Dres. Hugo Rodríguez Almada*, Ana María Ferrari†, Lucía Arzuaga‡, Mario Echenique§, Domingo Mederos¶ 

* Profesor Agregado del Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

† Profesora de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

‡ Ex Médica Residente de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

§ Médico Patólogo del Instituto Técnico Forense del Poder Judicial. Uruguay.

Correspondencia: Dr. Hugo Rodríguez Almada

Gral. Flores 2125 C.P. 11.800. Montevideo, Uruguay

Correo electrónico:hrodriguez@fmed.edu.uy

Recibido:13/8/07.

Aceptado: 29/10/07.

Estudios nacionales de la mortalidad infantil en 1996 en el departamento de Montevideo mostraron una alta prevalencia de muertes sin asistencia y que, en el período posneonatal, la mitad de los casos correspondía a muertes en domicilio(1,2).

El perfil predominante de los fallecidos correspondió a lactantes de sexo masculino, sin antecedentes patológicos conocidos, salvo el bajo peso para la edad y bajo peso al nacer. Resultó llamativo que la mitad de los casos se concentraba fuertemente en cuatro áreas urbanas caracterizadas por las malas condiciones de vida. Las técnicas empleadas en el estudio post mórtem y la llamativa asociación entre la causa de muerte asignada y el médico forense que completó el certificado de defunción, permitían cuestionar la credibilidad de esa información(1).

En los diez años transcurridos se desarrollaron algunas iniciativas para mejorar el conocimiento de las causas de muerte de los menores de 15 años (comités para el monitoreo y auditoría creados por el Decreto Nº 340/2006) y, en especial, de las muertes en domicilio (Programa MIL)(3). Asimismo, se conocieron los resultados de otras varias investigaciones orientadas a conocer mejor la mortalidad de los niños, tanto la que ocurre en domicilio como durante la internación(4-8).

Las cifras oficiales muestran que en ese lapso se modificó la tasa y la composición de la mortalidad infantil a nivel nacional y del departamento de Montevideo (tabla 1). En efecto, disminuyó la mortalidad infantil, fundamentalmente a expensas del componente posneonatal.

En el nuevo contexto epidemiológico resulta de interés investigar si la muerte posneonatal en domicilio también ha modificado las características cuantitativas y cualitativas que presentaba en 1996 en Montevideo.

En 2006, en Montevideo hubo 84 muertes posneonatales, de las cuales 39 (FR=0,46) ocurrieron en domicilio.

Predominaron lo varones (n=25, FR=0,64) frente a las niñas (n=14; FR=0,36).

El rango de edades fue de 29 a 359 días, con un promedio de 4 meses y un día y una mediana de 3 meses y 15 días.

En la mayoría de los casos no se obtuvo el peso al nacer. De los diez casos en que se obtuvo, dos fueron mayores de 2.500 gramos, tres de bajo peso (mayor de 1.500 gramos y menor de 2.500 gramos) y cinco con muy bajo peso (menor de 1.500 gramos).

Se pudo obtener la relación peso/edad según sexo al morir, en 34 casos. De ellos, seis fueron iguales o inferiores al percentil 3 y ocho fueron iguales o inferiores al percentil 5.

Exceptuada la desnutrición y la prematurez, en la mayoría de los casos (n=26; FR=0,67) no se conocían antecedentes patológicos. Seis eran portadores de enfermedades conocidas (síndrome de Down asociado a cardiopatía congénita, broncodisplasia, hidrocefalia, ictericia de causa no aclarada, apneas, intolerancia a la leche de vaca) y otros siete cursaron cuadros respiratorios diagnosticados en la semana anterior a la muerte.

La distribución estacional de la ocurrencia de las muertes fue: 14 en invierno (FR=0,36), nueve en primavera, nueve en verano y siete en otoño.

Sólo una muerte fue atribuida a una causa externa violenta (carbonización en un incendio por accidente doméstico). De las 38 muertes naturales, 37 fueron certificadas por médico forense luego de la autopsia judicial y en 24 de ellas se solicitó un estudio anátomo-patológico complementario.

