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Introducción
La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud. 1) El diagnóstico clínico se realiza con un IMC > 30 Kg/m2. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente. En 2016, más de 1900 millones de adultos tenían sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos. 1 Uruguay no se aleja de la realidad mundial, siendo la prevalencia de obesidad del 26.7%.1
La obesidad se asocia con un alto riesgo de padecer enfermedades crónicas como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus 2 (DM2), dislipemia, entre otras. Presenta un impacto negativo a nivel sanitario, social y en la calidad de vida de los pacientes. 2,3,4
El síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una patología de alta prevalencia, fuertemente asociada a la obesidad, que constituye un factor de riesgo vascular. El diagnóstico se realiza ante la presencia de síntomas orientadores y su confirmación mediante polisomnografía con un índice apnea hipopnea (IAH) ≥ 5 por hora. Si bien la polisomnografia es el estudio de elección, se puede considerar la poligrafía respiratoria para casos de muy alto o bajo riesgo de SAHOS. El IAH permite clasificar el SAHOS de acuerdo a su severidad, en leve (5-15 eventos/hora), moderado (16-30 eventos/hora) o severo (>30 eventos/hora). 5
La obesidad favorece el desarrollo de SAHOS, que a su vez aumenta el riesgo de desarrollo de obesidad. Es así que el control del peso constituye un pilar del tratamiento del SAHOS.6 Es una enfermedad subdiagnosticada, siendo importante conocer la sintomatología característica para su pesquisa.6 Uno de los cuestionarios de screening más utilizados es el STOP-BANG (por su mnemotecnia en inglés: STOPBANG que con una sensibilidad del 93 al 100% y una especificidad del 43% para el diagnóstico de SAHOS.
El tratamiento convencional de la obesidad (higiénico-dietético y farmacológico), logra un descenso de peso de alrededor del 10 % a 15 %, teniendo alta incidencia de efecto “rebote”. 7,8 La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz cuando otras medidas han fracasado, consiguiendo un descenso de hasta un 50% del exceso del peso en forma sostenida. Es así que mejora las comorbilidades asociadas en un elevado número de pacientes, incluyendo la reversión del SAHOS. 8
El presente trabajo tiene como objetivo general estudiar la prevalencia de SAHOS en pacientes obesos pertenecientes a un Programa de Obesidad y Cirugía bariátrica (POCB) de un hospital público, de Montevideo, Uruguay.
Los objetivos específicos son valorar la relación del IAH con otros factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad como HTA, diabetes mellitus y dislipemia.
Metodología
Se realizó un estudio observacional descriptivo de cohorte transversal con datos obtenidos del POCB del Hospital Maciel. Se incluyeron pacientes en valoración preoperatoria desde abril 2015 a marzo 2020.
Criterios de inclusión: pacientes entre 18 y 64 años con IMC mayor o igual a 40 kg/m2; mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades o diabéticos con mal control metabólico con IMC entre 30 - 34 kg/m2.
Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades terminales, patología psiquiátrica descompensada, adicciones intercurrentes (tabaquismo) así como aquellos que no son capaces de tener un cuidado personal.
Material y métodos: A todos los pacientes se les realizó polisomnografía para la evaluación de SAHOS durante la valoración pre operatoria. Se consideró patológica cuando el IAH fue mayor o igual a 5. Se definió el trastorno como leve (5-15 eventos/hora), moderado (16-30 eventos/hora) o severo (> 30 eventos/hora).5 Se consignaron las variables edad, sexo, HTA, DM2, colesterolemia, trigliceridemia, LDL y HDL.
Se consideró dislipemia aterogénica con triglicéridos (TG) > 150 mg dl, colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) bajo < 45 mg/dl en hombres y < 40 mg/dl en mujeres, LDL (lipoproteínas de baja densidad) > 100 mg/dl o colesterol no HDL > 130 mg/dl.
Para las variables cuantitativas se verificó la normalidad mediante test de Koomogrov-Smirnov y se expresaron en media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartilo según corresponda. Las variables cuantitativas fueron expresadas en frecuencia relativa y frecuencia relativa porcentual. Para valorar la relación entre variables cuantitativas se usó el test de correlación, para la asociación entre variables cualitativas se usó el test de Chi cuadrado y se cuantificó el riesgo mediante OR. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS (IBM, inc.) versión 25.0.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución.
Resultados
Se estudiaron 358 pacientes, con predominio del sexo femenino (86,3%). Presentaron una edad media de 42,8 ± 10,7 años y un IMC promedio de 50,1 kg/m2. En la tabla 1 se muestra características de la población estudiada.
Tabla 1: Descripción de la población estudiada (n= 358). Abreviaturas: IMC- índice masa corporal. PAS - presión arterial sistólica. PAD - presión arterial diastólica. LDL - lipoproteína de baja densidad. HDL - lipoproteína de alta densidad. TG - triglicéridos. HTA-hipertensión arterial. DM2 - diabetes mellitus 2. F - femenino. M - masculino. IC - intervalo de confianza.
