Material y método
Diseño del estudio
Se trata de un estudio de corte transversal, en base poblacional, en donde se seleccionó una muestra representativa de la población de 40 años y más de la ciudad de Montevideo y el área metropolitana a través de múltiples etapas, agrupando la población por conglomerados o sectores censales (Cluster), con datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística (INE)(6).
Muestra
El tamaño de la muestra necesario para estimar la prevalencia de EPOC en más de 30% con un margen de error de por lo menos 4% fue de 800 individuos.
Teniendo en cuenta la no respuesta, se seleccionaron 68 conglomerados y se sortearon al azar 15 viviendas en promedio, considerando que en cada una de ellas vivía una persona de 40 años y más (n = 1.200 individuos).
La descripción completa de la metodología del estudio ha sido publicada recientemente(7).
Criterios de exclusión
]]> Se excluyeron del estudio los individuos con incapacidad para contestar el cuestionario (demencia, institucionalización u hospitalización) y con criterios de exclusión para espirometría: hemoptisis, desprendimiento de retina, cirugía ocular reciente. No se realizó espirometría en individuos con antecedentes de cirugía torácica o abdominal en los últimos tres meses, infarto agudo de miocardio u hospitalización reciente por enfermedad cardíaca, en tratamiento por tuberculosis pulmonar, embarazo (declarado por la encuestada) o frecuencia cardíaca mayor a 120 cpm.Instrumentos
Cuestionario
Se utilizaron cuestionarios previamente validados: ATS/DLD, ECRHS II, Lung Health Study (LHS) y SF-12(8-11).
Se evaluaron:
1) Síntomas respiratorios considerando bronquitis crónica como tos y flemas por lo menos durante tres meses en los últimos dos años(12), disnea de esfuerzo, y sibilancias en los últimos 12 meses.
2) Diagnóstico médico previo de bronquitis crónica (Br Cr), enfisema o EPOC.
3) Factores de riesgo: sexo, edad, escolaridad, exposición ocupacional a polvos: duración, intensidad, frecuencia de la exposición y tipo de trabajo. Historia de tabaquismo: cantidad diaria, edad de inicio del hábito y finalización, cuantificando así el índice paquetes/año (PA). Se interroga, además, el tipo de cigarrillo. Tabaquismo pasivo: intensidad y duración de la exposición en el domicilio. Exposición al humo de leña y carbón por cocinar o calefaccionar la casa. Hospitalización por enfermedades respiratorias en la infancia. Historia familiar de Br Cr, enfisema, o EPOC.
En aquellas personas que no aceptaron participar en el estudio se completó un cuestionario con información mínima.
Antropometría
]]> Se realizaron las medidas antropométricas siguiendo métodos estandarizados con instrumentos de alta precisión: peso, altura y circunferencia de cintura (CC)(13,14). Se calculó el índice de masa corporal (IMC).Espirometría
Mediante un breve cuestionario se identificaron los sujetos con criterios de exclusión para espirometría.
Se utilizó un espirómetro portátil, Easy-One® (ndd Medizintechnik AG, Switzerland), con medida del flujo por ultrasonido. Se realizaron estrictos controles de calidad, considerando los principales parámetros espirométricos:
– Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
– Capacidad vital forzada (CVF).
– Relación VEF1 /CVF (índice de Gaensler).
Se siguieron los criterios de aceptabilidad de la American Thoracic Society (ATS)(15) y de reproducibilidad entre los distintos intentos de espiración forzada (VEF1 o CVF, o ambos, de hasta 150 ml)(16). Se repitieron las maniobras espirométricas a los 15 minutos luego de la administración de 200 microgramos de salbutamol por vía inhalatoria.
Los valores de referencia considerados son los publicados en el estudio NHANES Mexicanos-Americanos(17).
