Dres. Pablo Hernández*, Mario Orrego†, Humberto Prinzo‡, Fernando Martínez§, Prof. Cristina Medina¶, Dr. Esteban Pollo††

Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó (CERENET).

Hospital Regional de Tacuarembó, Uruguay

* Neurocirujano. Coordinador del Equipo de Estereotaxia y Neurocirugía Funcional, Hospital Regional de Tacuarembó.

‡ Neurocirujano. Equipo de Estereotaxia y Neurocirugía Funcional, Hospital Regional de Tacuarembó.

§ Residente de Neurocirugía. Equipo de Estereotaxia y Neurocirugía Funcional, Hospital Regional de Tacuarembó.

¶ Prof. de Filosofía. Equipo de Rehabilitación Taller de Autogestión y Percepción, Hospital Vilardebó.

†† Anestesista. Hospital Regional de Tacuarembó.

Clínica Psiquiátrica. Facultad de Medicina. Universidad de la República

Web: www.psiquiatria.fmed.edu.uy

Correspondencia: Dr. Pablo Hernández

Feliciano Rodríguez 3293. CP 11600 Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: psiquiatria@fmed.edu.uy

Aceptado: 29/12/06.

El tratamiento neuroquirúrgico es una opción admitida desde hace décadas como último recurso en el algoritmo terapéutico de enfermedades psiquiátricas crónicas, que, siendo refractarias a todos los tratamientos conservadores, se agravan, vuelven invalidantes y evolucionan de modo caótico(1-7), generando expectativas catastróficas acerca de la evolución del paciente e intensa repercusión en el entorno sociofamiliar.

Los diagnósticos psiquiátricos categoriales que pueden llegar a tener indicación de cirugía son el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos afectivos (depresión mayor y trastorno bipolar), la esquizofrenia, el trastorno orgánico de personalidad y el retraso mental; asimismo en algunos casos los pacientes con diagnóstico dimensional de agresividad irreductible, por la jerarquización clínica de la gravedad de la conducta impulsiva auto o heteroagresiva reiterada, lesiva e incontrolable(8-14). Los avances en el conocimiento de la neurofisiología y los progresos tecnológicos han permitido abandonar las antiguas técnicas de transecciones amplias de la sustancia blanca del lóbulo frontal (lobotomía), para dar paso a la neurocirugía estereotáxica, mínimamente invasiva y de alta precisión en la localización de blancos dentro del encéfalo; permite realizar pequeñas ablaciones por radiofrecuencia en puntos específicos de los circuitos límbicos, sin lesionar otras estructuras cerebrales, logrando muy buenos resultados con menores riesgos y secuelas(7).

El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso de hipotalamotomía posteromedial estereotáxica realizada en Uruguay a un paciente portador de trastorno orgánico de personalidad, que presentaba accesos de agresividad patológica subtipo predatorio, irreductibles con el tratamiento conservador, que tuvo muy buena evolución, con estado de mansedumbre inicial y evaluación clínica satisfactoria en el programa de seguimiento y rehabilitación posquirúrgico, realizado en régimen de reducción significativa del número de psicofármacos y dosis de mantenimiento.

Paciente de sexo masculino de 30 años, con antecedentes perinatales de posmadurez y anoxia neonatal. Insomnio y llanto persistente desde el nacimiento. Convulsión aislada en apirexia durante privación de sueño circunstancial de 72 horas a los 6 meses de edad. Desarrollo motor normal durante el primer año. Dificultades del lenguaje que requirieron asistencia foniátrica durante dos años y medio. Descontrol impulsivo motor desde la primera infancia con conductas de riesgo y daño físico reiterado, y descontrol afectivo emocional e impulsivo agresivo, con incidentes de violencia diferida por frustraciones durante el juego con otros niños; no obstante, fue un niño estimado socialmente por los pares y adultos por ser afectuoso, solidario, y presentar comportamiento reparador. Episodios críticos de angustia intercurrente, hipnicos e hipnagógicos, a contenido de fobias obsesivas sin mayor organización posterior.