Se evidenció una prevalencia de SAHOS de 69 % (247). Se clasificó como leve al 43,3% (107), moderado 23,9% (59) y severo 32,8% (81) (gráfico 1). El IAH se correlacionó positivamente con el IMC (p ≤ 0,001) (gráfico 2).
Gráfico 1: Distribución de los pacientes según la severidad del síndrome apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
Gráfico 2: Correlación índice apnea-hipopnea vs índice masa corporal (IMC) de la población estudiada.
Se evidenció asociación entre el SAHOS y la DM2 (p = 0,028) OR 1,72 (IC: 1,057-2,8), HTA (p ≤ 0,001) OR 2,387 (IC: 1,51-3,773) y sexo (p = 0,017) OR 2,563 (IC: 1,159-5,667) a favor del sexo masculino.
En las gráficas 3, 4 y 5 respectivamente se representa como se distribuye el IHA en función de cada una de estas variables.
En cuanto a la relación de SAHOS con dislipemia aterogénica se observó asociación con el nivel de TG (p = 0.022) OR 1.76 (IC: 1.086-2.86), pero no con LDL (p = 0.807), HDL (p = 0.054) ni Colesterol no HDL (p = 0.202). En las gráficas 6, 7, 8, 9 respectivamente se representa como se distribuye el IHA en función de cada una de estas variables.
Discusión
Nuestra población de estudio se trata de pacientes obesos, en su mayoría mórbidos con IMC promedio 50,1 kg/m2, pertenecientes al POCB del Hospital Maciel.
Aporta datos polisomnográficos nacionales de prevalencia de SAHOS en la obesidad severa y su asociación con otras comorbilidades. A pesar de que se realizó polisomnografía a aquellos pacientes que presentaban alto riesgo en el test de screening clínico preoperatorio, se destaca que ninguno de los pacientes presentaba diagnóstico previo de SAHOS. Esto pone en evidencia la escasa sospecha clínica y el subdiagnóstico de esta patología en este grupo de pacientes.
La prevalencia de SAHOS en la población general es de alrededor del 16,9%. Si bien no tenemos datos nacionales de prevalencia; el estudio PLATINO que analizó la presencia de síntomas respiratorios relacionados con el sueño en cuatro ciudades de latinoamérica, mostró en Montevideo una prevalencia asociada de ronquido, somnolencia excesiva diurna y apneas observadas para mujeres y hombres de 2,4% y 4,4% respectivamente. 9
Contrastando con la población general, en nuestro estudio la prevalencia de SAHOS fue del 69%, similar a datos internacionales de pacientes obesos. Young et al. Informaron una frecuencia de entre el 50% al 80% de SAHOS en la población obesa 10) Cifras similares son planteadas por otros autores como Vgontzas et al; coincidiendo que a mayor grado de obesidad mayor incidencia de SAHOS. (11,12)
Esta prevalencia aumentada, sumada a la epidemia de obesidad mundial pone en evidencia la importancia de implementar herramientas de cribado y diagnóstico en esta población de pacientes.
A nivel nacional, si bien no hay datos de prevalencia en obesidad severa, se ha observado en el trabajo de Arcos et al 12); la importancia de la obesidad como factor de riesgo para esta patología. Se realizó una revisión de 25 años de experiencia en trastornos del sueño, relevando registros de 3109 pacientes entre 1990 y 2014. La patología más frecuente fue SAHOS en 2310 pacientes (81,3%).
El IMC promedio fue de 34,6 ± 8,1 kg/m2 considerando que se excluyeron pacientes con IMC > de 40 Kg/m2 (12).
Encontramos una población joven, con un promedio de edad de 42,8 años, constituida mayoritariamente por mujeres (86,3%), relacionado probablemente a la mayor tendencia de las mujeres a consultar por obesidad. A pesar de esto observamos una asociación entre SAHOS y el sexo masculino lo cual es coincidente con la bibliografía internacional. 5,13,14,15
Destacamos la alta prevalencia de hipertensión arterial y diabetes en nuestros pacientes, cifras similares a las referencias internacionales16,17 Los pacientes hipertensos tuvieron una mayor prevalencia de SAHOS (p = 0,001), siendo la HTA un conocido factor de riesgo independiente para SAHOS. En 2003 el VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) incluyó a este síndrome como una causa de hipertensión arterial secundaria.18
En la cohorte de sueño de Wisconsin, se demostró una relación estadísticamente significativa entre la severidad del SAHOS y el desarrollo de HTA. Pacientes con IAH mayor a 15 eventos/hora tuvieron más riesgo (OR = 2,89, IC 95% = 1,46 - 5,64) aún después de corregir variables de confusión como obesidad, consumo de medicamentos antihipertensivos 19. Múltiples estudios han reportado una relación significativa entre el SAHOS y la hipertensión arterial refractaria.
