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Introducción
El COVID-19 es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda, afecta diversos sistemas, incluyendo el cardiovascular, hematológico, cerebrovascular y renal, lo que resulta en peores desenlaces para los pacientes 1.
Según el Ministerio de Salud del Perú (Minsa), en marzo del 2020, durante la primera ola, se reportaron 8.890 casos con 644 fallecidos; en el 2021 con el inicio de la segunda ola fueron 8.579 casos con 805 fallecidos y en el año 2022 en la tercera ola se reportaron 52.497 casos y 198 fallecidos. En este último año, en la región de Lambayeque hubo 1.823 y 9 fallecidos 2. Cabe destacar que, en esta región se evidenció mayor frecuencia de pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y obesidad en la segunda ola en comparación con la primera 3).
Diferentes estudios han observado asociación entre insuficiencia renal y mal pronóstico clínico en pacientes COVID-19, independientemente de la gravedad y del estado físico general 4).
El incremento de la enzima angiotensina 2 (ACE2) asociada a la nefropatía facilita la entrada del virus en las células renales, condición que aumenta la gravedad y el riesgo de mortalidad en pacientes de edad avanzada, hipertensión arterial y diabetes mellitus 5).
Se ha reportado que, entre el 5 % a 15 % de los infectados por COVID-19 experimenta algún grado de deterioro renal; manifiesto en la presencia de albuminuria de bajo tenor (34 %), proteinuria (63 %), hematuria (27 %), y niveles elevados de creatinina y urea (14 % al 27 %) 6).
Un estudio en China informó que, aunque infrecuente, la lesión renal aguda (LRA) se relacionó con una elevada mortalidad hospitalaria en pacientes con COVID-19, donde la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes en estadio 1, estadio 2 y estadio 3 de LRA fue del 62%, 77% y 80%, respectivamente 7. Otro estudio en España en pacientes COVID-19 y LRA, reportó que el 69,9 % fueron hombres y tenían una mediana de 69 años. Las comorbilidades más comunes fueron hipertensión arterial (71 %), diabetes mellitus (36 %), enfermedad cardiovascular (31 %) y enfermedad renal crónica (31 %). Cabe destacar que, los pacientes que desarrollaron LRA y fueron ingresados a la UCI, eran en promedio 15 años más jóvenes que la edad media del grupo, presentaban menos comorbilidades y más del 80 % tenían una función renal normal al inicio 8.
En Latinoamérica, un estudio en Uruguay reportó a la LRA en el 47,9% de pacientes con COVID-19 severa y crítica. Además, la mortalidad fue considerablemente mayor en pacientes con LRA (72,9%) en comparación con aquellos sin compromiso renal (48,4%), subrayando la relevancia de la función renal como factor pronóstico 9. Asimismo, en Tarapoto, Perú, se informó que la LRA constituyó una complicación frecuente en pacientes hospitalizados por COVID-19 y que su presencia se asoció significativamente con un aumento en la mortalidad 10.
Lambayeque fue una de las primeras y más afectadas regiones del Perú por COVID-19 durante la pandemia; sin embargo, se desconocen las complicaciones como la LRA en estos pacientes, así como su asociación con factores sociodemográficos y clínicos. Este trabajo permite aproximarse a los factores asociados al desarrollo de LRA en pacientes con COVID-19 y, por tanto, facilitará la identificación temprana por parte del personal de salud para un tratamiento oportuno. El objetivo del presente trabajo fue identificar las características sociodemográficas, clínicas y complicaciones asociadas al desarrollo de LRA en pacientes con COVID-19 de un hospital de alta complejidad de Lambayeque, Perú, durante marzo del 2020 a enero 2022.
Metodología
b) Población y muestra
La población de estudio fueron 3.548 pacientes con diagnóstico confirmatorio de COVID-19 atendidos en el Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo (HNAAA) de Chiclayo, Perú, durante marzo del 2020 a enero del 2022. El HNAAA es un hospital público de alta complejidad y referencial del sistema de seguro de salud. Se hizo un censo de los casos que desarrollaron LRA, y por cada caso se seleccionaron dos controles. Estos últimos se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simple desde la población de estudio que no desarrolló LRA. Por tanto, la muestra estuvo constituida por 168 casos y 336 controles, que fueron emparejados por sexo y edad.
c) Criterios de selección
Se incluyeron en el grupo de casos a pacientes mayores de 18 años hospitalizados con COVID-19, confirmados mediante prueba antigénica o molecular (RT-PCR), que desarrollaron LRA durante el periodo de estudio. En el grupo de controles, fueron incluidos pacientes mayores de 18 años hospitalizados con COVID-19, confirmados mediante prueba antigénica o molecular (RT-PCR) que no desarrollaron LRA durante el periodo de estudio.
Se excluyeron del grupo de casos a aquellos pacientes con antecedentes de LRA, LRA con diagnóstico de COVID-19 no confirmado, antecedentes de enfermedades que predispongan a daño renal (como cáncer), antecedentes de enfermedad autoinmune, antecedentes de enfermedad hepática, antecedentes de enfermedad renal crónica y embarazadas.