Mejoría global en la pubertad con desempeño autónomo y adecuado en diversos roles; culmina primaria, exonera primer y segundo año de secundaria y realiza por su iniciativa estudios de música e inglés.

A los 15 años presenta un período de disminución del rendimiento cognitivo y posteriormente conductas inadecuadas de liberación instintiva (eructos y masturbación en público), desempeño discordante, anorexia y bulimia alternantes, alucinaciones olfativas e interpretaciones delirantes de sucesos cotidianos. La tomografía computarizada (TC) de época no evidencia lesiones de encéfalo. Se interpreta el síndrome como psicosis aguda e inicia tratamiento con neurolépticos típicos en régimen de internación psiquiátrica; mala evolución, agravación clínica (aumento de las alucinaciones) y secundarismos extrapiramidales (intensa acatisia). Consecutivamente recibe nueve sesiones de electro convulso terapia (ECT) de diez programadas; se interrumpe la serie por presentar confusión mental progresiva y persistente, que perdura por dos meses. Al recuperarse queda con deterioro cognitivo lógico e imposibilidad de recuperar el criterio de realidad; bulimia voraz, fugas reiteradas del hogar por 24 o 48 horas, regresando en malas condiciones generales y con lesiones (politraumatismos, erosiones y flictenas en los pies).

Desde entonces, cambio cualitativo en el patrón de agresividad episódica que siempre había sido reactiva a estímulos, respetando referentes de autoridad. La agresión se vuelve indiscriminada, universal e imprevisible, atacando sin causa aparente a cualquier persona, incluyendo a sus padres, a otros pacientes e integrantes del equipo tratante. En el último año las crisis de agresividad eran diarias y de muy difícil control, lo que determinaba custodia permanente, permanencia en domicilio, y circunstancialmente confinamiento en su dormitorio durante las crisis.

A pesar del tratamiento farmacológico y de rehabilitación durante 15 años no se logra el control de sus impulsos agresivos; no fue obtenido consentimiento para reiteración de ECT.

A lo largo del tiempo recibió sucesivamente, en períodos prolongados, a reiteración, a dosis variables dentro de rango terapéutico, diversos psicofármacos disponibles, en monoterapia o terapia combinada; se enumeran, a saber:

Neurolépticos: haloperidol, cloropromazina, pipotiazina, flufenazina, pimocide.

Antipsicóticos atípicos: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona, clozapina.

Benzodiazepinas: diazepam, bromazepam, clonazepam, alprazolam, lorazepam, oxazepam.

Betabloqueantes adrenérgicos: propranolol.

En 1998 se le diagnostica hepatitis a virus C; los controles de evaluación de la funcionalidad hepática realizados por la Cátedra de Gastroenterología de la Facultad de Medicina comenzaron a mostrar alteraciones hacia el 2004. Dado que no era posible determinar la proporción de incidencia del factor tóxico medicamentoso se plantea la necesidad de reducir las dosis de los fármacos en razón del efecto probable, pero los intentos fracasaron porque aumentaban la frecuencia de los episodios de agresividad.

La rehabilitación fue inefectiva a pesar de la diversidad de procedimientos empleados (cuatro talleres de diferente orientación).

El caso fue discutido en el Ateneo de la Sociedad Uruguaya de Psiquiatría, llevado a cabo el 12 de marzo de 2001 en el Hospital Vilardebó(15). Los académicos participantes estuvieron de acuerdo en el diagnóstico dimensional de agresividad irreductible, independientemente de la refractariedad de la enfermedad de base, con diagnóstico categorial alternativo de trastorno orgánico de personalidad o esquizofrenia, y en que la condición de resistencia a todos los tratamientos conservadores instituidos daba lugar a la intervención de la neurocirugía funcional(15).

