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El síndrome antifosfolipídico trombótico (SAT) consiste en una entidad patológica autoinmune, que se caracteriza por la manifestación de eventos tromboembólicos, secundario a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL).1
Aunque la detección aislada de aFL se asocia con un riesgo bajo de tromboembolismo, generalmente este síndrome se acompaña de la presencia de otros anticuerpos, tales como el anticoagulante lúpico, anticardiolipina, y anti-beta 2- glicoproteína 1, así como de mutaciones en el gen de la protrombina y de proteínas anticoagulantes, favoreciendo el ambiente protrombótico.1
El pilar del manejo del SAT consiste en la terapia anticoagulante indefinida.2 Sin embargo, en la actualidad no se dispone de herramientas validadas para la estratificación del riesgo tromboembólico, por lo que se dificulta el establecimiento de un régimen seguro, sobre todo en aquellos pacientes con comorbilidades cardiovasculares o de otro tipo, que también alteran la salud cardiometabólica.
La evidencia clínica disponible, es heterogénea en cuanto a la precisión de la eficacia y seguridad del uso de anticoagulantes, reduciéndose los desenlaces a ciertos subgrupos y órganos dianas.2 Entonces, es un verdadero reto hacerle frente a esta condición, sobre todo en países donde no sea frecuente el uso de herramientas tecnológicas, moleculares o genéticas, que permitan caracterizar totalmente a estos pacientes.
Recientemente, Woller et al 3 publicaron los resultados de un ensayo controlado aleatorizado, donde incluyeron a un total de 48 pacientes con SAT, para evaluar la eficacia y seguridad de Apixaban (n=23) vs. Warfarina (n=25) a lo largo de 12 meses, con dosificación mixta. Como desenlaces, se evaluó la incidencia de evento tromboembólico y muerte cardiovascular. De forma interesante, los autores encontraron en el análisis por intención de tratamiento, que se presentaron seis eventos tromboembólicos en los pacientes aleatorizados con Apixaban (arrojando una razón de 318 eventos por cada 1000 personas por año), en comparación a casos nulos en el grupo de Warfarina. Solo se presentó un evento de sangrado mayor, en el grupo de Warfarina, arrojando una razón de 40 eventos por cada 1000 personas por año. En el análisis secundario según tratamiento, se encontraron 3 casos de eventos tromboembólicos con Apixaban a dosis de 2,5 mg, y 3 casos a 5 mg, ambos cada 12 horas (dando una razón de 603 y 321 eventos por cada 1000 personas por año, respectivamente). De esta forma, el estimado global de eventos adversos por persona/año por 1000 años, fue de 318, 603, 231 y 40, para Apixaban cualquier dosis, 2,5 mg, 5 mg, y Warfarina, respectivamente. Ahora bien, al excluir los pacientes con antecedente de evento tromboembólico, se obtuvo una razón de 129 eventos por 1000 personas por año, para el grupo Apixaban. Paradójicamente, al evaluar la satisfacción de los individuos estudiados, demostraron mayor favorabilidad con el uso de Apixaban vs. Warfarina. De esta forma, los autores concluyeron que, a pesar de las limitaciones en cuanto a la muestra reducida, no se debe sugerir sustituir Warfarina por Apixaban, en cuanto a la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con SAT, especialmente para ictus isquémico.3
Para contrastar estos resultados, a comienzos del año 2023, fue publicado un meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados, 4 donde se evaluó la eficacia y seguridad de los anticoagulantes directos orales (ACDO) vs. Warfarina, en individuos con SAT. Se incluyeron 4 ensayos con un total de 472 pacientes, evidenciando que los ACDO se asociaron con mayor probabilidad de evento tromboembólico arteriales (OR 5,43; IC 95%: 1,87 - 15,75; p < 0,001), particularmente ictus isquémico. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre ambos grupos, en cuanto a evento tromboembólico venosos (OR 1,20; IC 95%: 0,31 - 4,55; p = 0,79) y sangrado mayor (OR 1,02; IC 95%: 0,42 - 2,47; p = 0,97). Así, se concluyó que los ACDO incrementan el riesgo de tromboembolismo arterial en pacientes con SAT. 4
A la fecha, esta sería la evidencia de mayor calidad disponible y, aunque tradicionalmente se han postulado los ACDO como una estrategia terapéutica altamente eficaz y segura en el control del riesgo tromboembólico, se puede observar que esto no se extrapola en todos los casos. Con base en lo anterior, se sugiere utilizar el régimen basado en antagonistas de la vitamina K, especialmente, Warfarina.
Dentro de la brecha existente en la evidencia en cuanto a datos disponibles sobre el conocimiento de la fisiopatología, evolución y manejo clínico de SAT, hay que tener en cuenta que, basados en el análisis bibliométrico realizado por He et al 5, los países de altos ingresos (principalmente provenientes de Europa) han reportado más del 70% de los datos, enfocados esencialmente en los desenlaces obtenidos durante el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, tanto en prevención primaria como secundaria. 5 Pero, se debe recordar que al ser esta una condición autoinmune, es fundamental conocer el patrón de expresión génica y factores epigenéticos asociados a la presencia de distintos anticuerpos en población latinoamericana, 6 los cuales tienen el potencial de modificar la evolución descrita en la literatura.
Entonces, la investigación básica y traslacional sobre SAT es una línea de investigación de interés en nuestra región, que debe ser difundida y discutida por investigaciones de especialidades afines, para el diseño y ejecución de estudios con abordaje basado en la evidencia, que respondan interrogantes relevantes sobre el SAT, y su impacto sobre los determinantes sociales e indicadores de salud en la población afectada.
