*Ex residente de Neurocirugía (hospitales de Clínicas y Maciel).

Médico de guardia en Neurocirugía del Centro Regional de Neurocirugía de Tacuarembó, Uruguay.

Asistente, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: Dr. Fernando Martínez

Avda. Gral. Flores 2125 esquina Yatay. Montevideo, Uruguay.

Correo electrónico: fmartneuro@hotmail.com

Recibido: 15/8/06.

Aceptado: 5/3/07.

El hematoma subdural crónico (HSDC) es una enfermedad típica del individuo añoso(1). Para el neurocirujano es un problema de manejo diario y de resolución quirúrgica relativamente sencilla en la mayoría de los casos. Pero bajo su aparente "benignidad", la mortalidad en pacientes con HSDC es, en general, de entre 0,5% y 8% y hay trabajos que reportan una mortalidad que llega a 20%(1-4). Entre otros factores, además de la edad avanzada de los pacientes o las frecuentes enfermedades intercurrentes que estos tienen, el pronóstico depende en gran medida del estado clínico preoperatorio. El mismo está en relación con la demora en el diagnóstico y la implementación del tratamiento(2).

Dado que generalmente no es el neurocirujano el primero en tomar contacto con estos pacientes, quienes trabajan en puertas de emergencia, unidades médicas móviles o en centros geriátricos, y médicos de familia, deben tener presente esta afección, sobre todo en pacientes añosos, con cuadros neurológicos de instalación insidiosa y si hay antecedentes traumáticos. De esta forma se hará diagnóstico y tratamiento precoz, con mejores resultados funcionales y vitales. Para ello es necesario conocer las diferentes formas de presentación del HSDC.

En el período analizado se vieron en el CERENET 66 pacientes portadores de hematomas subdurales crónicos diagnosticados mediante tomografía computarizada (TC) de cráneo. Uno de los pacientes presentó resolución espontánea de su hematoma y en dos casos no se obtuvo la historia clínica completa, por lo que estos tres pacientes no fueron considerados en el análisis de los datos. Tampoco se consideran las reconsultas en los pacientes intervenidos, por ser obvia la sospecha de recidiva del HSDC dado el antecedente quirúrgico.

]]> Del total de 63 pacientes en los que se estudió la forma de presentación clínica, 46 fueron hombres y 17 mujeres, de entre 30 y 88 años. Treinta y dos pacientes (50,8%) tenían más de 70 años.

En cuanto a la lateralidad, 26 pacientes presentaron hematomas izquierdos, 21 a derecha y 16 bilaterales. En estos últimos, había un mayor componente a derecha en dos y a izquierda en uno.

Los motivos de consulta fueron agrupados de la siguiente manera: 1) crisis epilépticas; 2) hipertensión endocraneana (HEC) (se incluye más de un signo de HEC compensada, como cefalea, náuseas, vómitos o edema de papila); 3) déficit motor progresivo; 4) déficit motor brusco; 5) sólo cefalea; 6) trastornos de conducta; 7) depresión de vigilia; 8) confusión; 9) afasia. Como es esperable, varios pacientes consultaron por más de un síntoma o los presentaron de forma progresiva en la evolución. El total de pacientes en cada categoría se muestra en la tabla 1.

Diecinueve pacientes presentaron depresión de vigilia como síntoma a destacar y 14 de ellos llegaron a nuestro centro con intubación orotraqueal. El puntaje en la escala de Glasgow al ingreso a CERENET se presenta en la tabla 2.

Sobre la presencia de antecedentes traumáticos, 42 pacientes tenían historia de traumatismo de cráneo sin o con pérdida de conocimiento entre cinco días y "varios meses" antes del ingreso. Un paciente hospitalizado en un centro de otro departamento llegó en coma luego de caer desde la cama el mismo día. En la TC se evidenció un HSDC con resangrado (no se puede asegurar si ese resangrado fue motivado por la caída o fue espontáneo). Nueve pacientes no tenían antecedente traumático y en 12 no quedaba claro en la historia si lo habían tenido o no. Diecisiete pacientes eran alcoholistas (todos del sexo masculino) y seis tenían como antecedentes factores predisponentes para sangrados intracraneanos (insuficiencia renal en diálisis, insuficiencia hepatocítica, ingesta crónica de AINES, plaquetopenia).