La conducta agresiva sólo se diagnostica como problema médico cuando es sintomática de enfermedad mental o disfunción cerebral. En las clasificaciones vigentes (CIE 10, OMS 1992; DSM IV, APA 2002) la agresividad patológica se conceptualiza como síntoma psiquiátrico inespecífico (diagnóstico dimensional) y no entidad clínico nosológica (diagnóstico categorial). La neurocirugía funcional se encuentra indicada como último recurso en el algoritmo terapéutico de las personas con síndromes de agresividad irreductible, independientemente de la enfermedad primaria. Algunos pacientes se constituyen en candidatos después de una rigurosa selección de acuerdo con criterios consensuados ajustados a protocolo(14); deben ser únicamente considerados para propuesta los portadores de una enfermedad psiquiátrica crónica, refractaria a tratamiento conservador, discapacitante, grave y con riesgos evolutivos(6,9).

Para cumplir con los criterios de refractariedad en cronicidad se requiere al menos una evolución de cinco años en esas condiciones antes de plantear la propuesta de cirugía.

La irreductibilidad de la agresión implica resistencia a todas las terapéuticas conservadoras tradicionales (programas específicos farmacológicos, psicoterapéuticos, de rehabilitación y ECT), y la persistencia de conducta auto o heteroagresiva con daño o riesgo físico (lesión o violencia).

La discapacidad hace referencia a la imposibilidad de rendimiento adecuado en la valoración del funcionamiento global, con compromiso del desarrollo personal y social, a causa de las restricciones impuestas por imperio del descontrol de los impulsos agresivos determinantes de confinamiento custodial preventivo, o por los efectos adversos de los tratamientos biológicos no efectivos, que contribuyen a disminuir las capacidades intelectuales. Se requiere el requisito de intensa afectación de la capacidad del paciente; se cuantifica mediante la escala de evaluación global (EEAG, DSM IV TR) y el puntaje obtenido deberá ser inferior a 40.

El criterio de gravedad hace referencia a la repercusión en el entorno sociofamiliar y laboral, y a la posibilidad de riesgo físico, de que el paciente pueda sufrir lesiones o dañar a otra persona como consecuencia de sus impulsos agresivos, que no se logran controlar con el tratamiento que recibe. Asimismo se debe tener en cuenta, en base a la consideración de los antecedentes lesivos y violentos, y de la eventual tendencia evolutiva a empeorar, la probabilidad de ocurrencia de incidentes graves en perjuicio del paciente, su familia o el entorno si no se realiza otro tratamiento efectivo. Llegando a esos términos y en situación de alto riesgo constituida, la responsabilidad del deber médico y la toma de decisiones se vuelven providenciales, en el sentido preciso de propiciar que se coordine a tiempo el último recurso del algoritmo terapéutico en agresividad irreductible, para tratar que los males sean menores; la neurocirugía funcional proporciona en ese estado patológico evolutivo la única posibilidad conocida de mejoría.

En la instancia preliminar de planificación de la asistencia quirúrgica adquiere particular jerarquía la documentación del compromiso previo al programa de seguimiento y rehabilitación posquirúrgico, por parte del paciente, el psiquiatra tratante, la familia y el equipo de rehabilitación, a tal grado que la detección de carencias en cualquiera de las categorías integrantes se constituye en reparo para la indicación.

Además del criterio de exclusión precedente pueden valorarse como contraindicaciones absolutas la comorbilidad con enfermedad médica que pueda complicar la intervención o el tratamiento posterior, y la comorbilidad con cualquier trastorno mental orgánico (F00 a F06, CIE 10), a excepción del trastorno orgánico de personalidad, y de cualquier trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas (F10 a F19, CIE 10)(14).

Como es norma médico-legal, el paciente o sus familiares y tutores, en caso de incapacidad del mismo, deben documentar el acuerdo de la realización de la cirugía con la firma del consentimiento informado, en conocimiento de los riesgos y beneficios potenciales.

El procedimiento realizado fue una hipotalamotomía posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrecuencia.

Se realizó bajo anestesia general, con los controles habituales a los que se agregó la monitorización invasiva de la presión arterial.

La localización de los blancos se realizó con TC (figura 1).

En la cirugía se utilizó un marco estereotáxico de Teixeira-Martos, un generador de radiofrecuencia modelo MRFG-01B, y un electrodo monopolar de termocupla, con un extremo activo de 4 mm de largo y 1,5 mm de diámetro (Micromar Solutions, San Pablo, Brasil).