En el grupo de controles, se excluyeron pacientes con historia clínica incompleta, ilegible o extraviada.
d) Procedimientos
Se llevó a cabo una revisión de las historias clínicas para identificar a los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Esta revisión incluyó la recopilación de datos demográficos, clínicos y de laboratorio relevantes, así como información sobre el tratamiento y manejo clínico de los pacientes. Los datos extraídos se codificaron para mantener el anonimato y se verificaron para asegurar la precisión y la consistencia. Los datos se registraron en una ficha de recolección digital, creada en el sistema de ingreso de datos REDcap.
e) Variables
La variable desenlace fue LRA, se definió como una disminución brusca de la función renal ocurrida en menos de 7 días.
Según la escala KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) se clasifica en tres estadíos:
1) aumento de creatinina sérica (CrS ) de ≥ 0,3 mg/dL dentro de 48 horas, o aumento de 1,5 a 1,9 veces el valor basal en los últimos 7 días, o diuresis < 0,5 mL/kg/h durante 6 horas
2) aumento de CrS de 2,0 a 2,9 veces el valor basal, o diuresis < 0,5 mL/kg/h durante 12 horas
3) aumento de CrS de ≥ 3,0 veces el valor basal, o CrS ≥ 4,0 mg/dL, o inicio de terapia de reemplazo renal, independientemente de un estadio KDIGO previo.
Las variables de exposición fueron las características sociodemográficas: edad en años y categorizada (adulto, adulto mayor), sexo (femenino, masculino), procedencia (rural, urbano, urbano marginal); las características clínicas: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), obesidad, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), accidente cerebrovascular (ACV), tuberculosis (TBC) y cardiomiopatías.
Complicaciones: shock séptico, hipoglucemia, delirio e hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalemia, ventilación mecánica, insuficiencia renal aguda y los estadios de AKI en los que se encontraron a estos pacientes (AKI 1, 2, 3) y aquellos que llegaron a diálisis renal.
f) Análisis estadístico
Los datos se recolectaron en una ficha elaborada con las variables consideradas en el estudio. Los datos se descargaron en una base de datos en Microsoft Excel 2019 y posteriormente analizado con el programa estadístico STATA versión 16. En este estudio se realizó estadística univariada para describir la frecuencia de las características de la población de estudio con COVID-19. Asimismo, para asociar las variables independientes con la presentación de LRA se utilizó análisis bivariado mediante Chi cuadrado y Fisher Exacta para variables politómicas y dicotómicas, respectivamente. Adicionalmente, para estimar el riesgo y controlar la confusión, se calcularon los odds ratio ajustados (ORa) y respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%), mediante regresión logística simple y múltiple (Logit). El cálculo del riesgo se ajustó por edad, sexo, procedencia y por aquellas variables que resultaron con significancia en el análisis bivariado. Se consideró una significancia menor de 0,05.
g) Consideraciones éticas
El presente trabajo fue evaluado por el comité de ética de la Universidad San Martin de Porres, Oficio 961-2021-CIEI-FMH-USMP. Se respetó la privacidad donde los datos obtenidos fueron estrictamente confidenciales, utilizando códigos para proteger la identidad de los pacientes, de uso exclusivo para la investigación, con previa autorización del director del HNAAA. Una vez terminado el estudio, se procedió a eliminar la base de datos para que no pueda ser utilizado con otros fines.
Resultados
Se analizaron las historias clínicas de 504 pacientes con diagnóstico de COVID-19: 168 casos (con LRA) y 336 controles (sin LRA).
En la tabla 1 se muestran la frecuencia de las características sociodemográficas y clínicas y su asociación con la LRA. El desarrollo de LRA fue más frecuente en aquellos pacientes procedentes de la zona rural en 61,5% (p = 0,020). El 55,7 % de los pacientes con LRA tuvieron desenlace de alta por defunción (p < 0,001). Ninguna variable clínica de comorbilidad se asoció con la mayor probabilidad de desarrollar LRA en estos pacientes.
En todos los casos el valor p calculado fue con la prueba Fisher Exacta.
Tabla 1: Características sociodemográficas y clínicas en pacientes COVID 19 en un hospital de Lambayeque, Perú, 2020 - 2022.de la población analizada. Abreviaturas - VIH: virus de inmunodeficiencia humana, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ACV: accidente cerebrovascular
En la tabla 2 se observan las frecuencias de las complicaciones y su asociación con la LRA, donde se observó que el shock séptico (p < 0,001), el delirio (p = 0,013), la hipernatremia (p < 0,001), la hiperkalemia (p = 0,001) y la ventilación mecánica (p < 0,001) fueron las variables que se asociaron a la mayor probabilidad de LRA.
En todos los casos el valor p fue calculado con la prueba Fisher Exacta.
