Dres. Gustavo Giachetto1, Adriana Martínez2, María Catalina Pírez3, Gabriela Algorta4, Patricia Banchero5, Gabriela Camacho6,

Luciana Nanni7, Ana María Ferrari8

Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CPHR),

Clínica Pediátrica "A", Laboratorio de Microbiología, Departamento de Farmacología y Terapéutica, Departamento de Farmacia

Resumen

Introducción: La utilización de guías para el tratamiento antibiótico empírico constituye una estrategia fundamental para contener el aumento sostenido en la resistencia bacteriana y en los gastos en antibióticos. En 1998, en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) se adecuaron las guías de antibioticoterapia empírica para las infecciones más frecuentes asistidas en salas generales y en emergencia, en base a la epidemiología local. Desde esa fecha se comenzó la vigilancia del uso de antibióticos.

Objetivos: Analizar los resultados de esta vigilancia sobre el gasto y el consumo de antibióticos y sobre la susceptibilidad antimicrobiana.

Metodología: Se determinó el gasto generado por los antibióticos recomendados en las guías de atención hospitalaria, en salas generales y en emergencia (penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas, macrólidos). Para estimar el consumo en pacientes hospitalizados se calculó la dosis diaria definida (DDD)/100 camas día para cada uno de los antibióticos. Se compararon los resultados de gasto y consumo 2001-2002. Se comparó la susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes más frecuentes del período 2001-2002 con la previa a la adecuación de las guías terapéuticas.

Resultados: Los antibióticos recomendados representaron en el año 2001, 57% del gasto en antibióticos (2.206.652,57 pesos) y en 2002, 54% (1.441.280 pesos). Los antibióticos más utilizados fueron las aminopenicilinas. El consumo de cefuroxime intravenoso disminuyó 60% (de 13.1 a 5.36 DDD/100 camas-día). El consumo de ceftriaxona intravenosa y de amoxicilina oral aumentó 38% y 16%, respectivamente. Para el resto de los antibióticos el consumo se mantuvo constante. Las tasas de susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes más frecuentes (S. pneumoniae, S. aureus, E. coli, Shigella spp) a los antibióticos recomendados en las guías terapéuticas se mantuvieron por encima de 80%.

Palabras clave: ANTIBIÓTICOS- administración y dosificación.

ANTIBIÓTICOS- economía.

RESISTENCIA MICROBIANA A LOS FÁRMACOS.

1. Prof. Adjunto Clínica Pediátrica, Prof. Adjunto Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina.

2. Asistente Clínica Pediátrica.

3. Prof. Agregada Clínica Pediátrica.

4. Prof. Agregada Bacteriología y Virología, Jefa de Laboratorio de Microbiología del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

5. Prof. Adjunta Farmacología y Terapéutica.

6. Química Farmacéutica del Departamento de Farmacia del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

8. Prof. Directora de Clínica Pediátrica "A". Facultad de Medicina. Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Correspondencia: Dr. Gustavo Giachetto

Clínica Pediátrica "A", HP-CPHR, 3er piso, Br. Gral Artigas 1550. Montevideo, Uruguay. E- mail: ggiachet@hc.edu.uy

Recibido: 26/9/03.

Aceptado: 19/12/03.

Introducción

El Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR), con 300 camas de internación común y 20 camas de cuidados intensivos e intermedios, es un centro docente-asistencial dependiente de la Administración de los Servicios de Salud del Estado, del Ministerio de Salud Pública (ASSE/MSP), en el cual funcionan las cátedras de pediatría y especialidades pediátricas de la Facultad de Medicina. Es un centro de referencia nacional que concentra la atención de segundo y tercer nivel de los niños beneficiarios del MSP residentes en Montevideo (aproximadamente 160.244 niños) y alrededor de 442.800 niños del resto del país en el tercer nivel de complejidad.

El gasto total en medicamentos en el CHPR representa aproximadamente 13% del presupuesto anual del hospital, ocupando el segundo lugar luego del destinado a recursos humanos. Los antibióticos son uno de los grupos de fármacos más utilizados, constituyendo aproximadamente 30% del gasto total en medicamentos*.

En la práctica clínica es frecuente observar diversas formas de uso inapropiado de estos medicamentos: prescripción en infecciones no bacterianas, administración de dosis insuficientes y durante períodos inadecuados, falta de adhesión de los pacientes al tratamiento, abandono de la medicación una vez desaparecidos los síntomas(1-4). La venta libre (sin receta) y la automedicación agravan aun más este problema.

El uso inapropiado de antibióticos determina aumento de la resistencia bacteriana y de los gastos en salud.

