratórias (FR=0,41) foram a causa de morte mais importante dos óbitos em domicilio. As causas da maioria dos óbitos ocorridos em ambiente hospitalar (FR=0,66) foram as malformações congênitas e a prematuridade.

Discussão: Os resultados obtidos confirmaram a magnitude da mortalidade pós-neonatal no domicilio. A análise de muitas variáveis foi limitada pelo subregistro de óbitos. A morte no domicilio foi mais freqüente na população economicamente menos favorecida. A tecnologia permitiu que muitos prematuros sobrevivessem durante o período neonatal aumentando as cifras de mortalidade pós-neonatal. A maioria das mortes no período pós-neonatal em ambos os grupos eram preveníveis sem grandes gastos.

Conclusões: 1. O subregistro limita a informação sobre a mortalidade infantil. 2. O perfil dos falecidos corresponde a crianças do sexo masculino atendidas no setor público. As mortes foram por causas naturais e a maioria delas poderia ser prevenida pela adoção de medidas simples. 3. As crianças que faleceram no domicilio pertenciam aos grupos socioeconômicos mais baixos e a principal causa de morte foram as infecções respiratórias 4. A maioria dos óbitos registrados em ambiente hospitalar estava associada a prematuridade e anomalias congênitas.