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Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica, de etiología desconocida y patogenia inmune.1,2 Se caracteriza por tener inflamación sinovial persistente, erosión articular y afectación de pequeñas, medianas y grandes articulaciones.2,3,4,5)
El compromiso extraarticular es frecuente, está estrechamente relacionado con el tiempo de evolución y con la actividad de la enfermedad.6,7 Entre las manifestaciones extraarticulares respiratorias se incluyen la Enfermedad Pulmonar Intersticial (EPI), la enfermedad pleural, los nódulos reumatoides, y las bronquiectasias. 8
La EPI está subdiagnosticada y es causa frecuente de mortalidad.8 Su frecuencia oscila entre un 18-40%.2,9 Un estudio observacional realizado en 2022 en Uruguay, evidenció manifestaciones extraarticulares en el 38% de los pacientes, siendo la EPI la manifestación más frecuente.2
Las EPI constituyen un amplio y heterogéneo grupo de trastornos pulmonares que tienen en común la patología infiltrativa que afecta al parénquima pulmonar con diferentes grados de inflamación y/o fibrosis.10 Su diagnóstico es clínico, imagenológico, funcional e histopatológico. Los pacientes con EPI pueden manifestarse por disnea, tos, estertores velcro y acropaquia, aunque no siempre están presentes, lo cual retrasa el diagnóstico y el tratamiento.2
El compromiso pulmonar puede presentarse previo, en concomitancia o posterior al diagnóstico de AR. Suelen ser asintomáticas o paucisintomáticas en sus fases iniciales, lo cual dificulta el diagnóstico.1,11) Existe una alta prevalencia de EPI subclínica o temprana (19-57%), la cual se define como aquella que se detecta de forma incidental en la tomografía de alta resolución (TACAR) y que no genera síntomas. 12,13)
Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de EPI en pacientes con AR se incluyen: el sexo masculino, tabaquismo, edad avanzada e inicio tardío de la enfermedad, la positividad para factor reumatoideo (FR) y anticuerpos anti CCP (ACCP).8,11
Los patrones histopatológicos más frecuentes de EPI en pacientes con AR son la neumonía intersticial habitual (NIU) y la neumonía intersticial no específica (NINE); siendo la NIU de peor pronóstico. 8
Las pruebas de función respiratoria y en especial los valores de la capacidad vital forzada (CVF) pueden estar alterados incluso en pacientes asintomáticos. La capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (DLCO) es el parámetro que se afecta más precozmente y tiene valor pronóstico. Sin embargo, valores descendidos de DLCO también pueden verse en otras patologías pulmonares.2,14
Dentro de las técnicas de imagen, la tomografía computada de alta resolución (TCAR) es de preferencia para realizar el diagnóstico, valorar el patrón de EPI y el seguimiento de estos pacientes.14 Si bien la TCAR es el método de imagen de referencia actual para la evaluación de EPI en pacientes con AR, presenta limitaciones tales como: exposición a niveles de radiación, altos costos, escasa disponibilidad en centros de salud no terciarios y largos tiempos de espera.
En estecontexto, la ecografía pulmonar ha surgido como una herramienta potencial para la evaluación de EPI en AR, siendo potencialmente útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.14,15) Es una técnica no invasiva, sin radiación y accesible que tiene capacidad de detección de alteraciones pulmonares.4,14 La prueba se considera positiva ante la presencia de al menos cinco líneas B totales o más de tres líneas B en 2 sitios contiguos, con artefactos múltiples y difusos de distribución bilateral.16)Figura 1.
