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Introducción
El buen control glucémico es una herramienta fundamental en la Diabetes Mellitus (DM) para retrasar o reducir la aparición de complicaciones. La insulina es el pilar del tratamiento en DM tipo 1 (DM 1) y suele ser necesaria en muchos pacientes con DM tipo 2 (DM 2). La hipoglucemia asociada al tratamiento insulínico es frecuente y constituye en sí misma una barrera a la hora de optimizar el control glucémico e imposibilita sus efectos beneficiosos a largo plazo. (1, 2)
La hipoglucemia se define como una concentración de glucosa baja en plasma, que expone al paciente a un posible daño. Actualmente su severidad se clasifica según niveles:
-Nivel 1: glucosa en plasma < 70 mg/dL pero > 54 mg/dL, requiriendo intervención independientemente de la severidad de los síntomas.
-Nivel 2: glucosa en plasma < 54 mg/dL, requiriendo intervención inmediata para corregir la misma.
-Nivel 3: evento de glucosa en plasma descendida con alteraciones del estado mental o de la habilidad física para funcionar, que requiere de la intervención de un tercero para corregir la glucemia. A efectos de redacción, a la hipoglucemia nivel 3 se la denominará hipoglucemia severa o grave (anexo 1 - cuestionario de Clarke)
La presentación clínica depende de la edad y el tiempo de duración de la DM. 2) Las manifestaciones clínicas son variadas e incluyen síntomas autonómicos (ansiedad, temblor, palpitaciones, sudoración, parestesias, sensación de hambre) y neuroglucopénicos (falta de concentración, cefalea, visión borrosa, mareos, confusión, alteraciones del lenguaje, excitación y pérdida de conocimiento), los cuales comienzan a aparecer típicamente en el umbral de glucosa en plasma cercano a 54 mg/dL.
A corto plazo la hipoglucemia y sobre todo la hipoglucemia severa, interfiere en las actividades diarias del paciente, con consecuencias que pueden aumentar la morbimortalidad, pudiendo ser tanto físicas (accidentes, caídas, fracturas) como psicológicas. Dentro de estas últimas se destaca el miedo a la hipoglucemia, la cual constituye un factor limitante para lograr un mejor control glucémico. A largo plazo, está documentada la asociación de hipoglucemia con mayor morbimortalidad cardiovascular (arritmias, isquemia) y neurológica (convulsiones, deterioro cognitivo).1,2,3,4
La tasa de episodios de hipoglucemia aumenta con el tiempo de evolución de la DM, tanto en DM 1 y DM 2. 2,3,4) En etapas avanzadas de la DM, la reiteración de los episodios de hipoglucemia conduce a la disminución de la respuesta simpático adrenal, exponiendo al paciente a umbrales sintomáticos cada vez más bajos, cercanos a valores de glucosa que causan fallo cognitivo, lo que podría conducir a hipoglucemia desapercibida. (2)
La hipoglucemia desapercibida se define como una habilidad disminuida del paciente para percibir síntomas agudos de hipoglucemia, puede darse en un continuo con diferentes grados de percepción sintomática y variabilidad en el tiempo. Se considera un defecto funcional potencialmente reversible y potencialmente prevenible; siendo fundamental reconocer los factores de riesgo de cada paciente y buscar herramientas que permitan evitar estos eventos graves que afectan la calidad de vida de los pacientes.5) Evitando la hipoglucemia, se podría revertir la pérdida de respuesta contrarreguladora, lo cual optimizaría la autopercepción de la hipoglucemia tras unos 3 días y conseguiría restaurar la respuesta a ésta en unas 3 semanas.5)
Su prevalencia es variable, oscilando entre 20 -62% en DM 1 y 7 a 46% en DM 2, población en la cual está menos estudiada. 3,4,6)
La hipoglucemia desapercibida se asocia con el tiempo y la duración de la terapia insulínica. (3 ,7) En DM 1, la misma aumenta 3 a 6 veces la presencia de hipoglucemia severa, asociación no tan claramente establecida en la DM2. 7) La hipoglucemia severa alcanza el 65 % en los pacientes con tratamiento intensificado (una o más dosis de insulina de acción intermedia o lenta y múltiples dosis de insulina regular prandial) vs 35 % en pacientes con tratamiento no intensificado. 8,9)
El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia de hipoglucemia desapercibida e hipoglucemia severa en una población de pacientes con DM 1 y DM 2 tratados con insulina, la correlación entre ambas y su asociación con variables epidemiológicas.
Metodología
a) Tipo de estudio
Descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo en el periodo del 2 de mayo al 31 de agosto de 2022.
b) Criterios de inclusión - exclusión.
