Quim. Silvia Kegel*, Dres. Noelia Speranza†, Héctor Telechea†,

Quim. Ismael Olmos*, Tec. Ana Greczanik‡,

Dres. Gustavo Giachetto§, Luciana Nanni¶

* Químico Farmacéutico, Técnico del CIEM.

† Médico, Ayudante del Departamento de Farmacología y Terapéutica, Técnico del CIEM.

§ Médico, Prof. Agregado del Departamento de Farmacología y Terapéutica, Prof. Adjunto de Clínica Pediátrica, Coordinador del CIEM.

¶ Dra. Química Farmacéutica, Jefa del Departamento de Farmacia del CHPR, Coordinadora del CIEM.

Correspondencia: Q.F. Silvia Kegel

CIEM, CHPR, Departamento de Farmacia, Planta baja. Bvar. Artigas 1550. Montevideo, Uruguay

Correo electrónico: ciemchpr@adinet.com.uy

Recibido: 2/05/05.

Corregido por los autores: 31/10/06.

Aceptado: 26/2/07.

En el año 2001 un estudio de utilización de antibióticos realizado en la Maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) permitió identificar problemas en la selección, momento de administración y duración de la profilaxis antibiótica en las pacientes cesareadas. El consumo de cefazolina era elevado y representaba aproximadamente un tercio del gasto de medicamentos en la sala 6 de Maternidad. En esta sala se encuentran hospitalizadas las pacientes cesareadas en el período posoperatorio luego de la recuperación anestésica. La prescripción no justificada de un elevado número de dosis de cefazolina durante períodos prolongados en el posoperatorio (hasta 11 días) explicaba este comportamiento(1).

Como parte del Programa de Uso Racional de los Medicamentos que impulsa el Centro de Información y Evaluación de Medicamentos (CIEM), en colaboración con el Comité de Terapéutica del Hospital de la Mujer, se elaboró una pauta que recomienda la administración de cefazolina 2g intravenosa posclampeo del cordón umbilical en estas pacientes(1). Esta pauta comenzó a aplicarse en julio de 2002*.

El desarrollo de guías de tratamiento y profilaxis antibiótica constituye una de las estrategias que promueve la Organización Mundial de la Salud para mejorar el uso de antibióticos y controlar el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos(2).

Para conocer los resultados de la aplicación de una pauta es necesario evaluar el grado de cumplimiento y su impacto. El cumplimiento se puede evaluar a través del análisis de la prescripción. Para evaluar el impacto se pueden utilizar varios indicadores: el consumo, el gasto y la efectividad(3).

El sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria implementado en la sala 6 de la Maternidad del CHPR en el año 2001 constituye una herramienta fundamental en la evaluación del uso de los medicamentos, ya que permite el seguimiento diario del perfil farmacológico de cada paciente(4-6).

La evaluación del cumplimiento e impacto de cualquier protocolo se debe realizar en forma periódica para asegurar su vigencia y permitir su actualización.

Se realizó un trabajo descriptivo con el objetivo de evaluar el cumplimiento de la pauta de profilaxis antibiótica en la cesárea en el CHPR y su impacto sobre el consumo y gasto de antibióticos en la sala 6 de Maternidad. Se esperaba que el cumplimiento adecuado de la pauta se asociara con una disminución significativa del consumo y gasto de cefazolina en dicha sala. La evaluación se realizó en dos períodos separados, uno próximo a la implementación de la pauta y otro más alejado, para determinar si los resultados se mantenían en el tiempo.

Se comparó el cumplimiento e impacto de la pauta en dos períodos diferentes, luego de su implementación en 2002 y dos años después, en 2004.

Se incluyeron las pacientes cesareadas hospitalizadas en la sala 6 de Maternidad, con indicación profiláctica de antibióticos. Se excluyeron aquellas que recibían antibióticos con fines terapéuticos (rotura prematura de membranas de más de 12 horas de evolución, proceso infeccioso en curso).