]]> Criterios diagnósticos funcionales
Utilizando los distintos criterios funcionales estandarizados por las principales sociedades científicas, el diagnóstico de limitación al flujo aéreo posbroncodilatador fue:
– VEF1 /CVF < 70%, independientemente del valor del VEF1, llamado relación fija (RF)(18).
– GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)(19) – VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% predicto.
– European Respiratory Society (ERS)(20) – VEF1 /CVF <88% del predicto en hombres y < 89% predicto en mujeres;
- American Thoracic Society (ATS)(21) - VEF1 /CVF debajo del quinto percentil y VEF1 <100% predicto.
- Personal y entrenamiento ]]>
El equipo de trabajo integrado por 14 técnicos neumocardiólogos recibió entrenamiento intenso en la técnica de entrevista, manejo de los espirómetros y medidas antropométricas. Se realizaron controles de exactitud y variabilidad intraoperador para evaluar a cada uno de los encuestadores(14). La supervisión de los técnicos estuvo a cargo de coordinadores del trabajo de campo y de las espirometrías.
Consideraciones éticas
El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina y el Hospital Maciel.
Todos los participantes del estudio firmaron el documento de consentimiento informado y recibieron una copia del estudio para su médico tratante.
Estadística
Todos los cuestionarios fueron digitados en el centro coordinador del proyecto (Pelotas, Brasil) utilizando la base de datos de Epi-info (versión 3.2.2). En el programa STATA (versión 8) se analizó y realizó control de calidad de las espirometrías.
El análisis estadístico de las distintas variables y factores de riesgo fue a través de análisis de dos variables, multivariados, y por la fórmula de Poisson(22) para estimar tasas de prevalencia y su intervalo de confianza (CI 95%).
El análisis fue conducido de acuerdo a modelos conceptuales definidos considerando la relación entre los factores de riesgo(23).
]]>Resultados
Tasa de respuesta y características de los individuos incluidos
Sobre un total de 1.140 individuos elegibles, se realizaron 943 cuestionarios y se completaron 885 espirometrías, con una tasa global de no respuesta de 18,1% (figura 1). Este grupo de no respondedores fue bien identificado de acuerdo al análisis del cuestionario mínimo en relación con edad, sexo y tabaquismo (tabla 1). La distribución en cuanto a edad, sexo, escolaridad y características antropométricas se encuentra en las tablas 2, 3 y 4, y será analizada con los factores de riesgo para la enfermedad.
]]> Prevalencia de EPOC según los distintos criterios
diagnósticos funcionales
Si se considera la relación VEF1/CVF < 70% la prevalencia fue de 19,7%, el valor más alto. Según el criterio de ERS fue de 14,8%, de ATS94 11,8%, y por el criterio GOLD la prevalencia correspondió a 7,8% (figura 2).
Prevalencia de síntomas respiratorios
La prevalencia de Br Cr fue de 3,4%. Cuando se interrogaron los síntomas disnea de esfuerzo y sibilancias en los últimos 12 meses, contestaron afirmativamente 42,7% y 24,6%, respectivamente (figura 3).
Comparación de los criterios clínicos y espirométricos
La comparación entre el diagnóstico clínico, basado exclusivamente en los síntomas respiratorios, y la espirometría considerando el criterio RF muestra que sólo 14 sujetos refirieron síntomas de Br Cr de un total de 174 individuos diagnosticados funcionalmente como EPOC. Por el contrario, 160 individuos con una relación VEF1/CVF <70% no refirieron síntomas de Br Cr. Esto determina una sensibilidad de 8%, especificidad de 97,5%, confirmando el bajo valor predictivo positivo (VPP = 43,8%) y valor predictivo negativo (VVN = 81,2%).
]]>
Analizando todos los síntomas respiratorios en su conjunto, existe un aumento en la sensibilidad de 28,5%, pero la especificidad disminuye a 73,7%, con un VVP de 20,9% y VVN de 80,9% (tabla 5).