La sintomatología fue variable según la lateralidad del hematoma. De los 26 pacientes con hematomas izquierdos, 10 presentaron afasia. De los 21 individuos con hematomas derechos, uno era zurdo y no presentó alteraciones del lenguaje.

Los hematomas bilaterales tuvieron una presentación clínica dominada por la HEC difusa, sin claros elementos de lateralidad. Sólo dos pacientes tenían elementos clínicos lateralizadores y ambos tenían hematomas asimétricos. Los 14 pacientes restantes (87,5% de los hematomas bilaterales) presentaron cefalea intensa y progresiva o trastornos conductuales y del estado de vigilia. En general, los pacientes con hematomas bilaterales llegaron con puntajes en la GCS más bajos y presentaron una mayor mortalidad. Si bien no es el objetivo central de este trabajo, en la tabla 3 se muestra el pronóstico al alta de los pacientes.

En resumen, podríamos agrupar a todos los pacientes en formas de presentación clínica, pero varios pacientes comparten síntomas y signos de grupos diferentes: a) una forma "clásica", con signología focal progresiva luego de un traumatismo dos o tres semanas previas; b) una forma "seudotumoral", con signología focal progresiva pero sin antecedente traumático claro; c) una forma "seudovascular", con signología focal de instalación brusca; d) una forma de "seudodemencia", en individuos donde predominan francamente los trastornos conductuales y de memoria; e) un grupo de pacientes se presenta con depresión de vigilia rápidamente progresiva sin elementos focales lateralizadores, típico de los HSDC bilaterales.

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El HSDC es una enfermedad típicamente de individuos mayores de 60 años, si bien se han descripto en todas las edades(5). La incidencia global de HSDC en la población es de entre 1,7 y 13,1 casos por 100.000 habitantes por año según dos estudios realizados en Finlandia y Japón, respectivamente(6). En el estudio japonés se halló que si sólo eran estudiados los individuos de más de 65 años, la incidencia subía drásticamente a 58,1 casos cada 100.000 habitantes por año.

Se ha dicho que el HSDC es "el gran simulador", dado que puede presentarse bajo múltiples formas clínicas(5-11). Esto hace que muchas veces el planteo clínico de HSDC sea dificultoso, lo que lleva a retrasos en implementar la terapéutica, a veces con consecuencias catastróficas para el paciente(6,12,13). Por ejemplo, Cooper(5) expresa que en la era pretomográfica hasta un tercio de los diagnósticos de HSDC se hacían post mórtem, y que cuando no queda claro el antecedente traumático, hasta en 40% de los pacientes se plantea un diagnóstico diferente al HSDC(5,9). Es de vital importancia que se haga un diagnóstico temprano, ya que a peor estado neurológico preoperatorio, peor es el pronóstico vital y funcional(2,13).

Típicamente, el HSDC se presenta en individuos mayores de 60 años, hombres, alcoholistas o con discrasias sanguíneas y caídas frecuentes, que consultan por un cuadro clínico progresivo caracterizado por un síndrome motor, que agrega en la evolución signos y síntomas de HEC. Pero además de esta presentación que rápidamente evoca un proceso expansivo de causa traumática, el HSDC tiene otras múltiples formas de expresarse clínicamente que pueden confundir a quien ve por primera vez al paciente(5).

Por ejemplo, en su forma clínica más típica, si no queda claro el antecedente traumático, se puede plantear un proceso expansivo de tipo tumoral. La ausencia de un claro traumatismo se ve en 30% a 50% de los pacientes y esto es más frecuente en pacientes añosos(3,13-16). Esto ocurrió en tres de nuestros pacientes, lo que llevó a que los estudios imagenológicos fueran solicitados de coordinación, aumentando los días de internación, aunque esto no influyó en el estado clínico preoperatorio de los pacientes. Esta forma de presentación es denominada como "seudotumoral", ya que la presencia de un cuadro focal neurológico progresivo, en ausencia de fiebre o trauma, evoca siempre un proceso expansivo intracraneano de tipo tumoral.

