† Master en Tabaquismo, Universidad de Sevilla. Ex asistente de Clínica Médica "A". Integrante de la Policlínica de Cesación de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

‡ Servicio Social del Hospital de Clínicas. Integrante de la Policlínica de Cesación de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

§ Ex asistente del Departamento de Psicología Médica. Integrante de la Policlínica de Cesación de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

¶ Ex asistente de Clínica Médica "A". Integrante de la Policlínica de Cesación de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

†† Profesora Agregada de Clínica Médica "A". Coordinadora de la Policlínica de Cesación de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Correspondencia: Dra. Laura Llambí

Luis Alberto de Herrera 3030/304. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: llambil@hc.edu.uy o

Recibido: 25/2/2008.

Aceptado: 19/5/2008.

Es un hecho ampliamente publicado que al finalizar el tratamiento del tabaquismo se alcanzan porcentajes de cesación o abstinencia que no llegan a 50% y que estas cifras descienden a menos de 30% cuando se miden al año de finalizada la terapia(1-3).

Estos resultados corresponden a cifras de cesación globales, sin embargo, cuando se analizan los índices de abstinencia en distintos subgrupos, se encuentra que existe un grupo de pacientes que se asocia a porcentajes superiores que los globales, mientras que hay otros en los que la intervención terapéutica estándar logra cifras de cesación menores. La posibilidad de identificar predictores de éxito o fracaso del tratamiento del tabaquismo permitiría adecuar la intervención terapéutica y realizar una toma de decisiones más individualizada, lo que aumentaría las posibilidades de éxito en determinados pacientes(3). Variables como el ser de sexo masculino, poseer una baja intensidad del consumo o dependencia leve a la nicotina, han sido tradicionalmente correlacionadas con mejores resultados de los tratamientos de cesación en algunos estudios. No obstante, a pesar de extensa investigación no se han encontrado predictores claros, precisos y consistentes de éxito o fracaso en el tratamiento del tabaquismo(2,3).

El objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de cesación después de por lo menos un año de finalizado un programa de cesación de tabaquismo y determinar qué variables se comportan como factores predictores de éxito.

Se utilizó el test de t de Student para muestras independientes para comparación de medias en las variables cuantitativas. Se utilizó prueba de c2 (chi cuadrado) para las variables cualitativas, para comparar diferencias entre proporciones de pacientes en abstinencia y no abstinencia. Cuando los valores esperados de la prueba de c2 fueron menores a 5 se aplicó test exacto de Fisher. Las variables que mostraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis univariado fueron analizadas en un modelo de regresión logística, donde abstinencia fue la variable dependiente. Valores de p<0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se utilizó software estadístico Epi-Info.

El 35% de los pacientes (50) se encontraba sin fumar después de por lo menos un año de finalizado el tratamiento (figura 2).

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Al realizar el análisis de la población asistida en una policlínica especializada en el tratamiento del tabaquismo se comprobó que la media de edad fue de 46 años, similar a la que reportan otros estudios, encontrándose predominio del sexo femenino(1,4,5). El consumo de cigarrillos/día fue similar al reportado por otros autores, con una media de 24 cigarrillos. Asimismo, la media del test de dependencia de Fagerström (6 puntos) era similar al de otras unidades de tabaquismo, hallándose que más de un tercio de pacientes posee dependencia fuerte o muy fuerte(4,6). El antecedente de la existencia de intentos previos de cesación es un dato frecuentemente comprobado en los pacientes que consultan en una unidad de tabaquismo, alcanzando 68,5% en nuestro estudio.

Es de destacar que más de un tercio de los pacientes (35,7%) ya presentaba alguna enfermedad relacionada con el tabaquismo a pesar de que la media de edad fue de 46 años. El antecedente de depresión se observó en menor porcentaje que lo reportado por otros autores(4). Estos hechos pueden encontrar su explicación en los diferentes criterios utilizados para definir estas variables en los diversas investigaciones, así como la diferente prevalencia que tienen tanto las enfermedades tabacodependientes como la depresión en los países en los que se desarrollaron las mismas. En Uruguay, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y cáncer es alta; constituyen las dos primeras causas de muerte en adultos, lo que también se refleja en la población estudiada en este trabajo. En cuanto a las variables relacionadas con el tratamiento, se observó un bajo nivel de adherencia al mismo (25,2%), hecho que es una constante en el tratamiento de las adicciones(1). Sólo 34,3% de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento farmacológico específico, reflejo de la baja accesibilidad al mismo en los años 2002-2003, ya que la policlínica no proveía la medicación en el período de tiempo estudiado.

El porcentaje global de pacientes que dejaron de fumar después de un año o más de finalizado el tratamiento fue de 35%, valor que supera las cifras reportadas previamente en Uruguay y se asemeja a lo encontrado por diversos autores extranjeros(7,8).