A nivel mundial se han comunicado experiencias de aplicación de políticas de restricción del uso de antibióticos en hospitales de niños y adultos. Estas políticas de restricción, que se han asociado con reducción temporal de la resistencia antimicrobiana, suelen ser resistidas por el personal de salud(6-8).

Con el objetivo de mejorar el uso de antibióticos en el hospital, disminuir el desarrollo de resistencia antimicrobiana y reducir los gastos, se creó un grupo de trabajo multidisciplinario integrado por pediatras, farmacólogos, microbiólogos y químicos farmacéuticos que desarrolló la siguiente estrategia:

- Elaboración de guías para la antibioticoterapia empírica de las infecciones más frecuentes en salas generales y en el departamento de emergencia. Estas guías fueron elaboradas en 1998 teniendo en cuenta los microorganismos más comúnmente aislados y la susceptibilidad antimicrobiana.

* División Estadística del Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Estas recomendaciones fueron aprobadas por los médicos responsables de la asistencia y actualizadas en el año 2000, tabla 1(9).

- Creación de un comité de terapéutica.

- Observación del uso de antibióticos.

- Vigilancia permanente de la susceptibilidad antimicrobiana.

Objetivo

Analizar los resultados de la estrategia de vigilancia del uso de antibióticos sobre la susceptibilidad antimicrobiana y sobre el gasto y el consumo de antibióticos en el HP-CHPR.

Metodología

Gasto en antibióticos. La información se obtuvo de la base de datos informatizada de la farmacia del hospital. El gasto se expresó a precio de costo en pesos uruguayos constantes, ajustados por el índice de precios al consumo (IPC) promedio anual 2001. Se determinó el gasto total en medicamentos, el gasto total en antibióticos y el gasto en los antibióticos recomendados en las guías de atención hospitalaria en salas generales y en emergencia.

Consumo. Para estimar el consumo en pacientes hospitalizados se calculó la dosis diaria definida (DDD)/100 camas día(10) para cada uno de los antibióticos recomendados.

Susceptibilidad antimicrobiana. Se analizó la susceptibilidad antimicrobiana de los gérmenes más frecuentemente aislados de sangre, líquido pleural, orina, líquido articular, hueso, heces, piel y partes blandas y oído. La susceptibilidad antimicrobiana fue determinada en todos los aislamientos excepto en el caso de Streptococcus pyogenes. Para el estudio de susceptibilidad se utilizó la técnica de disco-difusión(11). En el caso de Streptococcus pneumoniae se determinó la CIM por E - test. Se consideró susceptible a penicilina una CIM <0,1 ?g/ml, susceptibilidad intermedia CIM="1" ?g/ml y resistente CIM> 2 ?g/ml(12).

Análisis de datos. Se comparó la susceptibilidad antimicrobiana en el período 2001-2002 con la previa a la adecuación de las guías terapéuticas. Se compararon los resultados de gasto y consumo de antibióticos en el año 2001 con los del año 2002. Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el software Epi-Info 6.0 (CDC, Atlanta). Para la comparación de proporciones se utilizó el test de ?2.

Resultados

Consumo de antibióticos. El consumo de antibióticos en pacientes hospitalizados se muestra en la tabla 3. Los antibióticos más utilizados fueron las aminopenicilinas. El consumo de ampicilina intravenosa y cefradina vía oral se mantuvo prácticamente constante. Con relación al cefuroxime se observó disminución del consumo intravenoso y aumento del consumo por vía oral en similar proporción. Se registró un aumento sustancial en el consumo oral de azitromicina, eritromicina y amoxicilina e incrementos menos marcados en el consumo intravenoso de ceftriaxona, cefradina y penicilina.

Susceptibilidad antimicrobiana. Se observó una disminución significativa de la susceptibilidad antimicrobiana de E. coli a la ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol y de S. aureus a la oxacilina. La susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae a las cefalosporinas de tercera generación y de Shigella spp. a la ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol aumentó significativamente (tablas 4, 5, 6 y 7).

El grupo multidisciplinario creado con el objetivo de promover el uso racional de antibióticos implementó su estrategia de trabajo basándose en las recomendaciones del "Programa de control de la resistencia antimicrobiana" de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)(13). Estas recomendaciones incluyen:

- crear comités terapéuticos que supervisen el uso de antibióticos,

- formular y actualizar periódicamente las guías de tratamiento y profilaxis antibiótica,

- observar el uso de antibióticos (cantidad y modalidad de uso),

- realizar una vigilancia permanente de la susceptibilidad antimicrobiana.