Del total de los pacientes, 38 (60,3%) presentó algún tipo de cuadro neurológico focal (déficit motor o afasia) y, de todos ellos, sólo uno presentó hemianopsia (2,6% de los cuadros focales) acompañando un déficit motor. Esta baja incidencia de trastornos del campo visual es hallada por la mayoría de los autores y la explicación es que anatómicamente la vía visual es profunda y, por lo tanto, difícil de comprimir por parte del hematoma(17). En otros trabajos los pacientes que tienen déficit motor representan entre 54% y 63%(18,19).

Cinco pacientes fueron encontrados caídos en su domicilio, con un déficit motor y deterioro de la vigilia. Los mismos fueron inicialmente interpretados como ataques vasculares isquémicos o hemorrágicos y el diagnóstico de HSDC se hizo con la TC de cráneo. En estos pacientes el interrogatorio a ellos mismos o a familiares (luego de solucionado el HSDC) evidenció en todos el antecedente traumático y una clínica progresiva "a bajo ruido" de trastornos de conducta y déficit motor. Esta forma es conocida como "seudovascular". La expresión clínica brusca de estos pacientes puede deberse a la presencia de una crisis epiléptica o a la descompensación de su HEC por crecimiento del hematoma. Es destacable que uno de los pacientes de este grupo presentaba una plejia homolateral al hematoma. Esta presentación se conoce como síndrome de Kernohan y se plantea que sea secundario a la compresión del pie del pedúnculo cerebral contralateral contra el borde libre del tentorio. Esto produce, entonces, un compromiso de la vía piramidal del mismo lado del hematoma. A este respecto se debe destacar que la anisocoria paradójica es extremadamente infrecuente, y en caso de que un paciente presente una anisocoria y una plejia homolaterales, la que marcará la lateralidad clínica de la lesión será la pupila alterada(17).

En un grupo de pacientes la forma de presentación es únicamente una HEC compensada, caracterizada fundamentalmente por cefaleas que son progresivas y no mejoran (o lo hacen de forma parcial) con analgésicos. En general, los HSDC que se presentan así lo hacen en pacientes jóvenes, con poca "compliance" y que rápidamente se hacen sintomáticos. Esto es debido a que entre los 50 y los 80 años el cerebro decrece 200 gramos en peso y el volumen de los espacios intracraneanos aumenta entre 6% y 11%(8). Por ello, los individuos jóvenes tiene de forma temprana signos de HEC y los individuos añosos se presentan con síntomas cognitivos o motores y con hematomas de mayor volumen(8,16).

Una presentación a tener especialmente en cuenta es la "seudodemencia", dado que el promedio de edad de los pacientes portadores de HSDC es habitualmente mayor a 60 años(5,7,16,20). En un trabajo japonés sobre 26 pacientes con un promedio de edad de 73 años, se encontró que dos tercios de los enfermos tenían como diagnóstico presuntivo la demencia por la presentación clínica del cuadro(7). Del total, 23% de los pacientes tenían como único síntoma a la consulta el deterioro cognitivo y en 58% un déficit motor era aparente al examen. En algunos trabajos la presentación como trastornos cognitivos representaron más de 35% de los casos y en otros llegó a 50%(19,20). En nuestra serie, 19 pacientes (30,2%) presentaron al inicio del cuadro trastornos conductuales, de memoria o confusión. Hay más de 50 causas médicas que pueden producir "demencias", siendo las más frecuentes la depresión y la intoxicación medicamentosa, seguida de los trastornos metabólicos y enfermedades neuroquirúrgicas(7). Por ello, en individuos añosos que se deterioran desde el punto de vista conductual, hay que interrogar exhaustivamente a familiares o cuidadores en busca del antecedente traumático. Aun en ausencia del mismo, se debe hacer un correcto examen neurológico en busca de síntomas sutiles de afectación motora (signo de Babinski, entre otros). El diagnóstico clínico puede ser complejo, sobre todo en los individuos que presentan fluctuaciones en su estado clínico, secundarias a pequeños sangrados o cambios en la HEC(20). Ante la duda debería hacerse una TC de cráneo para descartar un HSDC o una hidrocefalia crónica del adulto, que es otra causa potencialmente reversible de "demencia"(7). Los factores identificados como de buen pronóstico para la mejoría (luego del tratamiento quirúrgico) del deterioro cognitivo asociado a HSDC son: edad menor a 74 años, puntaje menor a 5 en el score de actividades de la vida diaria y puntaje mayor a 10 en el estudio minimental(7).