Con referencia al estudio de variables predictoras de éxito en el tratamiento se encontró que el uso de terapias farmacológicas específicas, la adherencia al tratamiento (farmacológico y no farmacológico) y la ausencia de antecedentes de depresión se asociaron en forma independiente con el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Los programas de cesación deberían entonces implementar acciones con el objetivo de lograr una mayor adherencia y universalizar el tratamiento farmacológico para obtener mejores resultados.

Otras variables, como el consumo de menos de 20 cigarrillos/día, la dependencia nicotínica leve dada por un puntaje menor a 4 en el test de Fagerström, la práctica de ejercicio físico y el tratamiento en modalidad grupal, mostraron una asociación estadísticamente significativa con la abstinencia sólo en el análisis univariado.

Identificar estos factores es de importancia para el médico, ya que aquel individuo que no posea estos predictores positivos, o, por ejemplo, el que tiene contraindicaciones para el tratamiento farmacológico, requerirá de un tratamiento cognitivo-conductual más intenso, con consultas más frecuentes y con un seguimiento planificado que asegure una mayor adherencia.

Algunas de las variables sociodemográficas analizadas en este estudio como el género, el nivel de instrucción y la convivencia con otros fumadores, fueron estudiadas extensamente por diversos autores. Dos estudios realizados por Hurt y Dale en la Mayo Clinic en los años 1998 y 2001, respectivamente, mostraron que los pacientes de sexo masculino poseían porcentajes de abstinencia significativamente mayores que las mujeres(2). Otros estudios de tipo observacionales muestran similares hallazgos(9-13). Sin embargo, este resultado no es corroborado por otros autores que encuentran que no hay diferencias significativas entre los dos sexos, coincidiendo con lo hallado en este estudio(14,15).

En este estudio estas variables sociodemográficas (género, nivel de instrucción y convivencia con fumadores) no demostraron influir en forma estadísticamente significativa, coincidiendo con algunos de los estudios citados.

El número de cigarrillos/día es una variable que predice el éxito del tratamiento según diferentes autores(2,3,14,19). Se han realizado estudios con distintos niveles de corte para considerar esta variable, existiendo datos que muestran que un número menor a 20 cigarrillos/día indica una mayor posibilidad de lograr la cesación y otros que establecen que las posibilidades de éxito se asocian significativamente con un consumo de menos de 10 cigarrillos/día (2,9). La dependencia a la nicotina expresada por el puntaje obtenido en el test de Fagerström también es un factor ampliamente estudiado. Según varios autores, los puntajes bajos se asocian con mejores resultados después del tratamiento mientras que otro estudio reportó que los pacientes con puntajes que correspondían a dependencia intermedia o moderada poseían mejores porcentajes de éxito(3). Otros investigadores hallaron que esta variable no poseía fuerza predictiva estadísticamente significativa cuando se toman en cuenta otras en análisis de tipo multivariado(15).

En este estudio tanto el consumo de menos de 20 cigarrillos/día como el puntaje bajo en el test de Fagerström mostraron una asociación estadísticamente significativa (p=0,009 y p=0,039, respectivamente) con el éxito del tratamiento en el análisis univariado. Dichas asociaciones no mantuvieron su significación estadística cuando se analizaron en conjunto con otras variables.

Los antecedentes de enfermedad psiquiátrica pueden influir en la prevalencia, respuesta al tratamiento y pronóstico de algunas enfermedades, entre ellas el tabaquismo(20-24).

En una cohorte de 3.683 pacientes estudiada por Beltrán y colaboradores, en Barcelona, cuando se consideraron en su conjunto las enfermedades psiquiátricas, se comprobó asociación entre cesación con una mayor dependencia e intensidad del tabaquismo, así como con una peor respuesta al tratamiento(23). Dentro de las enfermedades psiquiátricas la depresión fue analizada en diferentes estudios. Tanto el antecedente de depresión mayor como el desarrollo de síntomas depresivos durante el tratamiento se asociaron a fracaso en la cesación tabáquica(2).

En concordancia con estos hallazgos, en nuestro estudio la ausencia de antecedentes de depresión se asoció significativamente con mayor índice de abstinencia, asociación que se mantuvo en el análisis multivariado.

Se acepta, en general, que la realización de ejercicio físico regular ayuda a los pacientes que abandonan el tabaquismo a manejar la abstinencia, sin embargo, se han realizado pocos estudios bien diseñados que sostengan esta afirmación. En una revisión sistemática sobre este tema se encontró una tendencia de los resultados a apoyar este concepto, si bien se necesitarían estudios de mayor porte y con grupo control para poder afirmarlo con un mayor nivel de evidencia(25).