Personas mayores de 15 años con DM 1 y con DM 2, tratadas con dos o más dosis de insulina, que se asisten en la UDA Asistencia integral del paciente diabético (policlínica de diabetología) inserta en un centro asistencial de tercer nivel de atención, con al menos una asistencia en los 6 meses previos al estudio, que aceptaron participar en la investigación.
Se excluyeron los pacientes que usaban solo una dosis de insulina y embarazadas.
c) Variables
Sexo, edad, tipo de DM (DM 1, DM 2) y duración de la misma, tipo de insulina utilizada (basal y/o prandial), las cuales eran completadas por el investigador en el momento de la consulta
d) Procedimiento y definiciones
Se evaluó la presencia de hipoglucemia desapercibida e hipoglucemia severa a través del Cuestionario de Clarke (ampliamente utilizado, validado en español: anexo 1) . 1,10,11
El paciente marcaba la respuesta correcta en el cuestionario impreso pre-administrado.
El mismo plantea 8 preguntas, cuyas respuestas se califican como “conciencia reducida“ (R) o “consciente“ (A). De acuerdo al número de respuestas “R” se obtiene:
3 ≥ R: hipoglucemia desapercibida
3 R: respuesta dudosa
≤ 2 R: hipoglucemia reconocida
Se define operativamente la hipoglucemia severa de acuerdo al cuestionario de Clarke (pregunta 4), como aquel episodio de hipoglucemia acompañado de pérdida de conciencia o convulsiones que hayan requerido la administración de glucagón o glucosa intravenosa (corresponde a hipoglucemia nivel 3 de la clasificación actual). En el cuestionario, la cataloga como hipoglucemia grave, adjudicando posiblemente el cambio terminológico a la utilización de sinónimos (grave y severo).
e) Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como valores absolutos y porcentajes, las variables cuantitativas se resumen como media o desvío estándar (DE).
Para comparar variables cuantitativas se utilizó el test de Mann Whitney. Valores p < 5% se consideraron significativos. El análisis estadístico se realizó con SPSS v15. (cita: SPSS Inc. Released 2006. SPSS for Windows, Versión 15.0. Chicago, SPSS Inc.)
Resultados
Se analizaron 116 pacientes, en la tabla 1 se presentan las características de la misma.
La insulinoterapia basal correspondió a NPH en 58.6 % (68/116) y análogos lentos en 40.5 % (47/116). Un paciente con DM2 (1/116) no recibía insulina basal pero recibía insulina regular exclusiva en múltiples dosis (0.8 %). La insulina prandial fue análogo ultrarrápido en 53 % (62/116) y regular en 28 % (32/116).
La hipoglucemia desapercibida se registró en 32.8% (38/116) de los pacientes. En la gráfica 1 se presenta la distribución de las mismas según tipo de DM.
La gráfica 2 presenta la relación entre hipoglucemia desapercibida y la duración de la DM. En la subpoblación con DM1 existió asociación estadísticamente significativa (p < 0.001 test de Mann Whitney), no así en la subpoblación con DM2 (p = 0.707).
No se encontró relación estadísticamente significativa entre la aparición de hipoglucemia desapercibida y el tipo de insulina basal (NPH o análogos lentos). (DM 1 p = 0.88 y DM 2 p = 0.86)
La hipoglucemia severa o grave se presentó en 41.4 % (48/116). En la gráfica 3 se presenta su relación con el tipo de DM.
No hubo relación estadísticamente significativa entre la presencia de hipoglucemia severa y el tipo de insulina basal utilizada (NPH o análogo lento) (DM1 valor p =0.451 y DM2 valor p =0.542).
La asociación entre hipoglucemia desapercibida e hipoglucemia severa fue estadísticamente significativa (p < 0.001). La hipoglucemia severa se presentó en el 81% de los pacientes con hipoglucemia desapercibida vs 22 % en el grupo sin hipoglucemia desapercibida.
Discusión
Se analizó una población de 116 pacientes con DM, sin predominio de género, en su mayoría DM 1, con una evolución promedio de la DM superior a 10 años en su mayoría tratados con insulina NPH como terapia basal.
La hipoglucemia desapercibida se presentó en la tercera parte de la población estudiada.
Para la subpoblación con DM 1, la prevalencia fue 37.5%. Estudios internacionales citan prevalencias dispares, de hasta 50% en los estudios de Gold 12) y Clark 13; hasta 13% en el estudio de Pedersen14, destacando que estos trabajos no utilizaron el cuestionario validado para determinar la presencia de hipoglucemia desapercibida. Olsen encontró 17% de hipoglucemia desapercibida 15, utilizando un cuestionario validado diferente al usado en nuestro trabajo. El estudio de Geddes 16 encuentra distinta prevalencia de hipoglucemia desapercibida en la misma población de estudio, según el cuestionario utilizado, constatando cifras disímiles de 26%, 24 % y 62% con los cuestionario de Clarke, Gold y Pedersen respectivamente.
