Dras. María Catalina Pírez *, Teresa Picón †, Jeannette Galazka †,

Ivonne Rubio ‡, Alicia Montano ‡, Ana María Ferrari ‡

Comité de Infectología de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.

Facultad de Medicina, Montevideo, Uruguay

* Prof. Agregada de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

† Pediatras. Comité Infectología de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.

‡ Profesoras de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay.

Centro Hospitalario Pereira Rossell. Hospital Pediátrico. Br. Artigas 1550, piso 3. CP 11600. Montevideo, Uruguay.

E-mail: mcpirez@yahoo.com

Recibido: 5/9/03.

Reenviado para modificaciones: 29/1/04.

Aceptado: 23/4/04.

En los últimos años ha ocurrido en Uruguay un cambio en la epidemiología de la enfermedad invasiva meningocócica (EIM), asistiéndose prácticamente a la desaparición de casos correspondientes a Neisseria meningitidis serogrupo C, lo que puede atribuirse en parte a las campañas de vacunación de los años 1996 y 1999. Los casos por serogrupo B han ido aumentando siendo actualmente el único serogrupo aislado de casos de EIM en Montevideo y Canelones.

En julio del año 2001 se detectaron algunos eventos que alertaron sobre la posibilidad de un cambio en la evolución de la EIM por Neisseria meningitidis serogrupo B: aumento en el número de casos, desplazamiento de las edades de los pacientes afectados hacia la franja de mayores de 5 años, agrupamiento de casos en una pequeña ciudad del departamento de Canelones (Santa Lucía), fallecimiento de pacientes predominantemente mayores de 5 años y predominio de una cepa, la B:4,7:P1.15,19, sobre una mezcla de cepas de Neisseria meningitidis serogrupo B. Estos cambios señalaban la posibilidad del pasaje de la forma endémica a la forma epidémica de la enfermedad(1-6).

El brote epidémico que ocurrió entre los meses de mayo y julio de 2001 en la ciudad de Santa Lucía, de 16.500 habitantes, con una tasa de incidencia de 30 casos/100.000 habitantes, determinó el alerta de la población y motivó una amplia discusión entre las autoridades sanitarias del país que culminó con la vacunación de la población de 4 a 19 años de esta ciudad y sus alrededores en el mes de diciembre, que se extendió luego progresivamente al resto del país(6).

La vacunación fue gratuita y no obligatoria y se administró en un régimen de dos dosis (0 y 8 semanas). Se recomendó vacunar a la población de 4 a 19 años dado que estudios previos demostraron mayor eficacia en este grupo etario(8-11).

La vacunación se realizó entre diciembre de 2001 - marzo de 2002 en Canelones, abril de 2002 - julio de 2002 en Montevideo y junio de 2002 - octubre de 2002 en el resto del país.

Durante la campaña no se llevó registro individual de los niños vacunados, pero según el número de dosis aplicadas se estima que fue vacunada 70% de la población de 4 a 19 años de todo el país (81% en Canelones y 73% en Montevideo). Sin embargo, se supone que el número de niños de esa edad vacunado debe ser mayor, ya que la vacuna está disponible en el país para su adquisición privada desde 1992, habiéndose vendido desde entonces 170.933 dosis.

En la presente comunicación se analizan los casos de EIM por Neisseria meningitidis serogrupo B ocurridos un año después de esta vacunación en los departamentos de Canelones (443.053 habitantes) de abril de 2002 a marzo de 2003 y de Montevideo (1.344.839 habitantes) de agosto de 2002 a julio de 2003* .

Se analizaron los casos de EIM ocurridos en los departamentos de Canelones y Montevideo y notificados al Área de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública (MSP) un año después de la vacunación. Dado que la vacunación se realizó en forma escalonada, el período de observación es diferente para cada departamento y se denominó como período posvacunal. La observación se inició al menos un mes después de la aplicación de la segunda dosis. El período posvacunal se extendió para el departamento de Canelones desde el 11 abril de 2002 - 31 marzo de 2003 y para Montevideo desde el 1º agosto de 2002 - 31 julio de 2003. Los casos se compararon con los ocurridos en el mismo departamento en los dos años previos. Para Canelones el primer período de observación fue: 1º abril de 2000 - 31 marzo de 2001; el segundo, 1º abril de 2001 - 31 marzo de 2002 (período que comprendió el brote epidémico). Para Montevideo el primer período de observación fue: 1º agosto de 2000 - 31 julio de 2001; el segundo período fue: 1º agosto de 2001 - 31 julio de 2002.