Las coordenadas consideradas para el hipotálamo posteromedial son 2 mm por debajo del punto medio de la línea que une las comisuras blancas anterior y posterior (línea intercomisural), y 2 mm por fuera de la pared lateral del tercer ventrículo(9,16).

Se procedió primero a derecha y luego a izquierda, colocando el electrodo en las coordenadas indicadas y se realizó estimulación con pulsos cuadrados de 1 milisegundo de duración, y una frecuencia de 50 Hz.

Como el hipotálamo posteromedial es un centro simpático por excelencia (hipotálamo ergótropo de Hess), la respuesta esperada a la estimulación, para certificar que el blanco es el correcto, es un aumento de la presión arterial media, taquicardia y midriasis (hipertonía simpática). Dado que el paciente estaba siendo tratado con betabloqueantes, dicha medicación fue suspendida dos semanas antes de la cirugía para no alterar la respuesta vegetativa mencionada.

Se realizó un mapeo funcional, modificando la posición del electrodo con desplazamientos de 1 mm hasta lograr una respuesta simpática adecuada, la cual se encontró 1 mm por fuera y 2 y 3 mm por debajo del blanco original a derecha y 1 mm por fuera y 3 y 4 mm por debajo a izquierda. Dicha respuesta se obtuvo luego de entre 10 y 20 segundos de estimulación con 5-10 V. En los dos blancos mencionados, donde se obtuvo la mejor respuesta de cada lado, se realizó la termocoagulación por radiofrecuencia a 80ºC durante 60 segundos. La impedancia previa a las lesiones fue de entre 300 y 400 Ohm. Este dato cobra especial valor en esta topografía, para descartar que el electrodo esté dentro del tercer ventrículo, ya que de ser así, la impedancia medida sería muy baja por estar en un medio líquido (por debajo de 100 Ohm). No se registraron caídas significativas de la impedancia luego de la ablación, lo que es un buen indicador de que no hubo hemorragia.

Anticipamos genéricamente en el resumen los resultados evolutivos en las semanas siguientes al posoperatorio (tres semanas), inmediatos posteriores (tres semanas) y diferidos (semanas consecutivas).

Corresponde precisar algunos datos de interés al respecto de los contenidos expresados y la evolución ulterior (cuarto a noveno mes).

En la evaluación estandarizada prequirúrgica se hizo uso de la escala de agresión manifiesta (Overt Aggression Scale, OAS, Yudofsky y colaboradores, 1986) para descripción de la conducta agresiva que proporciona cierta noción de la medida de la agresión y contribuye al diagnóstico diferencial de subtipos clínicos. Nuestro paciente quedaba definido por manifestaciones de agresión física hacia otros, con exclusión de los otros tipos (verbal, física hacia objetos, física hacia sí mismo) comprendidos en la OAS. Atacaba con furia causando miedo, lesiones moderadas y hematomas, requiriendo intervenciones de contención, reclusión, medicación oral y parenteral inmediata. Los incidentes que protagonizaba eran breves, sin mediar estímulos externos notorios, con las características de agresión subtipo predatorio equivalente al "ataque de mordedura silencioso" obtenido de modo experimental en animales, sin ninguna manifestación subtipo afectivo de "amenaza de ataque" (John Flynn, Yale University, 1967). También puede definirse como estado de reactividad violenta a estímulo no agresivo, ligado al concepto de falsa furia.

Un aspecto extraordinario del resultado de la hipotalamotomía posteromedial en la evolución alejada fue no sólo el control de la frecuencia e intensidad de las crisis de agresividad subtipo predatorio, sino el cambio en la expresión de la agresividad(17), posibilitando la aparición del subtipo afectivo, reactiva a estímulos externos notorios de efecto frustrante, con posibilidades de ser modulada por intervenciones verbales, tal cual resulta objetivado en el control de las señales de emoción de ira y la expresión de la conducta agresiva propiamente dicha.