En la subpoblación con DM2, la hipoglucemia desapercibida fue del 28.3%. Estudios internacionales reportan también cifras muy variables, desde 83 % en el estudio de Besen con 187 pacientes donde se evaluaba la hipoglucemia desapercibida según la modalidad de auto reporte 17, prevalencia muy superior a la registrada en nuestro estudio y en los reportes internacionales; hasta 9.7 % en una cohorte holandesa con más de 2000 pacientes que utilizó el cuestionario de Clarke 18 ; dicha cohorte incluyó pacientes del primer, segundo y tercer nivel de atención, lo cual pudo constituir un sesgo que disminuyera la prevalencia. Una cohorte asiática evaluó la presencia de hipoglucemia desapercibida según distintos test, encontrando 9.6 % de prevalencia cuando se utilizó el test de Clarke, pero constatando prevalencias de 14 % y 32% cuando se utilizaron distintas metodologías de encuesta, lo cual permitiría aventurar la presencia de algún sesgo según el método de medición 19. La hipoglucemia medida a través de test de Clarke arroja una prevalencia menor que otros test utilizados.
Se encontró asociación significativa entre hipo desapercibida y tiempo de evolución de la DM solo para la subpoblación de DM 1, sin embargo este hecho se corrobora para en la bibliografía para ambos tipos de DM (3,16,19) ; este hecho podría explicarse por el tamaño muestral de pacientes con DM 2.
La asociación reportada en la bibliografía entre el tipo de insulina basal utilizada y presencia de hipoglucemia desapercibida para DM2, no se registró en nuestro trabajo. 16,19
La hipoglucemia severa estuvo presente en 42% de los pacientes, siendo casi dos veces más frecuente en pacientes con DM 1 que con DM 2, hecho posiblemente atribuible a que la terapia insulínica intensificada es más habitual en DM 1. Para la subpoblación de DM 1, los reportes internacionales informan prevalencias dispares de hipoglucemia severa, de 37 % 15) y 18 % 20, menores a las encontradas en nuestro estudio. Lo inverso ocurre en DM2 , donde la hipoglucemia severa reportada a nivel internacional oscila entre 25% (21) , incluso prevalencias llamativamente bajas de 2 % 22) ,siendo en ambos casos menores que en nuestro estudio. Estos hallazgos podrían explicarse por causas multifactoriales, como la complejidad del tipo de pacientes que se incluyeron en el estudio y bajo nivel de educación en diabetes..
La hipoglucemia severa no se asoció con el tipo de insulina basal utilizada, hecho que ha sido reportado para DM2 en otros estudios.15,16,23
Se evidenció asociación significativa entre hipoglucemia desapercibida e hipoglucemia severa (p < 0.001), siendo la hipoglucemia severa mucho más frecuente en los pacientes que habían tenido hipoglucemia desapercibida, tanto en DM 1 como en DM 2, lo que concuerda con la bibliografía analizada, si bien las frecuencias son variables dependiendo de las cohortes y los test
Es posible que las nuevas tecnologías en diabetes (insulinas más estables, monitoreo intersticiales de glucemia con alarma de hipoglucemia e infusores continuos de insulina) permitan disminuir la prevalencia de hipoglucemia desapercibida e hipoglucemia de cualquier entidad, con especial énfasis en las severas, así como las complicaciones derivadas de las mismas. 1,5,25,26,27
El estudio del impacto de esta temática en la calidad de vida de las personas con diabetes se considera una perspectiva interesante a explorar en futuras investigaciones.
Como fortaleza del trabajo se resalta la presentación de una herramienta como el test de Clarke como instrumento para objetivar la hipoglucemia desapercibida. Como debilidades se cita el tamaño de la muestra y en específico el tamaño muestral de DM2. En cuanto al test de Clarke, se cita como debilidad la posible dificultad en las funciones de lectura que pudieran presentar algunos pacientes (visual, comprensión), trastornos mnésicos o deterioro cognitivo no perceptible clínicamente que pudieran incidir en las respuestas.
Conclusiones
Nuestro estudio evidencia una prevalencia relevante de hipoglucemia desapercibida en la población estudiada y confirma la relación de ésta con la presencia de hipoglucemia severa, la cual constituye un obstáculo para mejorar el control glucémico; el mayor acceso a las nuevas tecnologías en DM podría ser de gran utilidad en este tema.