Resultados similares corresponden al análisis de la relación síntomas respiratorios y criterio espirométrico GOLD.
Prevalencia de diagnóstico médico de EPOC
]]> Un diagnóstico médico previo de Br Cr, enfisema o EPOC, o ambos, fue reportado en 2,4% de todos los sujetos (figura 4).Factores de riesgo
Descripción de los factores de riesgo
De los sujetos encuestados, 59,7% fueron mujeres, 47,5% mayores de 60 años, con 39% de la población con más de nueve años de escolaridad. De la población, 33,8% presentó un IMC mayor a 30 kg/m2 y 38,9% mostró cifras mayores de 88 cm de CC en mujeres y 102 cm para hombres (tabla 2).
De los sujetos, 28% eran fumadores activos y 29% ex fumadores, con un índice de paquetes año mayor o igual a diez en 41,4%. La prevalencia de tabaquismo pasivo intradomiciliario en las últimas dos semanas fue de 31,4% (tabla 3). De los encuestados, 38,6% relataron más de diez años de exposición laboral a polvo. La exposición a carbón para cocinar o calefaccionar la casa estuvo presente en 13,8% de los sujetos, mientras que la exposición al humo de leña fue de 56,5% (tabla 4). La historia familiar de Br Cr, enfisema o EPOC se presentó en 9,8% de los casos; el antecedente de internaciones por enfermedad respiratoria en la infancia estuvo presente en 2,2% (tabla 4).
]]> Relación de los factores de riesgo según distintos diagnósticos de EPOC
Los síntomas clínicos y el diagnóstico médico previo considerados mostraron baja relación con los factores de riesgo para EPOC, por lo que se analizan en conjunto con los criterios espirométricos (tabla 6).
De éstos se utilizan para el análisis el criterio GOLD por ser el más difundido en la literatura y el criterio RF porque no requiere comparación con valores normales de referencia.
Para el criterio RF la probabilidad de presentar EPOC fue de 87% mayor en hombres, seis veces más frecuente en mayores de 60 años y 94% para los sujetos con dos años de educación en relación con aquellos con nueve años de escolaridad. No se encontró asociación con hospitalización por enfermedad respiratoria en la infancia, ni con antecedentes familiares de Br Cr, enfisema o EPOC (tabla 7).
Los fumadores presentaron 47% más de probabilidad de desarrollar EPOC que los no fumadores. Para los ex fumadores esta probabilidad fue de 52% más. Para los fumadores con un índice paquetes/año mayor a 10 la probabilidad fue de 78%, mientras que para la exposición laboral a polvos esta probabilidad fue de 31%. No se encontró asociación con tabaquismo pasivo, uso de carbón o leña para cocinar o calefaccionar la casa (tabla 8).
Considerando el criterio GOLD los resultados son similares (tablas 9 y 10). Los niveles de significación estadística son diferentes debido a la mayor prevalencia de EPOC por el primer criterio analizado.
El análisis de las variables antropométricas en relación con los criterios diagnósticos de EPOC mostró una mayor prevalencia de la enfermedad en los sujetos de bajo IMC, considerando como punto de corte 18,5 kg/m2 (figura 5). Existe una relación inversa entre los valores espirométricos (VEF1 y CVF) y la CC (p<0,001) considerando como puntos de corte 88 cm para las mujeres y 102 cm para los hombres.
Discusión
Los resultados presentados tienen una elevada precisión para estimar la prevalencia de EPOC y los principales factores de riesgo, debido a los estrictos controles de calidad en el manejo de los cuestionarios estandarizados y realización de la espirometría incluyendo la prueba posbroncodilatador.
]]> Para interpretar la asociación entre la exposición ambiental y enfermedad se requiere una muestra mayor, que estará disponible al completarse el proyecto PLATINO en otros centros.El porcentaje de respuesta de 82% resulta excelente frente al tamaño del área abarcada y la comprensible resistencia de la población a permitir el ingreso a su domicilio. La tasa de respuesta fue algo menor en hombres e individuos mayores, siendo similar en fumadores y no fumadores.