La seroagrupación y serosubtipificación de Neisseria meningitidis se realizó en el Departamento de Laboratorios de Salud Pública; las cepas aisladas en el año 2001 fueron también procesadas en el Laboratorio Adolfo Lutz, en Brasil*. 

a) Canelones

En el período abril de 2000 - marzo de 2003 se registraron 30 casos de EIM en el departamento de Canelones. La incidencia en el primer período fue de 1,5/100.000 habitantes, se duplicó en el segundo período llegando a 3,4/100.000 habitantes y disminuyó en el período posvacunal a 1,8/100.000 habitantes. Durante el segundo período ocurre el brote en la ciudad de Santa Lucía con cinco afectados en 16.500 habitantes, determinando una incidencia de 30/100.000 habitantes.

La distribución de los casos en los tres períodos según sexo, forma clínica, evolución y estado vacunal se presenta en la tabla 1. En el segundo período hubo un predominio de casos en el sexo femenino. Ninguno de los casos de EIM había recibido la vacuna antimeningocócica BC. La letalidad fue de 27% en el segundo período y 12,5% en el período posvacunal. No se habían registrado muertes en el primer período previo al brote epidémico.

En el grupo etario de 4 a 19 años, al que fue dirigida la vacunación, la incidencia en el primer período fue 1,6/100.000 (dos casos), 7,4/100.000 (nueve casos) en el brote epidémico y no se presentó ningún caso en el período posvacunal (figura 1).

La tabla 2 muestra el serotipo y subserotipo de N. meningitidis tipo B, responsable de los casos de EIM y su relación con la mortalidad. Se observa que en los tres períodos analizados la cepa B:4,7: P1.19,15 es la predominante.

La figura 2 muestra la distribución de las cepas vacunales y no vacunales causantes de EIM según el grupo etario en los períodos analizados. En el período posvacunal en el grupo etario de 20 años y más, tres de los cuatro casos observados correspondieron a la cepa vacunal.

La EIM es una de las más serias infecciones que genera preocupación en el equipo de salud y la población. Existen estrategias de prevención adecuadas para el control de brotes o epidemias. La utilización de vacunas polisacarídicas o polisacáridos conjugados con proteínas ha demostrado su eficacia en la prevención de enfermedad por los serogrupos A, C, Y y W135. El desarrollo de vacunas que protejan contra la infección por N. meningitidis grupo B ha sido abordado por diferentes grupos(7,12,13).

En Uruguay, en el año 2001, se observaron indicadores epidemiológicos que señalaban la posibilidad de una epidemia(6). La cepa predominante era la B:4,7: P1.19,15.

La vacuna desarrollada por el Instituto Finlay es preparada con esta cepa(7). Existe suficiente información acerca de la efectividad de esta vacuna en la población mayor de 4 años y se ha recomendado su utilización para situaciones como la ocurrida en Uruguay(3,14).

Después de una profunda revisión del tema y de la situación epidemiológica, las autoridades sanitarias del país resolvieron la inmunización de la población de 4 a 19 años con la vacuna preparada con proteína de membrana externa serotipo B 4,7 subserotipo 15,19 del Instituto Finlay.

La incidencia de la enfermedad después de un año de finalizada la campaña de inmunización en Canelones se situó en los valores previos al año 2001, con ausencia de casos en el grupo de 4 a 19 años, población objeto de la vacunación. La incidencia en los niños menores de 4 años se mantuvo incambiada.

Los resultados de esta campaña coinciden con las comunicaciones de otros autores que demostraron la eficacia de esta vacuna en las personas mayores de 4 años(8-11).

No se pudo calcular la eficacia de la vacuna porque durante esta campaña no se llevó un registro individual de los niños vacunados, así como tampoco existen registros que permitan conocer el número de niños vacunados previamente a la campaña. En Canelones no se presentaron casos en pacientes vacunados, lo que permite suponer que la eficacia fue alta en esta población. La aparición de casos en los que se aisló la cepa vacunal en pacientes mayores de 20 años indica que la cepa continuaba circulando en la población. En estudios realizados en Brasil y Cuba la eficacia en mayores de 4 años varió entre 71% y 84% según el grupo etario y el momento epidémico en el que se vacunó(3,8-11).