En las causas de muerte establecidas en el certificado de defunción predominaron las indeterminadas (n=20; FR=0,53) (registradas como "muerte natural", "en estudio anátomo-patológico" o "se desconoce"). Si se toman en cuenta los resultados de los estudios anátomo-patológicos conocidos posteriormente a la certificación de la muerte, además del informe de la autopsia judicial y los antecedentes pediátricos, las principales causas de muertes fueron las infecciones respiratorias agudas (n=16; FR=0,42), el síndrome de muerte súbita del lactante (n=5; FR=0,13), la inhalación de contenido gástrico (n=3; FR=0,08) y otras causas naturales (colestasis, peritonitis, hidrocefalia, desnutrición, cardiopatía congénita y síndrome de Reye). Ocho casos (FR=0,21) se mantuvieron como causa de muerte indeterminada. Las causas a las que se atribuyó la muerte se muestran en la tabla 2. En el diagnóstico de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se incluyeron todas las categorías definidas por el grupo de San Diego (2004)(8).

En los 14 casos de muertes primariamente clasificadas como de causa indeterminada en que se solicitó estudio anátomo-patológico complementario se comprobó que correspondían a infecciones respiratorias agudas(10), SMSL(1), colestasis(1) y síndrome de Reye(1); solamente un caso quedó como indeterminado (corresponde a la categoría "zona gris", por la presencia de hallazgos patológicos evidentes a nivel pulmonar, pero que discutiblemente pueden considerarse una causa adecuada de muerte). De los cuatro casos inicialmente clasificados como SMLS en que se solicitó estudio anátomo-patológico, dos correspondían a infecciones respiratorias agudas bajas.

Más de la mitad de las muertes (n=22; FR=0,56) se concentraron en la jurisdicción de sólo tres de las 24 seccionales policiales de Montevideo (16ª, 17ª y 24ª). Esta área corresponde a los barrios Maroñas, Piedras Blancas y Villa del Cerro. Las seccionales 12ª, 18ª y 19ª (Cerrito, Manga, Villa García, Punta de Rieles, Nuevo París y La Teja) concentraron más casos que el promedio, con un total de 12 casos (FR=0,31) en su conjunto. En la jurisdicción de 13 seccionales no ocurrió ninguna muerte en domicilio y en las cinco restantes solamente una (figura 1).

Figura 1

La comparación con los resultados obtenidos en 1996 muestra que la proporción de muertes posneonatales en domicilio se ha mantenido: FR=0,50 en 1996 y 0,45 en 2006.

La edad y el sexo de los niños fallecidos fue similar en ambos años. El peso para la edad y el sexo al momento de la muerte, que se desconoce en mayor porcentaje en la serie de 1996, mostró en ese año más niños por debajo de los percentiles 3 y 5 que en 2006. Aunque en los dos años estudiados la mayoría de los niños no presentaban antecedentes patológicos, existió una mayor frecuencia de enfermedades agudas o crónicas en 2006 que en 1996. La edad materna fue similar (tabla 3).

Tabla 4

En 1996 se solicitó algún estudio anátomo-patológico sólo en 33 de las 89 muertes naturales (FR=0,37), mientras que en 2006 se solicitaron en 24 de las 38 muertes naturales (FR=0,67).

Si se toman en cuenta los datos aportados por los informes anátomo-patológicos de 2006, hay importantes coincidencias en las causas de muerte en ambas series: infección respiratoria aguda baja (FR: 0,35 en 1996 y 0,42 en 2006) y SMSL (FR: 0,19 en 1996 y 0,13 de 2006). En la serie de 1996 la inhalación de alimentos fue la causa a la que se atribuyó la muerte en 27 casos (FR=0,30) frente a sólo tres en 2006 (FR=0,08).

La distribución geográfica de los casos mostró en ambos años una muy fuerte concentración, más acentuada en 2006. En 1996, 74 muertes (FR=0,81) ocurrieron dentro de la jurisdicción de nueve de las 24 seccionales policiales. En 2006, 31 casos (FR=0,79) se concentraron en sólo seis seccionales (12ª, 16ª, 17ª, 18ª, 19ª y 24ª) (figuras1 y 2).

Investigaciones nacionales demostraron hace diez años que la muerte en domicilio de los lactantes mayores de 1 mes era un problema relevante de salud pública(1,2,4). Esa forma de muerte fue responsable de la mitad de la mortalidad posneonatal, considerada la parte "blanda" de la mortalidad infantil, por la relativa facilidad para su reducción. Pero además, las causas de la muerte no estaban bien determinadas y se pusieron en evidencia carencias vinculadas a la educación para la salud y a la adecuada valoración de los signos de alarma de las infecciones respiratorias(2,4).

Tal como se verificó en 1996, en 2006 la más notoria característica de la mortalidad posneonatal en domicilio en Montevideo fue su ocurrencia en barrios caracterizados por las malas condiciones de vida. También se mantuvieron otros aspectos del perfil de los fallecidos: predominio masculino, mediana de la edad de 3 meses y medio, un porcentaje considerable con peso inadecuado para la edad y falta de antecedentes patológicos conocidos en la mayoría(2).