Si bien en nuestro estudio los sujetos que realizaban actividad física regular se encontraban en abstinencia en un porcentaje significativamente mayor que los que no lo hacían (p=0,011), esta variable no alcanzó relevancia estadística al analizarse en conjunto con las otras.

Dentro de las variables relacionadas con el tratamiento, tanto la modalidad grupal como la adherencia y el uso de farmacoterapia específica se asociaron a éxito en el tratamiento.

En nuestro estudio, si bien los pacientes que se trataron en forma grupal alcanzaron la abstinencia en una mayor proporción que los que recibieron tratamiento individual (p=0,038), se debe tener presente que los individuos no fueron asignados a una u otra modalidad de tratamiento en forma randomizada. Para recibir tratamiento en forma grupal el paciente debía cumplir criterios de inclusión, como son la ausencia de enfermedad psiquiátrica severa que distorsionara el funcionamiento grupal y deseo de tratarse en forma grupal, lo que determina que los individuos tratados en una u otra modalidad no posean resultados comparables.

La adherencia o cumplimiento del tratamiento mostró una fuerte asociación con la abstinencia, con una diferencia muy significativa (p<0,001) entre los pacientes que adhirieron al tratamiento respecto de aquellos que no lo hicieron. Luego del análisis multivariado, la adherencia al tratamiento mantuvo su significación estadística como predictor de abstinencia. Este resultado fue concordante con un estudio de Goja y colaboradores, de la Policlínica de Tabaquismo del Hospital de Clínicas, Uruguay, en donde se encontró, en un análisis univariado, asociación entre adherencia al tratamiento y abstinencia al año(1). Debe destacarse que la adherencia al tratamiento no significa cumplimiento del tratamiento farmacológico sino compromiso con el programa mediante asistencia a las sesiones programadas. Este hallazgo es concordante con lo reportado por otros autores, que encontraron que el cumplimiento del tratamiento fue el único factor entre otras seis variables que guardó relación con el éxito del tratamiento del tabaquismo en un estudio transversal(15).

En este estudio el uso de tratamiento farmacológico, ya sea bupropión, TRN o tratamiento combinado, se asoció en forma independiente y estadísticamente significativa con el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Este dato concuerda con el conocimiento actual de la terapia farmacológica del tabaquismo. De acuerdo con revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane, el uso de bupropión o TRN logra duplicar o incluso triplicar las posibilidades de abstinencia(27,28). En nuestro estudio recibieron tratamiento farmacológico aquellos pacientes que lo tenían indicado y que podían comprarlo, ya que la policlínica no proveía el mismo en ese entonces, lo que constituye una limitación del estudio. Este hecho puede introducir una variable de confusión que es el nivel socioeconómico, que no fue específicamente considerada como variable de estudio. Sí fue analizada como variable de estudio el nivel de escolaridad (instrucción) que puede estar vinculada con el nivel socioeconómico, pero la misma no se relacionó significativamente con la abstinencia. De todas formas, el uso de fármacos en la actualidad está contundentemente relacionado con el éxito del tratamiento de cesación.

Es notoria la discordancia y la variabilidad de resultados entre los hallazgos de los diversos autores que han estudiado este tema, lo que se puede deber en parte a que los estudios existentes difieren en diseño, definición de las variables, plazo en que se mide la abstinencia después de finalizado el tratamiento, modo de medirla y número de sujetos estudiados en cada serie. El número limitado de sujetos de nuestra serie podría explicar la pérdida de significación estadística de variables relacionadas con el éxito en el análisis multivariado, que sí se asociaron significativamente en el univariado.

Otra limitación que tiene nuestro estudio es la falta de validación objetiva de la abstinencia tabáquica mediante métodos biológicos, lo que no fue posible realizar, sabiendo que el autorreporte de abstinencia posee confiabilidad variable.

Las características de la población asistida en la policlínica de cesación de tabaquismo estudiada fueron similares a las reportadas en otras unidades de tabaquismo. El porcentaje de pacientes en abstinencia después de un año de finalizado el tratamiento fue comparable a las cifras internacionales y superior a las nacionales reportadas previamente.

Se requerirá de la realización de nuevos estudios con mayor número de pacientes que puedan establecer con claridad el papel de estas variables como predictoras de éxito en el tratamiento del tabaquismo. Se deberá intentar intensificar y personalizar el tratamiento en aquellos pacientes que no poseen predictores de éxito. A su vez, se deberían modificar los esquemas de seguimiento evolutivo actuales, con el objetivo de obtener una mayor adherencia, ya que este es un factor determinante en el resultado del tratamiento. Una mayor disponibilidad del tratamiento farmacológico por parte de la población aumentará las posibilidades de lograr la abstinencia tabáquica a largo plazo.

Summary

Introduction: current treatments for tobacco use and dependence attain quitting percentages around 30% for the long term. Identifying predicting factors for success would enable more suitable therapeutic interventions, thus improving results.