En Montevideo la vacunación se realizó un mes después de finalizada la campaña en Canelones. Se observó una disminución del número de casos en el año posterior a la vacunación. En Montevideo sucedieron seis casos de EIM en niños vacunados con dos dosis de vacuna antimeningocócica B-C. La eficacia de la vacuna se sitúa en alrededor de 80%, lo que podría explicar los casos que se presentaron en niños vacunados. Tres de estos casos fueron debidos a la cepa vacunal.

El análisis de los resultados de esta campaña permite catalogarla de exitosa, ya que logró el objetivo de reducir el número de casos en el grupo etario donde predominaban y en especial disminuir los casos fatales. La decisión de vacunar precozmente cuando hay indicadores que señalan el comienzo de una epidemia por N. meningitis grupo B es recomendada por algunos autores(3,14). Esta recomendación se ajustaba a la situación epidemiológica relatada. La disponibilidad de una vacuna con eficacia y tolerancia adecuadas hizo posible su utilización para controlar este brote epidémico(15).

Las epidemias por meningococo B se caracterizan por iniciarse lentamente, alcanzar tasas de 5 a 20/100.000 habitantes por año y persistir por cinco a diez años(4). Por ejemplo, en Nueva Zelanda, país con una incidencia de 1,6/100.000 en la preepidemia, alcanzó una incidencia de 16,9/100.000 en 1997 para mantenerse hasta el año 2000 con una incidencia anual de 13,9/100.000 habitantes(5). En ese país se realizaron ensayos para lograr una vacuna adecuada(12). Se ha señalado la importancia de disponer de vacunas que permitan controlar estos brotes epidémicos antes de que se instale una epidemia de la magnitud de las descritas en Cuba, Brasil, Noruega, Nueva Zelanda, Estados Unidos (Oregon)(3,4,13,14).

La decisión adoptada en Uruguay de actuar al inicio del brote epidémico, la diferencia con otras situaciones en que se ha utilizado esta vacuna cuando la epidemia ya estaba instalada(8-11), constituye un aporte interesante al tema.

Aún continúan la discusión y las investigaciones sobre la protección para cepas homólogas versus la protección para cepas homólogas y heterólogas incluidas en las vacunas(12,16,17).

Avances en el estudio de la eficacia de las vacunas preparadas con proteínas de membrana externa, en los conocimientos de la respuesta inmunológica a la EIM y a las vacunas antimeningocócicas, así como disponer de pruebas adecuadas para medir esta respuesta, seguramente permitirán el desarrollo de nuevas vacunas o la mejor utilización de las disponibles hoy día para prevenir las epidemias de N. meningitidis grupo B(16-19).

Las nuevas vacunas conjugadas (antimeningocócica conjugada C, antimeningocócica conjugada A + C + W 135 + Y), obligan a mantenerse atentos a la posibilidad de nuevos recursos para la prevención de esta enfermedad(20, 21).

Estos datos permiten concluir que la vacunación con la vacuna antimeningocócica B-C fue útil para el control del brote epidémico del año 2001 en Canelones y Montevideo, Uruguay.

Background. In July 2001, some events indicated a possible variation in the course of invasive meningococcal disease (EIM) by Neisseria meningitidis serogroup B showing a transformation from an endemic to an epidemic form of the disease. The epidemic peak occurred from May to July 2001in Santa Lucía with an incident rate of 30 cases/100 000 inhabitants, led to a discussion within the public health authorities and concluded with a vaccination for children over 4 years and youths under 19 years all over the country.

BC antimeningococcal vaccine from Finlay (Cuba) was chosen to prevent the disease.

Objective. To analize EIM cases occurred after vaccination with BC antimeningococcal vaccine in Canelones (443 053 inhabitants) from April 2002 to March 2003 and Montevideo (1 344 839 inhabitants) from August 2002 to July 2003.

Methods. EIM cases reported to the Epidemiologic Department of the Public Health Minister (Area de Vigilancia Epidemiológica-MSP) after vaccination were analyzed and compared to cases occurred the prior two years. Variables analyzed were age, clinical presentation, BC antimeningococcal vaccine, clinical evolution, serotype and subserotype N. meningitidis serogroup B.