Los resultados obtenidos sugieren que se produjo un cambio en la forma de certificar las muertes por parte de los médicos forenses, quienes tuvieron a su cargo el llenado de la casi totalidad de los certificados de defunción. Este cambio se expresó en un aumento en el registro en los certificados de defunción de las causas indeterminadas y en el incremento de las solicitudes de estudios anátomo-patológicos. Se debe tener presente que los estudios sobre las muertes posneonatales en domicilio en 1996 habían alertado acerca de la falta de correspondencia entre los métodos de estudio de los casos y las causas a que se atribuían las muertes, especialmente en el SMSL y la inhalación de contenido gástrico(1).

El SMSL es un diagnóstico de exclusión y exige el cumplimiento estricto de los criterios de la definición de Seattle y sus posteriores agregados(9,10). Pero en los diez años transcurridos se produjeron algunos cambios conceptuales en la categorización de la muerte súbita del lactante, por lo que se establecieron subtipos, según la adecuación de cada caso a los criterios exigidos por la definición de Seattle(9,11-14). Estos nuevos criterios, junto a la tendencia a solicitar mayor cantidad de estudios anátomo-patológicos, deberían contribuir a mejorar la clasificación de las causas de muerte posneonatales.

Los criterios para atribuir la muerte de un lactante a la asfixia por aspiración de contenido gástrico continúan siendo muy controvertidos. De hecho, se encuentran evidencias de inhalación de alimento en un alto porcentaje de las muertes súbitas de lactantes, sin que ello suponga un nexo causal con la muerte ni con la posición supina para dormir (recomendada para prevenir el SMSL). La tendencia universal es restringir la asignación de esta causa de muerte a los pocos casos en que la vía aérea aparece completamente inundada de vómito u ocluida por coágulos de leche(15-19). El descenso de los casos en que se atribuyó la muerte a la inhalación de alimento señala también un cambio en el patrón de la actitud de los médicos forenses ante el hallazgo de contenido gástrico en la vía aérea respecto a lo que se había constatado en 1996(1,2).

Existen carencias en el conocimiento de las verdaderas causas de la muerte posneonatal en domicilio, lo que podría comenzar a revertirse mediante el estudio exhaustivo de todos los casos. Es de la mayor importancia la realización de una autopsia completa y los estudios complementarios correspondientes, especialmente los anátomo-patológicos. También la autopsia verbal a los familiares ha demostrado tener valor para el conocimiento de las causas de muerte(4,19-21).

La puesta en marcha en el país de los comités de auditoría de la mortalidad de los niños (Decreto Nº 340/2006) podría contribuir a mejorar el conocimiento de las causas de muerte posneonatal en domicilio, sobre la base de disponer de buena cantidad y calidad de información de cada caso. Como lo ha señalado Valdés-Dapena, el aforismo de que "la patología no es una ciencia exacta" es aplicable a muchas muertes repentinas de lactantes. La variación en la interpretación de los hallazgos patológicos, en especial en casos de muertes de lactantes, es un hecho bien conocido y documentado(15,20,22-24). Por lo tanto, parece conveniente un enfoque interdisciplinario que integre armónicamente los aportes de las diferentes especialidades.

Las carencias en el conocimiento de las causas de muerte no impiden conocer que las infecciones respiratorias agudas bajas son la principal causa de muerte posneonatal en domicilio, tal como lo mostraron estudios anteriores de diferentes equipos en Uruguay y en la región(2,3,20,21). Aunque muchos casos ocurren en aparente buen estado de salud, una parte acontece en un grupo de niños que cursaba una infección respiratoria aguda conocida por la familia. Incluso, algunas ocurren pese a haber sido diagnosticadas y tratadas en un servicio de salud, fenómeno que ya había sido revelado por estudios previos nacionales y regionales(4,21). Lo anterior muestra que, a pesar de la mejora en las cifras de la mortalidad infantil en Uruguay, sigue existiendo un grupo importante de muertes evitables con medidas sanitarias adecuadas.

Introduction: studies carried out at national level in 1996 evidenced a high prevalence of postneonatal deaths without medical assistance. Infant mortality rate decreased in the following 10 years at the expense of the postneonatal component. Within the new epidemiological framework, we aim to find out whether the attributes of postneonatal household death have changed.

Objectives: 1. To learn about postneonatal household death in Montevideo in 2006, describing some of the features of the affected population and their environment. 2. To learn about the causes of these deaths and the diagnostic procedures used. 3. To Compare the new results with those corresponding to 1996.