Figura 1: Ecografía Pulmonar: Características ecográficas de pulmón normal y de enfermedad pulmonar intersticial (EPI). (A): Pulmón normal, líneas A (líneas horizontales regulares). (B) Imagen de un pulmón con afectación pulmonar fibrótica, evidencia de líneas B; a su vez se observa pleura irregular. Tomado de: Otaola M, et al 16
Existen diferentes estudios que han valorado la utilidad de la ecografía pulmonar en el diagnóstico de EPI. Un estudio realizado en octubre del 2023, en el Hospital Central de México, valoró la utilidad de la ecografía pulmonar para el diagnóstico de EPI en pacientes con Enfermedad Autoinmune Sistémicas (EAS). Demostró utilidad diagnóstica como método de tamizaje, fácil acceso y bajo costo; evidenció mayor sensibilidad que otros métodos de bajo costo como la radiografía de tórax y la prueba funcional pulmonar.17)
Moazedi-Fuerest et al publicaron en 2014 un estudio cuyo objetivo fue valorar el rol de la ecografía pulmonar como método de tamizaje. Incluyeron 64 pacientes con AR sin síntomas respiratorios, definieron EPI por ecografía pulmonar la presencia de líneas B en dos o más regiones; así como engrosamiento pleural mayor o igual a 2,8 mm. Obtuvieron EPI en 18 de los 64 pacientes. Posteriormente se correlacionó con TCAR a todos los pacientes, y se confirmó el diagnóstico de EPI en 17 de los 18 pacientes identificados evidenciando una alta sensibilidad de la técnica.7
En conclusión la EPI se presenta con alta frecuencia como manifestación de la AR. Es importante la detección temprana ya que conduce a una alta morbimortalidad de los pacientes.18
No existen trabajos de revisión ni estudios epidemiológicos en Uruguay referentes al rol de la ecografía pulmonar como método de cribado en pacientes con EPI, lo que ha motivado el interés de los autores por abordar este tema. El objetivo general fue valorar la utilidad de la ecografía pulmonar como método de cribado en la detección temprana de EPI en pacientes con AR. Los objetivos específicos fueron: caracterizar la población de pacientes con AR; relacionar el hallazgo de EPI con el fenotipo clínico y serológico de AR; describir la presencia de EPI en ecografía pulmonar y TCAR; evaluar descenso de CVF y DLCO en pacientes con ecografía pulmonar positiva.
Metodología
a) Tipo de estudio
Estudio analítico, observacional, transversal, en el período comprendido entre diciembre del 2023 y mayo del 2024.
b) Población
Pacientes con AR, que concurrieron a la consulta ambulatoria de EAS del Hospital Maciel y de Médica Uruguaya, en el período de 5 meses (diciembre 2023 a mayo 2024). Se incluyeron pacientes que cumplieran criterios clasificatorios de AR 2010 del Colegio Americano de Reumatología y la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas (ACR/EULAR), que estuvieran asintomáticos desde el punto de vista respiratorio. Fueron excluidos pacientes con otras enfermedades pulmonares estructurales, exposición a tóxicos pulmonares, cirugía torácica, insuficiencia cardíaca, renal o hepática.
c) Procedimiento
La obtención de los datos demográficos, manifestaciones clínicas y enfermedades asociadas se basó en el interrogatorio, auscultación pleuropulmonar y análisis de las consultas realizadas en la historia clínica electrónica. Se les asignó un código aleatorio para el resguardo de la confidencialidad.
Se realizó ecografía pulmonar en todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. La ecografía se realizó explorando 14 áreas y considerándose positiva cuando la suma de líneas B es mayor o igual a 5 en un sitio, o más de 3 en dos sitios contiguos. Todas las ecografías pulmonares fueron realizadas por dos médicos exploradores entrenados con método ciego, no conociendo la clínica ni la imagen del paciente. Para la realización de la ecografía pulmonar se utilizó el ecógrafo marca Viatom, Wireless Probe Type Ultrasound Scanner, Model: UP Probe-C, adquirido por la Clínica Médica 3. A su vez se realizó un curso de capacitación en ecografía portátil para medicina interna (POCUS-MI) en marzo 2023 y en agosto-octubre 2023.
Posteriormente, se comparó la ecografía con la TCAR de tórax y las pruebas de función pulmonar.
d) Variables
Las variables analizadas mediante un formulario de recolección de datos fueron: sexo, edad, tabaquismo, enfermedad reflujo gastro-esofágico (ERGE), AR (años de diagnóstico, tratamiento realizado, compromiso extra-articular, fenotipo serológico, actividad de la enfermedad: clínico y paraclínico (DAS28), presencia de estertores velcro, test de función pulmonar (CVF y DLCO) y TCAR de tórax con patrón de EPI; variables ecográficas: patrón intersticial por presencia de líneas B.
e) Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de los resultados y pruebas de hipótesis no paramétricas para evaluar la asociación entre las variables. Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual y las variables cuantitativas en mediana y rango intercuartílico (RIC). Se valoró asociación mediante test de chi cuadrado y en los casos con valores esperados menores a 5 test exacto de Fisher. Se estimó el riesgo mediante OR. Se realizó comparación de medianas entre pacientes con EPI y paciente sin EPI mediante el Test Mann Whitney U Test. Se consideraron significativos valores p menores a 0.05. Se utilizó el software SPSS v 25.0 IBM Inc.