El cumplimiento de la pauta se evaluó mediante el análisis del perfil farmacológico individual (antibiótico indicado; vía, momento y duración de la administración) tres meses después de su implementación, en noviembre de 2002, y se comparó con los resultados obtenidos en noviembre de 2004. Estos datos se recabaron de las historias clínicas. Se definió incumplimiento cuando la prescripción no se ajustó a la recomendación protocolizada(1).

El impacto de la aplicación de la pauta se evaluó a través de la evolución mensual del consumo y gasto en antibióticos en el período mayo-noviembre de 2002 (dos meses antes y cinco meses después de la implementación de la pauta). Los resultados se compararon con los obtenidos en mayo-noviembre de 2004.

El consumo mensual de antibióticos se evaluó a través de la evolución de las dosis diarias definidas (DDD) por día cama ocupado (DDD/100 camas-día)(7). Las DDD fueron calculadas de acuerdo con la siguiente fórmula:

Siendo,

El porcentaje de ocupación fue obtenido del Servicio Informático Perinatal (SIP) del CHPR.

Se determinó además la evolución mensual del gasto en cefazolina y su relación con el gasto total de medicamentos en la sala 6 de Maternidad. El gasto se expresó en dólares estadounidenses (U$S) tomando el precio promedio a la venta en cada mes. Este dato se obtuvo del Instituto Nacional de Estadística.

Los datos de consumo y gasto de antibióticos fueron obtenidos del programa informatizado de la Farmacia del CHPR.

Este estudio de utilización de medicamentos forma parte del Programa de Vigilancia del Uso de Antibióticos impulsado por la Farmacia del CHPR y el CIEM y representa una de las estrategias recomendadas por el Programa de Control de la Resistencia a los Antimicrobianos de la Organización Panamericana de la salud y de la Organización Mundial de la Salud(3,8).

En este estudio se analizó la utilización profiláctica de antibióticos en la cesárea. En los servicios quirúrgicos de internación, la indicación profiláctica es una forma frecuente de uso inapropiado de antibióticos que contribuye al desarrollo de resistencia bacteriana y a elevar los costos asistenciales(1,9,10).

Los resultados de este estudio presentan limitaciones derivadas de la elevada proporción de pérdida de pacientes. La falta de registros adecuados impidió evaluar el cumplimiento en todas las pacientes cesareadas elegibles. Es necesario insistir en la calidad de los registros médicos, ya que constituyen una fuente de información fundamental al momento de evaluar la calidad de la asistencia.

A pesar de estas limitaciones, en el primer período de evaluación inmediatamente luego de la implementación de la pauta, el cumplimiento de las recomendaciones fue elevado. Es posible que la discusión de los problemas identificados con los ginecólogos, la elaboración conjunta de la guía y su posterior difusión, hayan contribuido con este resultado. Sin embargo, en el año 2004 el cumplimiento disminuyó significativamente. Esta disminución en el cumplimiento en la mayoría de los casos fue debida a la administración de una dosis inferior a la protocolizada y no a la utilización de antibióticos diferentes al recomendado o al uso de múltiples dosis. Esto puede considerarse una forma menor de incumplimiento, ya que la dosis es un aspecto controvertido y algunos protocolos recomiendan la administración de cefazolina 1 g intravenosa en dosis única(12-14). Es necesario discutir con los ginecólogos la dosis de cefazolina recomendada.

En este estudio se utilizaron dos indicadores para medir el impacto de la aplicación de la pauta: el consumo y el gasto en antibióticos.

La sala 6 de Maternidad cuenta con un sistema de distribución de medicamentos por dosis unitaria que permite conocer el perfil farmacoterapéutico de cada paciente en forma diaria y, por lo tanto, detectar precozmente cualquier desviación en los hábitos de prescripción, en el cumplimiento de las pautas terapéuticas acordadas, identificar las posibles causas y actuar en consecuencia. Permite, además, cuantificar en forma más precisa el consumo.

Si bien la DDD no refleja necesariamente la dosis diaria prescripta, constituye un indicador que permite estimarla, una unidad independiente del costo y de la formulación que refleja las tendencias en el consumo de medicamentos(7).