Objective: to learn about quit rates in a tobacco dependence program and to identify the treatment’s predicting factors for success.

Method: a descriptive study was conducted and cut off points were analyzed. Variables studied included: age, sex, level of education, living with people who smoke, number of cigarettes per day (cpd), Fagerström test, previous periods of smoking abstinence, tobacco-dependent diseases, history of depression, physical exercise, modality and adherence to treatment, use of drugs. Patients were contacted by phone, a year after they had finished treatment. Abstinence (self-reported) was defined as not having smoked in the last 30 days.

Results: 143 people were contacted: 55.9% of them were women, average age was 46. Quit rate a year after was 35%. Significantly better results (p=0,009 y p=0,039, respectively) were achieved when the cpd was < 20 cpd. The Fagerström test was < 4, and the same was found when there was no history of depression (p=0,043), when people practiced physical exercise(p=0,011), when they adhered to the treatment (p<0,001) and use of drugs (p<0,001).

Multivariate analysis showed that adherence to treatment, use of drugs and the absence of a history of depression increases three to four times the chance for success.

Introduction: le taux de succès du traitement du tabagisme à long terme, est de 30% environ. Identifier des marqueurs du succès du traitement permettrait d’adapter l’inter-vention thérapeutique ainsi que d’améliorer les résultats.

Objectif: connaître le taux de sevrage d’un programme d’abandon du tabagisme et identifier les marqueurs de succès du traitement.

Matériel et méthode: étude descriptive, de coupe. Les variables étudiées ont été: âge, sexe, niveau académique, cohabitation avec des fumeurs, nombre de cigarettes/jour (cpd), test de Fagerström, périodes de sevrage préalables, maladies tabacodépendantes, antécédents de dépression, exercice physique, modalité et engagement au traitement, emploi de médicaments. On a contacté par téléphone les patients après un an d’avoir fini le traitement. On a considéré sevrage le fait de ne pas avoir fumé au cours des 30 derniers jours.

Résultats: 143 individus contactés dont 55,9 de femmes, âge moyen 46 ans. Le pourcentage d’abandon après un an a été de 35%. Une valeur de cpd <20 et un test de Fagerström <4 ont obtenu de meilleurs résultats (p=0,009 et p=0,039) ainsi que l’absence d’antécédents de dépression (p=0,043), l’exercice (p= 0,011), l’adhérence au traitement (p=0,001) et l’emploi de médicaments (p<0,001). L’analyse multi variée a révélé que l’adhérence au traite-ments, l’emploi de médicaments et l’absence d’antécédents de dépression augmentent 3 ou 4 fois la possibilité de succès.

Conclusions: les médicaments spécifiques, l’ adhé-rence au traitement et l’absence d’antécédents de dépression constituent des marqueurs de succès du traite-ment. Un plus grand accès au traitement pharmacologique est fondamental pour augmenter la possibilité de sevrage à long terme.

Introdução: o tratamento do tabagismo atinge aproximadamente 30% de êxito a longo prazo. Identificar os fatores preditores de sucesso do tratamento permitia ajustar a intervenção terapêutica e melhorar os resultados.

Objetivo: conhecer a taxa de êxito de um programa de cessação de tabagismo e identificar os fatores preditores de sucesso do tratamento.

Material e método: estudo descritivo, de corte. As variáveis estudadas foram: idade, sexo, nível de instrução, convivência com fumantes, número de cigarros/dia (cpd), teste de Fagerström, períodos de abstinência prévios, doenças tabaco-dependentes, antecedentes de depressão, exercício físico, tipo de e adesão ao tratamento e uso de fármacos. Depois de um ano de terminado o tratamento os pacientes foram contatados por via telefônica. Considerou-se como abstinência (autodeclaração) quando o paciente não havia fumado nos últimos 30 dias.

Resultados: foram contatados 143 indivíduos, sendo 55,9% mulheres, e a média de idade 46 anos. A porcentagem de cessação ao final do primeiro ano foi de 35%. Um valor de cpd < 0 e um teste de Fagerström < 4 mostraram resultados significativamente melhores (p=0,009 e p=0,039, respectivamente) bem como a ausência de antecedentes de depressão (p=0,043), o exercício (p=0,011), a adesão ao tratamento (p<0,001) e o emprego de fármacos (p<0,001).

A análise multivariada mostrou que a adesão ao tratamento, o uso de fármacos e a ausência de antecedentes de depressão aumentam três a quatro vezes a oportuni-dade de sucesso.

Conclusões: os fármacos específicos, a adesão ao tratamento e a ausência de antecedentes de depressão mostraram ser preditores de sucesso do tratamento. Um maior acesso ao tratamento farmacológico é fundamental para aumentar a possibilidade de abstinência a longo prazo.