Si bien en nuestro país la EPOC es la cuarta causa de muerte(24), no existían cifras sobre prevalencia de la enfermedad. Estas cifras mostraron diferencias según el criterio utilizado. El estudio fue inicialmente diseñado para utilizar el criterio RF, con el cual la prevalencia fue de 19,7%, o sea uno de cada cinco individuos. Esto obedece a la alta sensibilidad que tiene la relación VEF1/CVF(25). Con el criterio GOLD, que es más específico y cuantifica el grado de severidad de la enfermedad como moderado, las cifras de prevalencia, como era de esperar, fueron mucho menores (7,8%).
Los datos internacionales disponibles muestran una prevalencia de 9,1% en España utilizando el criterio ERS posbroncodilatador(26) y 6,8% en Estados Unidos con el criterio GOLD(27).
Los síntomas clínicos mostraron amplia variabilidad y bajo valor predictivo. Las cifras de diagnóstico médico previo están indicando un subdiagnóstico de la enfermedad, aun mayores a las reportadas en otros estudios epidemiológicos que encuentran que hasta 44% de sujetos con VEF1 menor a 50%, no tenían diagnóstico de EPOC(28). El análisis preliminar de los factores de riesgo mostró una mayor prevalencia de EPOC en hombres, en edad mayor, y fumadores. Sin embargo, los datos de los restantes centros aportarán al análisis mayor poder estadístico.
Los datos de tabaquismo disponibles de población urbana, en nuestro país, provienen de las encuestas realizadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE)(29) y la Junta Nacional de Drogas (JND)(30). Es difícil comparar las cifras de prevalencia de estas encuestas ya que la metodología es distinta. Para el INE, la prevalencia es de 18,85% (en mayores de 40 años), pero se define como fumador a aquel que fuma más de cinco cigarrillos al día. La JND encuentra una prevalencia de 32,9% para el grupo etario de 12 a 64 años. Nuestra cifra de tabaquismo de 28% es para la población de 40 años y más, de la cual 47,5% eran mayores de 60 años, entendiendo por fumador actual todo aquel que en los últimos 30 días fumó cualquier cantidad de cigarrillos.
Se ha señalado la asociación entre esta enfermedad y el bajo nivel socioeconómico describiendo múltiples factores como responsables(31). En este estudio la variable socioeconómica considerada fue "años de estudio", encontrando una relación inversa entre EPOC y escolaridad, si bien estos factores no son causa directa de la enfermedad su efecto se ejerce a través de múltiples determinantes de la misma, tales como mayor incidencia de infecciones respiratorias, retraso en el crecimiento y desarrollo, escasa disponibilidad de los servicios de salud, consulta médica más tardía. La relación EPOC y las variables antropométricas, IMC y CC deben interpretarse con cautela, ya que pueden ser más que un factor de riesgo consecuencia de la propia evolución natural de la enfermedad.
Conclusiones
La prevalencia de EPOC encontrada en nuestra población reclama un mayor reconocimiento de la enfermedad. El tratamiento será tanto más efectivo cuanto más precoz sea su aplicación. Es necesario el diagnóstico temprano de la afección, que depende de la definición y el criterio aplicado por el médico.
]]> El diagnóstico de limitación al flujo aéreo, característico de la EPOC, debe realizarse por espirometría, ya que los síntomas respiratorios y el diagnóstico clínico no tienen la sensibilidad y especificidad adecuadas para ello.La intervención médica sobre el tabaquismo tiene la mayor importancia en el tratamiento de la EPOC. Los médicos y las autoridades de salud pública deben comprometerse a adoptar fuertes medidas contra el tabaquismo. Se debe actuar tanto a nivel de prevención primaria, evitando que los jóvenes comiencen a fumar, como poniendo en práctica medidas de prevención secundaria, logrando que los fumadores cesen de fumar (enfermedad tratable).