El gasto en forma aislada no es un indicador muy específico del consumo de antibióticos ya que sus variaciones pueden reflejar modificaciones en los precios y en la gestión de los medicamentos. Sin embargo, la estimación de estos indicadores utilizando los datos aportados por el sistema de dosis unitaria constituye una medida más precisa del consumo, que permite relacionarlos y realizar comparaciones a lo largo del tiempo.

La protocolización se asoció a una disminución significativa en el consumo de este antibiótico, pasando de 25 DDD/100 camas-día en junio de 2002 a 3 DDD/100 camas-día en julio. Este "ahorro en cefazolina" se ha mantenido a lo largo del tiempo; en el resto del período estudiado el consumo se mantuvo por debajo de 3 DDD/100 camas-día llegando a cero en los meses de octubre y noviembre de 2004.

Para evitar el efecto de la variación de precios de los medicamentos en el período estudiado se seleccionó como indicador del gasto la relación entre gasto de cefazolina y gasto total de medicamentos. Se observó una disminución muy significativa del gasto en cefazolina en la sala 6 de Maternidad. Se destaca que antes de la implementación de la pauta este antibiótico constituía más de 30% del gasto en medicamentos en dicha sala y posteriormente se mantuvo por debajo de 1%, llegando a cero en octubre y noviembre de 2004.

Se destaca que la disminución en el uso de cefazolina no se acompañó de una desviación en los hábitos de prescripción hacia otros antibióticos como ampicilina sulbactam y cefradina. Sin embargo, el consumo de ampicilina aumentó en forma significativa. Si bien es necesario investigar las posibles causas, es probable que la protocolización de la profilaxis de la infección neonatal por Streptococcus agalactiae del grupo B en el hospital, en octubre de 2002, explique en parte este hallazgo.

La elaboración de guías es un proceso complejo que requiere la participación de un equipo interdisciplinario y debe cumplir con una serie de pasos bien definidos. Su desarrollo debe responder a un problema asistencial previamente identificado y cuantificado. Se deben definir en forma precisa los objetivos terapéuticos y la población en la que se aplicará. En la selección de las estrategias terapéuticas se deben aplicar criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. En este sentido es muy importante el uso adecuado, independiente y actualizado de la información para obtener la mejor evidencia. Es aquí donde adquiere relevancia la participación integrada de los especialistas en medicamentos (farmacólogos, químico-farmacéuticos) y de los centros de información de medicamentos.

En la implementación de la pauta es necesaria la máxima difusión de sus objetivos, alcances y limitaciones, así como el compromiso de todo el personal de la salud implicado en su cumplimiento.

Una vez implementada se inicia el proceso de auditoría, basado en la evaluación del grado de cumplimiento y de su impacto asistencial. Esta fase de monitorización constituye una etapa fundamental ya que aporta información crítica para su actualización periódica(15,16).

Se destaca que para influir en forma positiva sobre los hábitos de prescripción, las guías terapéuticas deben formar parte de un programa de uso racional de medicamentos que contemple la educación continua de los usuarios y los profesionales de la salud como componente básico. En este sentido, es necesario complementarlas con la elaboración de boletines de información periódicos que comuniquen los resultados obtenidos, satisfacer las demandas de consultas terapéuticas que puedan ocurrir durante su implementación o aplicación, o ambas, realizar talleres dirigidos a reforzar las bases de la selección de medicamentos y estimular la investigación clínica y epidemiológica entre los prescriptores.

Background: a cesarean antibiotic prophylactic protocol, was implemented in July 2002 in the Hospital Center Pereira Rossell (CHPR): intravenous administration of 2 g of cefazoline post-eclampsia.

Objectives: to assess fulfillment and impact of the protocol on antibiotic consumption and costs.

Methods: protocol was compared through individual pharmacological profile (indicated antibiotic, time and duration of administration) in November 2002 and Novembre 2004. Impact of application was compared through monthly consumption variation (DDD/100 beds days) (daily dose/days beds) and antibiotic costs (U$S) during May-November 2002 and May-November 2004. Data was collected through the analysis of distribution and administration of unit dosage, and clinical histories.

Results: protocol rates was achieved in 85% (n=41) of studied patients in 2002 and 65% (n=47) in 2004 (p<0.05). After the implementation of the protocol, a significative decrease in cefazoline consumption was observed: from 25 DDD/100 beds/day in June to 3 DDD/100 beds/day in July. During the remaining studied period, cefazoline consumption was less than 3 DDD/100 beds/day.