Simultáneamente, la informatización del Departamento de Farmacia del hospital permitió cuantificar el consumo de antibióticos en DDD en pacientes hospitalizados. En el futuro se podrán realizar comparaciones de consumo que contribuyan a mejorar la política de uso de medicamentos en el hospital.

Para evaluar la estrategia de vigilancia del uso de antibióticos se utilizaron tres indicadores indirectos: la susceptibilidad antimicrobiana, el consumo y el gasto.

En el período estudiado se observó disminución significativa del gasto en antibióticos. Esta disminución fue mayor en el departamento de emergencia. El gasto en forma aislada no es un indicador muy específico para medir el uso de antibióticos dada la variabilidad de sus precios a lo largo del tiempo. Las variaciones observadas en el gasto en antibióticos pueden reflejar, al menos en parte, las modificaciones en el precio de los medicamentos ocurridas en el país en el año 2002 por la crisis económica. Como consecuencia de esta situación deficitaria, si bien ocurrió desabastecimiento de algunos medicamentos en el hospital, la disponibilidad de antibióticos no se vio afectada en este período.

El consumo de antibióticos es un indicador de la prescripción y puede modificarse por variaciones en la frecuencia de la enfermedad prevalente y en los hábitos de prescripción. En el período estudiado se observó un aumento en el consumo de azitromicina, posiblemente relacionado con la difusión de su indicación para el tratamiento de la diarrea disenteriforme. La disminución en el consumo de cefuroxime por vía intravenosa coincidió con un aumento en igual proporción en el consumo de este antibiótico por vía oral. Llama la atención el aumento del consumo de cefradina y ceftriaxona intravenosas. Para poder interpretar correctamente el significado de estas variaciones es necesario complementar esta información con los hábitos de prescripción.

Se observó una disminución significativa en la susceptibilidad de S. aureus a la oxacilina. El surgimiento de cepas meticilino - resistentes sensibles a otros grupos de antibióticos plantea un nuevo problema terapéutico. Es necesario profundizar en su estudio (caracterización genética de las cepas) y en el análisis de las características clínicas y evolutivas de los pacientes infectados para definir si es necesario o no realizar modificaciones en las recomendaciones de antibioticoterapia empírica para las infecciones causadas por este germen. No se dispone por el momento de una explicación para este fenómeno. Deberían planificarse estudios que permitan avanzar en este sentido.

La promoción y vigilancia del uso racional de los medicamentos constituye un componente esencial de la política farmacéutica de una institución. El uso inapropiado de los medicamentos es un problema complejo en el que intervienen múltiples factores interrelacionados: creencias culturales y sociales, conocimientos y actitudes, infraestructura e intereses económicos. Su abordaje requiere el desarrollo de una combinación de estrategias(14).

Estos son los primeros resultados de la aplicación de estrategias interdisciplinarias para vigilar el uso racional de los antibióticos en el HP-CHPR y aportan información imprescindible para continuar desarrollándolas.

Por el momento las recomendaciones sobre la terapia empírica mantienen su vigencia. Es necesario mantener la monitorización de su cumplimiento y la vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana para profundizar en la investigación de sus variaciones.

Summary

Background. Guidelines for empirical antibiotic treatment are a primary strategy to prevent the sustainable increased in bacterial resistance and costs. Since 1998, when a guideline for empirical antibiotic treatment for the most frequent infections in general ward and emergency units was adapted in the Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira Rossell- HP-CHPR), this study began.

Objective. To analyze antibiotic overuse and costs, and antimicrobial susceptibility.

Method. Recommended antibiotics (by Hospital Guidelines: penicillin, aminopenicillin, cefalosporine, macrolides) costs were calculated for both general wards and emergency units. Consumption per in-hospital-patient was calculated on basis of defined daily dose (DDD)/100 day-beds for each antibiotic. Cost/consumption antibiotic for the period 2001-2002 were compared, antimicrobial susceptibility of the most frequent germens during 2001-2002 was compared to adapted therapeutic guidelines.

Results. Recommended antibiotic cost was in 2001 57% of antibiotic cost (2.206.652.57 pesos), in 2002 54% (1.441.280 pesos). Aminopenicillin was the antibiotic most frequently used. Intravenous cefuroxime consumption decreased 60% (from 13.1 to 5.36 DDD/100 day-beds). Intravenous ceftriaxone and oral amoxicillin increased 38% and 16% respectively. Consumption of other antibiotics remained constant. Antimicrobial susceptibility rates of most frequent germens (S. pseumoniae, S. aureus, E. coli, Shigella spp) to recommended antibiotics remained over 80%.