Las crisis epilépticas sin otros fenómenos acompañantes son poco frecuentes. En nuestra serie, cinco pacientes (7,8%) presentaron crisis en el preoperatorio, determinando una agravación clínica en todos. Pero en ninguno de nuestros casos fue la única forma de presentación. En un trabajo sobre epilepsia asociada a HSDC, 6% de los pacientes presentaron crisis en el preoperatorio, pero no se aclara si fue ésta la forma de presentación(21). Dado que las crisis tónico-clónicas generalizadas producen contracciones de todos los músculos, incluidos los de tórax y abdomen, la presencia de las mismas disminuyen el retorno venoso y aumenta de forma brusca la presión intracraneana (PIC). Esto puede determinar una descompensación de la HEC o un enclavamiento del paciente, por lo que en todos los casos, hecho el diagnóstico, se debe hacer profilaxis con fármacos antiepilépticos. Los pacientes que presentan crisis en algún momento de la evolución tienen peor pronóstico que aquellos que no las presentan(21).

Como es esperable, la sintomatología fue variable según la topografía del hematoma. Pero, en general, los HSDC son muy extensos en sentido anteroposterior y cefalocaudal, por lo que las diferentes expresiones clínicas varían sobre todo con la lateralidad. Como se adelantó, 26 pacientes tenían hematomas izquierdos y 10 de ellos presentaron afasia (14,7% del total de los pacientes). En un trabajo previo en nuestro medio sobre un número similar de pacientes, 20% tenía afasia(18). De los 21 individuos con hematomas derechos, uno era zurdo y no presentó alteraciones del lenguaje. Esto no es llamativo, ya que la gran mayoría de los zurdos tienen la representación del lenguaje a izquierda o de forma bilateral.

Merecen un comentario los hematomas bilaterales, que representaron 25,4% de los casos en nuestra serie. Estos pacientes tuvieron una presentación clínica dominada por la HEC difusa, sin claros elementos de lateralidad. Por ejemplo, sólo tres pacientes presentaron déficit motor: dos de ellos tenían predominio del hematoma en uno de los lados y elementos focales lateralizadores. El tercero tenía una paraparesia, que es un síntoma raro, pero relativamente característico de HSDC bilateral. Otras enfermedades intracraneanas que pueden presentarse de esta forma son los meningiomas de la hoz del cerebro, algunos gliomas en alas de mariposa y si el cuadro es brusco, los aneurismas de la arteria pericallosa(22,23). Los 13 pacientes restantes tenían signos de HEC progresiva (incluida la depresión del sensorio por HEC en vías de descompensación), o trastornos conductuales. Los pacientes con hematomas bilaterales llegaron con puntajes en la GCS bajos y de los cinco fallecidos, dos tenían hematomas bilaterales (12,5% de mortalidad en hematomas bilaterales contra 6,4% en los unilaterales). Es probable, entonces, que una presentación clínica dominada por los trastornos conductuales sin clara lateralidad de síntomas retrase el diagnóstico y empeore el pronóstico. Kurokawa y colaboradores(24) plantean que los HSDC bilaterales tienen mayor tendencia a causar deterioro rápido del estado neurológico que los unilaterales, incluso en pacientes que tienen síntomas mínimos.

No presenciamos en nuestros pacientes otras formas de presentación mucho menos frecuentes o excepcionales, pero descriptas en la literatura: corea, temblores como la enfermedad de Parkinson, parálisis aislada del tercer par, forma "seudomeníngea" simulando una hemorragia subaracnoidea(9,12). A este respecto, es de interés comentar que vimos un paciente en otra institución (Hospital Maciel), que consultó por un cuadro brusco de cefalea intensa, que hizo pensar en una hemorragia meníngea. La TC mostró un pequeño HSD agudo. Se hizo arteriografía de cuatro vasos de cuello y resonancia nuclear magnética que fueron normales. En la evolución, el hematoma se cronificó y se evacuó sin incidentes.

Methods: in this study we analyzed clinical aspects of 63 patients carriers of CSDH at the Tacuarembó Hospital during 59 months.