Las apreciaciones más relevantes acerca de los efectos del procedimiento neuroquirúrgico sobre la agresividad(17), a partir de la observación del caso hasta el momento son:

El estado de mansedumbre inicial en ausencia de psicofármacos durante las primeras semanas siguientes a la hipotalamotomía correlaciona con la intensificación transitoria de los efectos debida al complejo secundario de la ablación quirúrgica. La prolongación del estado de mansedumbre por cuatro meses se correlaciona con los efectos específicos de la cirugía.

A posteriori, hacia la decimosexta semana y con una evaluación clínica satisfactoria en el programa de seguimiento y rehabilitación posquirúrgico se efectúa reposición parcial del programa farmacológico original ante la ocurrencia de manifestaciones aisladas de agresividad elaborada subtipo afectivo, a saber:

Los fundamentos en que se basa la indicación de cirugía en los trastornos psiquiátricos surgen de numerosos estudios neurofisiológicos que han puesto en evidencia la vinculación del sistema límbico con la fisiopatología de las emociones y algunas enfermedades psiquiátricas.

La vinculación del sistema límbico y del lóbulo frontal con enfermedades psiquiátricas ha sido puesta en evidencia a través de estudios clínicos, de imagen y funcionales, mediante la utilización de resonancia nuclear magnética (RNM) de alta resolución, tomografía de emisión de positrones (PET) y tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT)(9,18). A su vez la amígdala, y en especial los núcleos hipotalámicos posteromediales, tienen una clara vinculación con las emociones y sobre todo con la experiencia emocional y las reacciones de agresividad.

En la década de 1930, Bard y colaboradores observaron la desaparición de conductas agresivas en animales luego de la ablación del hipotálamo posterior.

Hess observó respuestas afectivo-defensivas en gatos al estimular en forma crónica con electrodos el hipotálamo posterior(19).

En la literatura internacional existen numerosas series que reportan muy buenos resultados luego de la cirugía de pacientes portadores de agresividad irreductible con el tratamiento conservador. Las dianas de esta cirugía son el hipotálamo posteromedial y la amígdala(10,11,16,19-24).

En la década de 1970 se publicaron series con los resultados de la cirugía ablativa sobre el hipotálamo en centros neuroquirúrgicos de Latinoamérica(19,21).

Sano y colaboradores hacen referencia a 80% de resultados satisfactorios luego de la hipotalamotomía posteromedial, sin observarse efectos colaterales sobre la secreción hormonal o alteraciones cognitivas(16,23,24). Ramamurthi reporta 70% de buenos resultados luego de un seguimiento de tres años(22).

La neuromodulación de la agresión se efectúa a través de mecanismos intrincados, complejos y variados. Nuestro paciente experimenta diferentes manifestaciones de agresividad antes y después de la hipotalamotomía. Al lesionar el hipotálamo posterior se elimina la furia subtipo predatorio(17) y sobreviene mansedumbre, lo que orienta a considerar que el hipotálamo posterior constituye un importante componente que interviene en esa expresión conductual específica. La disminución del tono simpático consecuente con la intervención jerarquiza la desactivación noradrenérgica como factor interviniente de instancia neuroquímica(17). La agresividad predatoria parece estimularse por los circuitos catecolaminérgicos e inhibirse por los serotoninérgicos y gabaérgicos(25). La interpretación es que la cirugía pueda crear en el disbalance autonómico la posibilidad de restablecer la prevalencia del tono serotoninérgico(17), sobre la base del presupuesto admitido de que si coincide hipoactividad de serotonina con hiperactividad de noradrenalina, se produce irritabilidad y violencia hacia el entorno(25). La hipotalamotomía es ejemplo de cómo una intervención parcial en un sistema complejo (estructuras y circuitos con diversa neuromodulación físico-química) puede modificar la expresión de subtipos de agresión(17).

Se realizó un control de todos los ejes hormonales hipotálamo-hipofisarios, para descartar afectación del hipotálamo anterior; los niveles hormonales eran normales.

A su vez se realizó una RNM para evaluar la topografía y extensión de las lesiones quirúrgicas provocadas con radiofrecuencia. Se verificó que ambas lesiones estaban adecuadamente localizadas en el hipotálamo posterior (figura 2).