Résumé

Introduction: L'emploi de guides pour le traitement antibio-tique empirique constitue une stratégie fondamentale pour freiner l'augmentation soutenue de la résistance bactérienne et des dépenses en antibiotiques. En 1998, à l 'Hôpital Pereira Rossell (HP-CHPR), on a adapté les guides de thérapie antibiotique empirique pour les infections les plus fréquentes assistées dans les salles générales et d'urgence. Depuis, on a commencé la surveillance de l'emploi d'antibiotiques.

Buts: Analyser les résultats de cette surveillance.

Méthodologie: On détermine les frais générés par les antibiotiques recommandés dans les guides d'assistance hospitalière (pénicilline, aminopénicillines, céphalospo-rines, macrolides). Pour estimer la consommation des patients hospitalisés on calcule la dose quotidienne définie (DDD)/lits jours pour chaque antibiotique. On compare la susceptibilité antimicrobienne des germes les plus fréquents dans la période 2001-2002 après adaptation des guides thérapeutiques.

Résultats: Les antibiotiques recommandés représentent en 2001, 57% des dépenses en antibiotiques (2.206.652,57 pesos) et 54% en 2002 (1.441.280 pesos). Les antibiotiques les plus utilisés ont été les aminopénicillines. La cosomma-tion de céfuroxime intra-veineux a diminué 60% (de 13.1 à 5.36 DDD/ lits-jour). La cosommation de ceftriaxone intraveineuse et d'amoxicilline orale a augmenté de 38% et 16%. Pour le reste des antibiotiques, la consommation s'est maintenue constante. Les taux de susceptibilité antimicro-bienne des germes les plus fréquents (S: pneumoniae, S. aureus, E. coli, Shigella spp) aux antibiotiques recomman-dés dans les guides thérapeutiques se sont maintenus au-dessus de 80%.

Conclusions: Ce sont les premiers résultats du contrôle de l'emploi d'antibiotiques dans cet hôpital et ils montrent l'acceptation des guides thérapeutiques des antibiotiques. Il est difficile d'interpréter la diminution des frais en antibiotiques vue la variation des prix de ces médicaments pendant la période étudiée.

Bibliografía

1. Nyquist CA, Gonzales R, Steiner MA, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections and bronchitis. JAMA 1998; 279(11): 875-7.

2. Schwartz B, Mainons A, Marcy S. With do physicians prescribe antibiotics for children with upper respiratory tract infections? JAMA 1998; 279 (11): 881-2.

3. Wang EE, Einarson TR, Kellner JD, Conly JM. Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: evidence of overprescribing for viral respiratory infections. Clin Infect Dis 1999; 29(1): 155-60.

4. Mölstad S, Cars O. Major change in the use of antibiotics following a national programme: Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance (STRAMA). Scand J Infect Dis 1999; 31(2): 191-5.

5. Giachetto G, Álvarez C, Arnaud H, Bruno P, Da Silva E, De Salterain H, et al. Uso de antibióticos en servicios de internación pediátrica. Rev Med Uruguay 2001; 17(1): 55-61.

6. Bamberger DM, Dahl SL. Impact of voluntary vs. enforced compliance of third-generation cephalosporin use in teaching hospital. Arch Intern Med 1992; 152(3): 554-7.

7. White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25(2): 230-9.

8. Sáez-Llorens X, Castrejón de Wong MM, Castaño E, De Suman O, De Morös D, De Atencio I. Impact of an antibiotic restriction policy on hospital expenditures and bacterial susceptibilities: a lesson from a pediatric institution in a developing country. Pediatr Infect Dis J 2000; 19(3): 200-6.

9. Universidad de la República. Facultad de Medicina. Departamento de Emergencia Pediátrica. Clínicas Pediátricas A, B, C. Pautas de diagnóstico, tratamiento y prevención. In: Atención Pediátrica. 5 ed. Montevideo: Oficina del Libro AEM, 2000: 99-101; 109-115; 131-138; 157-162; 201-205; 231-240.

10. Capella D, Laporte JR. Métodos aplicados en estudios descriptivos de utilización de medicamentos. In: Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemiología del medicamento. 2 ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1993: 67-93.

11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Approved Standard M2A7. Wayne, PA: NCCLS; 2000.

12. National Committee for Clinical Laboratory Standars. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Tests (M 100-S8). Villanova, Pa: NCCLS, 1998. vol. 18.

13. World Health Organization. Containing Antimicrobial resistance: review of the Literature and Report of a WHO Workshop on the Development of a Global Strategy for the Containment of Antimicrobial Resistance. Geneva: WHO, 1999: 1-54.

14. Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy Plan 2001; 16(1):13-20.