Results: Patients were 30 to 88 years old, 73% were men. Cranial traumatism was present in 67% of the patients. The most frequent form of presentation was a progressive focal deficit or endocranial hypertension. In two cases deficit was sudden, simulating stroke. Three patients whose traumatic antecedents were not collected showed an tumoral expansive process. Eleven patients showed initial symptoms corresponding to neuropsychologic sphere simulating dementia. Haemorragic cerebrovascular or ischemic attack was diagnosed in 18 patients who showed depression in vigil (sudden in 5 patients).

The main symptom for 6 patients was permanent cefalea with no other signs or symptoms.

Conclusions: CSDH presentations have different ‘clinic masks’ that simulates tumoral expansive process, haemorragic cerebrovascular or ischemic attack or dementias. Suspicion of this disease in adults older than 60 years with a progressive and insidious presentation, even in absence of cranial traumatism, should be high.

Introduction: l’hématome sous dural chronique (HSDC) est une maladie relativement courante chez les plus de 60 ans. Sa présentation clinique classique est un syndrome neurologique focal progressif avec des symptômes et des signes d’hypertension intracrânienne, chez un patient qui généralement a des antécédents de traumatisme crânien (TEC) au moins deux ou trois semaines avant la consul-tation. Toutefois, le HSDC peut se présenter sous de différentes modalités cliniques qui rendent difficile son diagnostic.

Matériel et méthode: on analyse les aspects cliniques de 63 patients porteurs de HSDC qui ont consulté l’ Hospital de Tacuarembó sur une période de 59 mois.

Résultats: les patients avaient entre 30 et 88 ans, dont 73% des hommes. Chez 67% des patients il y avait des antécédents de TEC. La façon de se présenter la plus fréquente a été un tableau progressif de déficit focal ou d’hypertension intra-crânienne. Dans deux des cas, le déficit a été soudain, simulant une attaque cérébro-vasculaire. Chez trois patients, l’antécédent traumatique n’a pas été recueilli et on a exposé cliniquement un processus expansif tumoral. Dans 11 cas, les symptômes initiaux on été du domaine neuropsychique, simulant une "démence" dans 18 cas, il y a eu une dépression de veille, soudaine dans 5 cas, ce qui a mené à la proposition d’une attaque cérébro-vasculaire hémorragique ou ischémique. Chez six patients, le symptôme cardinal était la céphalée permanente sans autres symptômes ou signes.

Introdução: o hematoma subdural crônico (HSDC) é uma doença relativamente comum em adultos com mais de 60 anos. Sua apresentação clínica clássica é uma síndrome neurológica focal progressiva com sinais e sintomas de hipertensão endocraniana, em pacientes que de maneira geral tem antecedentes de traumatismo craniano (TEC) nas duas ou três semanas anteriores à consulta. No entanto, o HSDC pode se apresentar sob diferentes formas o que dificulta seu diagnóstico.

Material e métodos: são analisados os aspectos clínicos de 63 pacientes portadores de HSDC que consultaram no Hospital de Tacuarembó em um período de 59 meses.

Resultados: os pacientes tinham entre 30 e 88 anos sendo 73% do sexo masculino; 67% tinham antecedentes de TEC. A apresentação mais freqüente foi um quadro progressivo de déficit focal ou hipertensão endocraniana. Em dois casos o déficit foi brusco, simulando um ataque cerebrovascular. Em três pacientes não havia registro de antecedente traumático e clinicamente se propôs um processo tumoral expansivo. Em 11 casos os sintomas iniciais foram da esfera neuropsíquica, simulando uma "demência". Em 18 casos houve depressão de vigília, sendo brusca em cinco, levando a proposição de um ataque cerebrovascular hemorrágico ou isquêmico. Em seis pacientes o sintoma mais destacado era cefaléia permanente sem outros sinais ou sintomas.

Conclusões: a HSDC pode se apresentar com distintas "máscaras clínicas", simulando processos expansivos tumorais, ataques cerebrovasculares hemorrágicos ou isquêmicos, ataques isquêmicos transitórios ou demências. Em pessoas com mais de 60 anos com um quadro progressivo e de instalação insidiosa, mesmo com ausência de traumatismo craniano, deve-se suspeitar desta patologia.