Agradecimientos
Muestreo: Ing. Daniel Labounora.
Equipo PLATINO - URUGUAY integrado por:
– Coordinadores: AS Laura Blanco, TNC Fernando Giménez.
– Técnicos neumocardiólogos: Carlos Álvez, David Bazán, Ana Paula De Mello, Karina Fagúndez, Célica García, Karina González, Leticia Lagreca, Lorena Laruina, Mario Moreira, Yenny Oborsky, Edilberto Pacheco, Kela Rodríguez, Carolina Silva, Ana Lía Tempone.
– Control de calidad de espirometrías: Dres. Rogelio Pérez Padilla (México), M.N. Márquez.
Antropometría: Lic. Isabel Aldabe, Rafael Cornes.
]]> Análisis estadístico: César Victora, Pedro Hallal (centro coordinador Pelotas, Brasil).Colaboración en la corrección de este manuscrito: académico Dr. Roberto López Soto.
Summary
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the major cause of mortality in developed countries. Epidemiologic data from Latin America are scant. PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) is a multi-center study aimed at measuring COPD prevalence in five major cities in Latin America, describing risk factors and respiratory symptoms, assessing sensitivity and specificity symptomatology to correlate prior medical and functional diagnosis of COPD.
The sample was obtained following different stages, clustered in categories in order to analyse a population-based sample of approximately 1,000 individuals aged 40 years or older of the metropolitan area of Montevideo. Out of 1140 elegible individuals, 943 completed standardized questionnaires and 885 post-bronchodilator spirometries were submitted. Prevalence of OPCD according to functional criteria was: VEF1/CVF <70%: 19,7%. According to Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD) definition (VEF1/CVF <70% and VEF1<80% predict) was 7,8% because severity level is also quantified (stage II). Smoking was present in 28% of requested. They reached 47% more COPD than non-smokers; this finding was 78% higher in smokers with an index of box/year > 10.
Low sensitivity and specificity of respiratory symptoms and diagnose of this disease might promote early detection of limited air by spirometry in order to indicate appropiate therapeutic steps.
Résumé
]]> La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), caractérisée par une restriction du débit de l’air, est devenue une cause importante de morbi- mortalité dans les pays développés. En Amérique Latine, les données épidémiologiques sont rares. PLATINO (Projet Latino-américain de Recherche en Obstruction Pulmonaire) est une étude multicentrique qui vise à mesurer la prévalence de cette maladie dans cinq villes latino-américaines, ainsi qu’à décrire ses facteurs de risque et les symptômes respiratoires, à évaluer la sensibilité et leur spécificité et, enfin, à comparer le diagnostic médical préalable et le diagnostic fonctionnel de MPOC. Le choix de l’échantillon a été fait en plusieurs étapes, groupé par conglomérés, de façon à analyser une population représentative de la ville de Montevideo et de sa banlieue, âgée de ± 40 ans. Pour 1140 personnes 943 ont répondu à l’enquête et on a complété 885 spiromètres post-broncho-dilatateurs. La prévalence de MPOC a été: pour la relation VEF1/CVF<70%: 19,7%. Selon la définition du Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (VEF1/CVF<70% et VEF1<80%), 7,8% puisqu’il compte aussi le degré de sévérité de la maladie (stade II). Le tabagisme actuel a été présent à 28% des personnes enquêtées. Les fumeurs ont présenté 47% plus de MPOC que les non fumeurs; ce pourcentage a été de 78% pour les fumeurs avec un chiffre de paquets/an plus haut que 10.La basse sensibilité et spécificité des symptômes respiratoires et le sous diagnostic de cette maladie, doivent encourager le repérage précoce de restriction du débit de l’air par spiromètre, afin de véhiculer des mesures thérapeutiques efficaces.
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