Background: a 30 years old man, carrier of an organic disorder of the personality who presented frequent episodes of pathologic predator subtype aggressive behavior.

Out of control episodes were sporadic during childhood; from 15 years syndrome was worsening even under treatment, unforeseeable became more frequent and violent.

Successive and combined pharmacological treatments were used (neuroleptics, antipsychotics, benzodiacepines, anticonvulsants and beta blockers), electroconvulse therapy and multiple rehabilitation therapies. Neurosurgery was chosen as conventional therapy had failed.

Procedures: posteromedial hypothalamotomy was performed by stereotactic radiofrequency procedure under general anesthesia, and computed tomography localization. No post-operatory complications were found.

Results: during the following weeks after surgery, the patient remained calm and the pharmacological program was changed: the vast doses of psychodrugs (haloperidol, olanzapine, lorazepam) and beta blockers (propranolol) were ceased, but anticonvulsant (valproate) was maintained. He immediately restarted the group therapy without incidents and social activities with his family. During the differed evolution, the patient gradually recovered personal features and abilities prior to the beginning of refractory process. After nine months of follow up, his clinical condition regarding pathologic aggressive behaviour subtype predatory as well as personal and familial quality of life had improved.

Introduction: on décrit le cas d’un patient de 30 ans, porteur d’un trouble organique de la personnalité, qui présentait de fréquents accès d’agressivité pathologique sous type de prédation envers les autres.

On a employé successivement et de façon combinée des thérapeutiques pharmacologiques (neuroleptiques, antipsychotiques, benzodiazépines, stabilisateurs et béta-bloquants) à doses pleines et en rang variable, électro-convulso-thérapie et de multiples thérapies de réhabili-tation. Face à l’échec thérapeutique conventionnel on a proposé un dernier recours: la neurochirurgie.

Procédure: la chirurgie qui a été réalisée a été une hypothalamotomie postéro médiale bilatérale stéréotaxique par radiofréquence, sous anesthésie générale, en réalisant les cibles à traiter par tomographie informatisée. On n’a pas observé de complications postopératoires.

Résultats: pendant les semaines qui ont suivi le postopératoire, le patient s’est maintenu en situation de mansuétude, ce qui a permis de modifier le programme pharmacologique. On a suspendu la mégadose de médicaments psychopharmacologiques (haloperidol, olanzapine,lorazepam) et bétabloquants (propanolol), et on a maintenu le thymo-régulateur anticomicial(valproato). Dans l’évolution immédiate, il se réintègre précocement et sans incidents à la thérapie de groupe de réhabilitation et à des activités sociales avec sa famille. Dans l’évolution différée, il récupère progressivement des traits personnels et des capacités prévues au début de la réfraction. La condition d’amélioration clinique, par rapport à l’objectif de contrôle de l’agressivité pathologique sous type de prédation et l’amélioration de la qualité de vie du patient et de sa famille se maintient pendant le suivi de neuf mois, c’est pourquoi on décide de publier le rapport.

Introdução: descreve-se o caso de um paciente de 30 anos, portador de transtorno orgânico da personalidade, que apresentava acessos freqüentes de agressividade patológica subtipo predatório dirigido a outras pessoas.

Na infância estes episódios de perda de controle foram esporádicos; apesar dos tratamentos realizados a síndrome se agravou a partir dos 15 anos, sendo que as crises de agressividade imprevisíveis eram cada vez mais freqüentes e violentas.

Foram empregadas terapias farmacológicas sucessivas e combinadas (neurolépticos, antipsicóticos, benzodiazepinas, estabilizadores e betabloqueadores) com doses completas e variáveis, eletroconvulsoterapia e múltiplas terapias de reabilitação. Devido ao fracasso terapêutico convencional como último recurso se propôs a neuroci-rurgia.

Procedimento: realizou-se uma hipotalamotomia posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrequência, com anestesia geral, localizando os pontos que seriam tratados com tomografia computadorizada. Não foram observadas complicações pós-operatórias.