Method: a descriptive, retrospective study was conducted for all postneonatal household deaths occurring in Montevideo in 2006. Death certificates, police reports, autopsy reports and anatomopathological studies were used as research sources. The form used for the collection of data in the present study was the same one used in 1996. The initial cause of death was revised in those cases where Anatomopathological Reports were available.

Most deaths occurred (FR=0,56) in three police districts of Montevideo, characterized by low socioeconomic indicators. Upon comparing new results to those obtained in 1996, we found proportional household postneonatal deaths remained constant, the same as the deceased’s profile.

Conclusions: 1. Household death still represents almost 50% of infant mortality in the postneonatal term in Montevideo, it is a significant public health issue and it is avoidable. 2. It occurs in neighborhoods with low socioeconomic level. The deceased’s profile is the same as that of 1996. 3. Forensic doctors who certify these deaths have evidenced a change in attitude, showing a tendency to request more anatomopathological studies and to avoid attributing deaths to incidental autopsy findings. 4. Information regarding causes of death is not enough. This could be reverted by systematically requesting the necessary complementary studies, especially anatomopathological studies and verbal autopsies, as well as by organizing multidisciplinary committees to discuss the issue.

Introdução: estudos nacionais realizados em 1996 mostraram uma alta prevalência de mortes sem assistência no período pós-neonatal. Nos dez anos seguintes a taxa de mortalidade infantil caiu devido ao componente pós-neonatal. Nesse novo contexto epidemiológico é importante pesquisar se as características da morte pós-neonatal no domicilio foram modificadas.

Objetivos: 1. Conhecer a mortalidade pós-neonatal no domicílio em Montevidéu em 2006, e descrever algumas características da população afetada e seu ambiente. 2. Conhecer as causas a que foram atribuídas a essas mortes e os procedimentos de diagnósticos utilizados. 3. Comparar os resultados com os obtidos em 1996.

Material e método: realizou-se um estudo descritivo retrospectivo que incluiu todos os residentes em Monte-vidéu falecidos no domicílio no período pós-neonatal em 2006. Os dados foram obtidos de atestados de óbito, boletins de ocorrência policial, resultados de autópsias e exames de anatomia patológica. Para a coleta de dados foi utilizado o mesmo formulário empregado em 1996. Naqueles casos em que havia resultados de exame de anatomia patológica fez-se uma revisão da causa de morte atribuída inicialmente.

Resultados: em 2006 foram registradas em Montevidéu 84 mortes pós-neonatais, sendo que 39 (0,46) ocorreram no domicílio. A maioria eram crianças do sexo masculino (0,64). A mediana de idade foi 3 meses e 15 dias. Em 34 casos calculou-se a relação peso/idade por sexo sendo que em 8 casos esta foi igual ou inferior ao percentil 5. Excluindo desnutrição e prematuridade, na maioria dos casos (0,67) não havia antecedentes patológicos conhecidos. Seis eram portadores de doenças conhecidas e outros sete apresentaram quadros respiratórios na semana anterior à morte. Na distribuição por estações do ano, predominaram as mortes durante o inverno (0,36). Quase todas as mortes foram naturais e certificadas por médico legista. Solicitou-se um estudo de anatomia patológica em 24 das 38 mortes naturais. Considerando os resultados das autopsias judiciais, os exames de anatomia patológica e os antecedentes pediátricos, as infecções respiratórias foram a principal causa de morte (0,42). A maioria dos óbitos foi registrada em três distritos policiais de Montevidéu, caracterizados por indicadores sócio-econômicos ruins. Comparando com os resultados obtidos em 1996 se observa que tanto a proporção de mortes pós-neonatais no domicílio bem como o perfil dos falecidos foram mantidos.

Discussão e conclusões: 1. A morte no domicílio continua representando quase a metade da mortalidade infantil no período pós-neonatal em Montevidéu, sendo um importante problema de saúde pública que é evitável. 2. Acontece nos bairros com indicadores sócio-econômicos ruins. O perfil dos falecidos coincide com o observado dez anos antes. 3. Observa-se uma mudança no comporta-mento dos médicos legistas que certificaram essas mortes, com uma tendência a solicitar mais exames de anatomia patológica e evitar atribuir o óbito a observações inciden-tais na autópsia. O conhecimento sobre as causas de morte é insuficiente. Essa situação pode ser mudada pelo pedido sistemático de exames complementares necessários, especialmente a anatomia patológica e a autópsia verbal, e pela inclusão do tema nos comitês de mortalidade com estrutura multidisciplinar.