Conclusions: in 2002 the impact of the implementation of the protocol regarding cefazoline consumption and costs was positive; during 2004, protocol achievement decreased significantly due to an inferior administration of the protocolized dose. Further analysis on post-surgical infectious complications and adverse events need to be considered in order to assess effectiveness of the protocol. Development of therapeutic guidelines is a primary strategy to promote a rational use of drugs.

Introduction: en juillet 2002, au Centre Hospitalier Pereira Rossell (CHPR) on a mis en place une consigne de prophylaxie antibiotique dans la césarienne qui consiste en l’administration de cephazoline 2 g intraveineuse après avoir clampé le cordon ombilical.

Objectif: évaluer le respect de la consigne de prophy-laxie antibiotique dans la césarienne au CHPR et son impact sur la consommation et frais en antibiotiques.

Résultats: la consigne a été respectée à 85% (n=41) des patientes analysées en 2002 et à 65% (n=47) de celles analysées en 2004 (p<0,05). Après la mise en place de la consigne on a observé une diminution significative dans la consommation de cephazoline, de 25 DDD/100 lits-jour en juin à 3 DDD/100 lits-jour en juillet. Dans le reste de la période étudiée la consommation de cephazoline a été inférieure à 3 DDD/100 lits-jour. La dépense en cephazoline a diminué de façon significative.

Conclusions: en 2002 le respect de la consigne de prophylaxie antibiotique dans la césarienne a eu un impact positif sur la dépense et la consommation de cephazoline dans la salle 6 de la Maternité. En 2004 le respect a diminué significativement dû surtout à l’administration d’une dose inférieure à celle établie dans le protocole. Pour évaluer l’effectivité de cette consigne, il est nécessaire de complémenter cette étude avec l’analyse des complications infectieuses post opératoires et des événements adverses. Le développement de guides thérapeutiques constitue une stratégie fondamentale pour promouvoir l’usage rationnel des médicaments.

Introdução: em julho de 2002, no Centro Hospitalar Pereira Rossell (CHPR) foi implementada a diretriz para a profilaxia antibiótica na cesariana que consistia na administração de cefazolina 2g intravenosa depois da ligadura do cordão umbilical.

Objetivo: avaliar o cumprimento da diretriz de profilaxia antibiótica na cesariana no CHPR e seu impacto sobre o consumo e gasto de antibióticos.

Material e método: o cumprimento da diretriz foi avaliado utilizando-se a análise do perfil farmacológico individual (antibiótico indicado, via, momento e duração da administração) em novembro de 2002 e em novembro de 2004. Foram comparadas a evolução mensal do consumo (DDD/100 camas dia) (doses diárias definidas/dias camas ocupadas) e gasto com antibióticos (U$S) no período maio-novembro de 2002 com maio-novembro de 2004. Os dados foram obtidos do sistema de distribuição e dispensação de medicamentos por dose unitária e das histórias clínicas.

Resultados: a diretriz foi respeitada em 85% (n=41) das pacientes analisadas em 2002 e em 65% (n=47) das analisadas em 2004 (p<0,05). Depois de sua implemen-tação observou-se uma diminuição significativa do consumo de cefazolina, de 25 DDD/100 camas-dia em junho a 3 DDD/100 camas-dia em julho. No resto do período estudado o consumo de cefazolina foi menor a 3 DDD/100 camas-dia. O gasto com esse medicamento diminuiu significativamente.

Conclusões: em 2002 o cumprimento da diretriz de profilaxia antibiótica na cesariana teve um impacto positivo sobre o gasto e o consumo de cefazolina na sala 6 da Maternidade. Em 2004 o cumprimento diminuiu significativamente devido principalmente à administração de uma dose inferior à recomendada. Para avaliar a efetividade desta diretriz é necessário complementar este estudo com a análise das complicações infecciosas pós-operatórias e dos eventos adversos. A criação de diretrizes terapêuticas é uma estratégia fundamental para promover o uso racional de medicamentos.

Bibliografía