Resultados
Se incluyeron un total de 33 pacientes con diagnóstico de AR. El 84.8% (28) de sexo femenino y el 15.2% (5) de sexo masculino. La mediana de edad fue 62 años. RIC 17.
En la tabla 1 se presentan las principales características de la población.
Tabla 1: Características de la población de estudio Abreviatura: RIC - rango intercuartil, FAME- fármacos modificadores de la enfermedad, TCAR - tomografía computada tórax alta resolución, EPI - enfermedad pulmonar intersticial, CVF - capacidad vital forzada, DLCO - capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono
En consideración al diagnóstico de la enfermedad (AR) la mediana de presentación fue de 6 años (RIC 8 años). De los pacientes incluidos, la mediana de presentación del inicio de tratamiento desde el diagnóstico de la enfermedad fue de 7.4 años (RIC 8 años). En relación con el fenotipo serológico, se halló un 64.5% (20) de casos con anticuerpos anti-CCP positivo, y un 87.4% (27) de casos con FR positivo.
En cuanto a la actividad de la enfermedad medida a través del DAS28, la mediana fue de 2.1 (RIC 0.4). El 12.1% (4) estaban en actividad de la enfermedad, mientras que el 87.9% (29) estaban inactivos.
Con referencia a los tratamientos, el 48.5% (16) recibía metotrexate, el 24.2% (8) recibía leflunomida y el 45.5% (15) recibía terapia dirigida. Los FAME dirigidos y terapias biológicas se distribuyeron de la siguiente manera, en orden de frecuencia: upadacitinib (9), tofacitinib (2), tocilizumab (2), rituximab (2), adalimumab (1).
No se evidenció presencia de estertores velcro en ninguno de los pacientes estudiados.
Se realizó ecografía pulmonar a todos los pacientes del estudio (n=33). 4 pacientes (12.1%) presentaron ecografía pulmonar positiva. Entre ellos, 3 mostraron una TACAR que confirmó el diagnóstico de EPI, mientras que 1 paciente evidenció bronquiectasias. En el grupo con ecografía pulmonar negativa, 10 pacientes no contaban con TCAR (Figura 2).
Figura 2: Resultado ecografía pulmonar y tomografía alta resolución Abreviatura: Eco - ecografía, TACAR - tomografía torax alta resolución, EPI- enfermedad pulmonar intersticial.
De los 3 pacientes con EPI, los patrones tomográficos encontrados fueron: NIU probable, NINE fibrótica y NINE no fibrótico.
Los tres pacientes con diagnóstico de EPI eran mayores de 60 años, uno de ellos tenía diagnóstico de AR hace diez años, mientras que los otros dos casos eran de reciente diagnóstico. En relación a la actividad de la enfermedad uno presentaba actividad moderada, mientras que los otros dos estaban inactivos. Uno de ellos tenía anti CCP positivo, coincidiendo esto con el paciente con actividad de la enfermedad. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre EPI y el fenotipo clínico-serológico de los pacientes.
Se realizó funcional respiratorio a 12 pacientes (36%), solo 1 de ellos presentó DLCO descendida, siendo uno de los pacientes que presentó ecografía pulmonar positiva. La CVF fue normal en todos los pacientes.
Cuando se comparó el número de líneas B con la presencia o no de EPI, se encontraron diferencias en las medianas de pacientes con EPI y pacientes sin EPI. Mediana de pacientes sin EPI: 1,0. Mediana de pacientes con EPI: 6,0 (p = 0.004). Test estadístico utilizado para la comparación de medianas Test Mann Whitney U Test. (Gráfico 1).
Discusión
En nuestro estudio, la mediana de edad fue de 62 años, con una predominancia en mujeres. Estos resultado son consistentes con la literatura, que indica que la AR afecta principalmente al sexo femenino y presenta dos picos de incidencia a los 30 y 60 años.1
En cuanto al perfil serológico, encontramos un porcentaje significativo de datos perdidos para el anti-CCP, ya que esta prueba no se realiza en nuestro hospital, lo que sugiere dificultades en el acceso a dicha prueba.
En referencia a los factores pronósticos de nuestra población, los tres pacientes con diagnóstico de EPI fueron añosos; observamos una mayor proporción de pacientes con anti-CCP positivo y actividad moderada de la enfermedad. Pese a esto no se encontró asociación significativa entre EPI y factores pronóstico, probablemente debido al bajo tamaño muestral de nuestra cohorte.