En referencia al desarrollo de resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y DM2 varios estudios han evidenciado su asociación 20), observándose que pacientes con DM2 y SAHOS severo tienen peor control glucémico. 21 En esta serie se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el SAHOS y la DM2. Coughlin et al. y Meslier et al. demostraron que el SAHOS se asocia a intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. 18,20,21 La investigación epidemiológica poblacional de São Paulo, Brasil, evidenció que el SAHOS se asocia con alteración en el metabolismo de la glucosa y los lípidos de forma independiente a los efectos de la obesidad, género, edad y tiempo total de sueño. 21 La hipoxemia intermitente y la fragmentación del sueño activan el sistema simpático con aumento de catecolaminas, alterando el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que aumenta el cortisol plasmático y el estrés oxidativo; con activación de las vías inflamatorias 22 Hay cambios en las adipoquinas con aumento de la leptina y disminución de la adiponectina, independiente del grado de obesidad. Todos estos cambios determinan resistencia a la insulina y disfunción de la célula beta del páncreas, lo cual favorece el desarrollo de DM2. (23. El tratamiento con CPAP mejora la sensibilidad a la insulina y el control glucémico. 24
En cuanto a la relación de SAHOS con dislipemia aterogénica, solo se observó asociación con hipertrigliceridemia, no asi con otras fracciones lipídicas (LDL, HDL ni Colesterol no HDL). Es de destacar que no están considerados en nuestro estudio qué pacientes se encontraban recibiendo medicación hipolipemiantes lo que podría explicar que no se evidenció asociación con LDL y colesterol no HDL. El estudio Sleep Heart Health Study (SHHS) evidenció una relación inversa entre los niveles de HDL y el IAH y una relación directa con los niveles de triglicéridos en hombres y mujeres menores de 65 años, independiente del índice de masa corporal. 25) La hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia asociada con trastornos del sueño ha sido claramente documentada, con una frecuencia en pacientes con SAHOS documentado del 61% y 53,3 % respectivamente 26,27 El IAH y la desaturación encontrado en la polisomnografía de pacientes con SAHOS, es considerado un factor de riesgo independiente para la presencia de hipercolesterolemia (OR 1,016) e hipertrigliceridemia (OR de 1,021). 28,29
En cuanto a la severidad de la enfermedad 43,3% presentaba SAHOS leve, 23,9% moderada y 32,8% severo. El IAH se correlacionó positivamente con el IMC (p ≤ 0,001). Esto tiene implicancias terapéuticas y pronósticas, debido a que la gran mayoría de los pacientes obesos requerirán el uso de CPAP, influyendo directamente en el control de las comorbilidades, así como en el riesgo anestésico quirúrgico. 30,31,32
Es conocido que más del 70% de los pacientes con SAHOS presenta algún grado de obesidad. La pérdida de peso debe ser un objetivo primordial en el manejo del SAHOS al mejorar el IAH en un alto porcentaje de los pacientes 33. La pérdida de peso no quirúrgica y la cirugía bariátrica tienen un efecto beneficioso sobre el SAHOS, a través de una reducción del IMC e IAH. 34)
Desafortunadamente, el SAHOS determina cambios metabólicos que impiden la pérdida de peso. Es así que en pacientes con obesidad severa, la cirugía bariátrica es una opción terapéutica efectiva cuando los tratamientos convencionales han fallado, pudiendo resolver o mejorar el SAHOS.
Buchwald et al, reportaron en un metanálisis la resolución o mejoría del SAHOS en el 83,6% de los pacientes intervenidos por cirugía bariátrica35. Otros estudios sugieren que la pérdida de peso determinada por la cirugía, está asociada con una reducción del IAH aproximadamente 1 año luego de la intervención 36,37). Así mismo se observa una disminución de las presiones necesarias para el tratamiento en los pacientes que mantienen la necesidad de uso de CPAP luego de la cirugía.38 Es asi que es imperativo realizar una re-valoración de estos pacientes en el posoperatorio de la cirugía bariátrica.
Conclusiones
Comunicamos datos nacionales de prevalencia de SAHOS en pacientes con obesidad severa. Se trata de una patología de alta prevalencia en este grupo de pacientes (69%). El 56,7% se presentó como moderada - severa, requiriendo tratamiento con CPAP en el pre y perioperatorio.
La severidad del SAHOS aumenta con el incremento del IMC y se relaciona directamente con HTA, DM2, sexo masculino e hipetrigliceridemia.
Este estudio sugiere el screening clínico de esta patología en pacientes obesos, así como su confirmación diagnóstica mediante polisomnografía o poligrafía respiratoria a aquellos de alto riesgo o que van a someterse a algún procedimiento anestésico quirúrgico como es la cirugía bariátrica.