Results. a) Canelones: From April 1, 2000 to March 31, 2001 the incidence was 1.5 cases/100 000 inhabitants, from April 1, 2001 to March 31, 2002 the incidence doubled to 3.4/100 000, but decreased to 1.8/100 000 after vaccination. Mortality was 27% during epidemic peak and 12.5% after vaccination. In the 4-19 years old group incidence was 7.4/100 000 (from April 1, 2001 to March 31, 2002) with 3 deaths (all associated with strain B: 4.7: P11.19,15; there were no cases after vaccination. b) Montevideo: From August 1, 2000 to July 31, 2001 the incidence was 1.5 cases/100 000 inhabitants, from August 1, 2001 to July , 2002 the incidence increased to 2.3/100 000, and decreased to 1.8/100 000 after vaccination. Strain B was predominant in the first and second periods. Mortality was 5% from August 1, 2000 to July 31, 2001, 10% from August 1, 2001 to July 31, 2002 and 4.5% after vaccination. Out of the 24 cases occurred after vaccination, 6 presented in immunized patients. There were 15 cases in the 4-19 years old group from August 1, 2001 to July 31, 2002 and 11 after vaccination.

Conclusion. BC antimeningococcal vaccine controlled the epidemic peak of 2001. Incidence and fatal deaths were reduced after vaccination.

Introduction: en juillet 2001, en Uruguay, quelques événements ont alerté sur la possibilité d’un changement à l’évolution de la maladie invasive méningococcique, EIM par Neisseria meningitidis sérogroupe B et ont signalé la possibilité du passage du stade endémique au stade épidémique de la maladie. La hausse épidémique de mai-juillet 2001 à la ville de Santa Lucía (30 cas/100.000 habitants) a causé une discussion parmi les autorités sanitaires du pays, ce qui a mené à la vaccination de la population de 4-19 ans de cette ville et de ses alentours pour après s’étendre dans le reste du pays. On a utilisé le vaccin méningococcique B-C de l’Institut Finlay de Cuba.

But: analyser les cas de EIM survenus après la vaccination avec vaccin méningococcique B-C dans les départements de Canelones (443.053 habitants) et de Montevideo (1.344.839 hab.) en avril 2002-mars 2003 pour le premier et en août 2002-juillet 2003 pour Montevideo.

Méthodes: On analyse les cas de EIM survenus aux départements de Canelones et de Montevideo, après avoir vacciné avec antiménigococcique B-C. On compare aux cas survenus deux ans avant. Les variables analysées: âge, forme clinique, vaccination avec vaccin antiméninco-coccique B-C, évolution clinique, sérotype et sursérotype de N. Meningitidis sérogroupe B.

Résultats: a) Canelones: dans la période 1er avril-31 mars 2001, l’incidence est de 1,5 cas/100.000 habitants, elle devient le double dans la période 1er avril 2001- 31 mars 2003 (3,4/100.000) et dans la période post-vaccinale elle diminue (1,8/100.000). La létalité a été de 27% dans la période de poussée épidémique et de 12,5% dans la période post-vaccinale. Pour le groupe de 4 à 19 ans l’incidence a été de 7,4 /100.000 (période 1er avril 2001-31 mars 2002) avec trois morts (toutes associées à la cèpe B:4,7:P1.19,15); pas de cas dans la période post-vaccination.

b) Montevideo: dans la période 1er août 2000-31 juillet 2001 l’incidence a été de 1,5 cas/100.000 habitants, a augmenté à 2,3/100.000 dans la période 1er août 2001- 31 juillet 2002 et a diminué à 1,8/100.000 après le vaccin. La cèpe B:4,7:P1.19,15 a prédominé dans les deux premières périodes. La létalité a été de 5% pour la période 1er août 2000-31 juillet 2001, 10% en août 2001-31 juillet 2002 et 4,5% après vaccination. Des 24 cas survenus après la vaccination, 6 étaient des patients vaccinés. Dans le groupe de 4 à 19 ans il y a eu 15 cas dans la période 1er août 2001-31 juillet 2002 et 11 après vaccin.

Discussion: L’incidence de la maladie après la campagne de vaccination s’est située dans les valeurs antérieures à 2001. Il n’y a pas eu de cas dans le groupe de 4 à 19 ans (population cible de la vaccination) à Canelones. Dans ce même groupe à Montevideo on n’a pas apprécié de variantes. On signale la diminution de morts causées par cèpe vaccin.

Conclusion: la vaccination avec le vaccin anti-méningococcique B-C a été utile pour le contrôle de la hausse épidémique de l’an 2001. Elle a réussi à réduire l’incidence et les cas mortels dans le groupe vacciné.