Se observó que los pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) tuvieron 17 veces más probabilidad de desarrollar LRA (ORa=17,68; IC95%=6,76-46,20). Además, aquellos que presentaron shock séptico tuvieron una probabilidad 8 veces mayor de desarrollar LRA (ORa=8,45; IC95%= 4,67-15,29). Por otro lado, los pacientes con hiperkalemia e hipernatremia mostraron una probabilidad más de 2 veces mayor de desarrollar LRA (ORa = 2,98; IC95%= 1,45-6,12 y ORa = 2,74; IC95%= 1,38-1,33; respectivamente) Tabla 3.
Tabla 3: Fuerza de asociación entre los factores con la insuficiencia renal aguda en pacientes COVID 19 atendidos en un hospital de Lambayeque, Perú, 2020 - 2022. Abreviatura- Ora: Odds ratio ajustados por edad, sexo, procedencia, ventilador mecánico, hiperkalemia, hipernatremia, delirio, y shock; * valor p de regresión logística múltiple (Logit)
Discusión
En este estudio, se identificó una asociación entre la LRA y diversas complicaciones clínicas en pacientes hospitalizados con COVID-19, principalmente shock, hipernatremia, hiperkalemia y necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI). Además, se observó que los pacientes con LRA presentaron una mortalidad hospitalaria significativamente mayor que aquellos sin esta complicación.
La asociación entre el shock y la LRA observada concuerda con diversos estudios previos alrededor del mundo. En Marruecos, se observó que pacientes críticos con COVID-19 y shock séptico tenían 4,34 veces más probabilidad de desarrollar LRA leve 11. Hallazgos similares fueron reportados en África 12 e Irán 13. Sin embargo, esta asociación no fue confirmada en estudios más pequeños realizados en Italia 14 y Brasil 15, lo que podría deberse a diferencias en el tamaño muestral o criterios diagnósticos. La relación entre el shock y la LRA puede explicarse por el compromiso hemodinámico asociado a la tormenta de citoquinas, que disminuye la perfusión renal y favorece el daño tubular agudo 16).
La asociación de la hipernatremia con el desarrollo de LRA concordó con un estudio italiano que mostró diferencias estadísticamente significativas en los niveles promedio de sodio entre pacientes con y sin LRA 14). No obstante, investigaciones en Irán 13 y México 17 no confirmaron dicha asociación. En la mayoría de pacientes con LRA se espera encontrar hiponatremia, por lo que la presencia de hipernatremia puede reflejar deshidratación severa o errores en la reposición de líquidos, ambos asociados a mayor riesgo de lesión renal 18,19.
En cuanto a la asociación la LRA con la hiperkalemia, es importante destacar que esta suele ser una consecuencia más que causa de la disfunción renal. La acumulación de potasio ocurre por reducción del filtrado glomerular, uso de IECA/ARA II o diuréticos ahorradores de potasio, y puede agravarse si no se limita oportunamente su aporte 20,21,22. Por tanto, la sola asociación no es indicativo de causalidad, a menos que se demuestre la precedencia de la hiperkalemia en estudios longitudinales. Nuestros hallazgos concuerdan con estudios en Irán 13 y México 17, pero difieren de lo observado en Italia 14.
Otra observación importante fue la asociación entre la necesidad de VMI y el desarrollo de LRA, hallazgo ya reportado previamente en Marruecos 11, Italia 23, Brasil 15 y Perú 24; no obstante, otros estudio no tuvieron resultados concluyentes al respecto 25,26. Esta relación podría deberse tanto al impacto hemodinámico de la ventilación como a la gravedad subyacente del paciente. Es controversial determinar si la VMI es causa o consecuencia de la LRA, ya que ambas condiciones pueden coexistir y retroalimentarse negativamente 8,27.
Por otro lado, factores de riesgo descritos en la literatura, como edad avanzada, enfermedades cardiovasculares, HTA, DM2 y obesidad, no mostraron una asociación estadísticamente significativa en nuestro análisis, lo que revela la necesidad de mayores estudios para aclarar estas discrepancias y valorar la importancia pronóstica de la LRA en pacientes con COVID-19 28.
Desde una perspectiva de salud pública, estos hallazgos enfatizan la necesidad de incorporar el monitoreo de la función renal como un componente clave en la evaluación y manejo de pacientes hospitalizados con COVID-19. Factores como hipernatremia, hiperkalemia y el requerimiento de VMI deben ser considerados como alertas clínicas de evolución desfavorable. Asimismo, los pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 requieren seguimiento estrecho, ya que esta condición ha demostrado agravar el curso clínico de la infección por SARS-CoV-2 29.
Conclusiones
La población de estudio se caracterizó por ser adultos mayores y de sexo masculino. Los factores asociados a la lesión renal aguda en pacientes COVID-19 fueron el shock séptico, hipernatremia, hiperkalemia y el uso de ventilación mecánica. La discrepancia entre los trastornos hidroelectrolíticos observados y los reportados previamente, sugiere una evaluación individualizada de cada paciente. Asimismo, se subraya la necesidad de una vigilancia temprana y un manejo integral de las complicaciones renales en pacientes con COVID-19, con el fin de reducir la morbimortalidad asociada.