En lo que respecta a la TCAR de tórax y pruebas funcionales respiratorias, es importante señalar que no todos los pacientes se sometieron a estos estudios. Esto se debe a que la población de estudio consistió en pacientes asintomáticos, para quienes estos procedimientos no se realizan de manera rutinaria.
La TCAR se considera el método de imagen de referencia para el diagnóstico precoz y subclínico de EPI, evaluación del patrón y progresión, y respuesta al tratamiento. El patrón imagenológico tomográfico tiene una buena correlación con el patrón histológico en la mayoría de los casos. Sin embargo, su uso está limitado por la accesibilidad en centros periféricos y la exposición a radiación que supone para el paciente.7
De los participantes con EPI confirmada, los patrones encontrados fueron, NIU probable, NINE fibrótica y NINE no fibrótico; esto se correlaciona con los patrones histológicos más frecuentes descritos para AR-EPI.
Se destaca que, de los 4 pacientes con ecografía pulmonar positiva, uno evidencio bronquiectasias. Si bien son escasos los estudios de ultrasonografía pulmonar en bronquiectasias, este falso positivo probablemente se deba a que las líneas B se generan cuando hay una diferencia en la impedancia acústica entre un objeto y el medio que los rodea. La ecografía es altamente sensible a las variaciones en el contenido de aire y fluidos pulmonares, actúa como un densitómetro en el parénquima pulmonar. Detecta alteraciones en la aireación que causan colapso alveolar sin incremento en el peso pulmonar, por lo que cualquier patología respiratoria que involucre el parénquima pulmonar podría generar un falso positivo, que es lo que podría explicar este caso. Este paciente no fue excluido dado que no contábamos con el diagnóstico previo de bronquiectasias.19
Es importante que de los tres pacientes con EPI, solo uno presentara una DLCO baja. Esto podría deberse a que nos encontramos en un estadio muy temprano de la enfermedad.
Este estudio evidenció una buena utilidad en el uso de ecografía pulmonar en la detección de EPI. Diversos trabajos avalan lo anteriormente mencionado y obtienen resultados similares.
Un estudio realizado en 2024 por Otaola M. et al que incluyó 106 pacientes demostró que la ecografía pulmonar tiene una sensibilidad y especificidad de 90.6% y de 94.7% respectivamente. En dicho trabajo se demostró que el rendimiento de ecografía pulmonar fue superior a las pruebas de función pulmonar, siendo concordante con lo evidenciado en nuestra cohorte, dado que únicamente un paciente presentó DLCO descendida. 20) Otro estudio apoya lo antes mencionado y evidencia una sensibilidad y especificidad de 92% y 56% respectivamente.21
De este modo, se evidencia que la ecografía pulmonar es una herramienta valiosa para el diagnóstico temprano de la EPI en pacientes con AR.16,22
Por último, se halló que los pacientes con EPI presentan mayor número de líneas B. A nivel internacional aún continúa en discusión la cantidad de líneas B necesarias para considerar a la ecografía pulmonar positiva.7,16,17 Si bien este no fue un objetivo de nuestra cohorte, se podrían realizar otros estudios a largo plazo que valoren dicho hallazgo.
Este estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es reducido. En segundo lugar, no todos los pacientes incluidos en el estudio contaban con TACAR y estudios funcionales respiratorios, lo que nos impidió comparar en todos los casos, los resultados obtenidos con la ecografía pulmonar, así como también poder realizar el cálculo de sensibilidad y especificidad de la técnica.
En cuanto a las fortalezas, destacamos que es el primer estudio en Uruguay sobre el uso de ecografía pulmonar como herramienta de cribado en la EPI-AR. Esto constituye una motivación para la profundización del conocimiento en este tema.
Los datos encontrados fueron relevantes e incentivan a utilizar de manera más frecuente la ecografía pulmonar en la consulta ambulatoria.
Conclusiones
Se proporciona evidencia que respalda el uso de la ecografía pulmonar como método de cribado para evaluar la presencia de EPI en pacientes con AR.
Se sugiere realizar más estudios con un mayor tamaño muestral para continuar validando estos hallazgos.
Se podrían establecer protocolos de estudio incorporando a la ecografía pulmonar como herramienta de utilidad fundamentalmente en pacientes asintomáticos y sin factores pronósticos para el desarrollo de EPI.
