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Introducción
La diabetes mellitus (DM) ha alcanzado niveles epidémicos en todo el mundo, lo que implica un incremento de los costos humanos, económicos y sociales.
Actualmente se estima que 537 millones de personas viven con diabetes, la mayor parte en los países de bajos y medianos ingresos. Se proyecta para el año 2030 que la población con DM ascenderá a 783 millones de personas.1 En Uruguay, la encuesta realizada en 2004 en una muestra de habitantes de Montevideo mostró una prevalencia de 8%.2 La segunda encuesta nacional de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, realizada en una muestra representativa de la población uruguaya, evidenció que el 6% de la población de 15 a 64 años padece diabetes y el 9% tiene diabetes y/o glucemia de ayuno alterada. 3
La DM es una enfermedad crónica de tratamiento complejo, ya que sus pilares terapéuticos se basan en ejercicio, dieta y uso de fármacos, que debe realizarse diariamente. Esto determina que el paciente dedique parte de su tiempo al cuidado de su enfermedad, para lograr un buen control metabólico. El uso de nuevas tecnologías (infusores de insulina, monitoreo continuo de glucosa) de gran valor en el tratamiento de la diabetes pueden someter al paciente a una situación de estrés cotidiano.
La diabetes es considerada una de las enfermedades crónicas psicológicamente más demandantes. La asociación entre depresión y diabetes se conoce desde el siglo XVII, cuando Willis menciona que las personas que experimentan “estrés vital significativo, tristeza prolongada” tienen más posibilidades de tener diabetes. 4,5 Actualmente se conoce que la relación entre diabetes y depresión es bidireccional, es decir el diagnóstico de diabetes aumenta el riesgo de depresión. Pero por otra parte la depresión es un factor de riesgo para diabetes en personas no diabéticas. 6,7
Los pacientes diabéticos, tanto los pacientes con DM tipo 1 (DM1) como con DM tipo 2 (DM2) asocian con frecuencia síntomas depresivos de diversa entidad, relacionado tanto al periodo de duelo que acompaña al diagnóstico de la enfermedad, como en etapas sucesivas vinculado a cambios de estilo de vida, tratamiento farmacológico, aparición de complicaciones. 8,9
La prevalencia de depresión en la población con diabetes oscila entre 11 y 82% (con amplio rango de dispersión según el método utilizado para el diagnóstico, así como al rango etario, etnia y contexto sociocultural de las poblaciones estudiadas).10-13 Esta prevalencia es superior a la de depresión en población general , que alcanza un 5% según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).14 Esta cifra aumenta cuando se considera la depresión asociada a servicios de salud , donde se reporta a nivel nacional una prevalencia de 22 % en pacientes que consultan ambulatoriamente en un servicio de medicina interna.15
A nivel somático se conoce que la depresión y el estrés crónico activan el eje hipotálamo -hipofisario-suprarrenal, estimulando al sistema nervioso simpático, aumentando la agregación plaquetaria y los fenómenos inflamatorios, generando insulinorresistencia, favoreciendo un mal control metabólico.16,17 Se ha informado que el diagnóstico y tratamiento de la depresión en forma oportuna, mejora el control glucémico y previene o retrasa las complicaciones; 18-20 a pesar de ello, en los países de bajos y medianos ingresos hay escasez de datos sobre la carga de depresión entre los pacientes con diabetes.21
Considerando la jerarquía del tema y la gran variabilidad reportadas en estudios publicados a nivel internacional, se realiza este trabajo cuyos objetivos son: conocer la frecuencia de síntomas depresivos y su relación con factores sociodemográficos, control metabólico, tratamiento farmacológico y complicaciones crónicas en una población con DM1 y DM2 que se asiste en una policlínica especializada en hospital de tercer nivel.
Metodología
a) Población y tipo estudio
Estudio analítico, observacional y transversal en una población de pacientes diabéticos que se asisten en el Hospital Pasteur, entre marzo y octubre de 2020. Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes que se atendieron en la policlínica al menos dos veces en el último año y que cumplieran los criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de DM1 y DM2, mayores de 15 años. Se consideraron criterios de exclusión: pacientes embarazadas, pacientes no capacitados para responder el cuestionario administrado, pacientes con enfermedades crónicas (cáncer en fase terminal, insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, amaurosis, amputación de miembros inferiores).
b) Variables
Socio-demográficos: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción, ocupación. En relación a la DM: tiempo de evolución de la patología, presencia de complicaciones crónicas de la diabetes (retinopatía, nefropatía, polineuropatía - variable dicotómica según registro previo en historia clínica), tipo de tratamiento farmacológico (antidiabéticos orales (ADO), ADO más insulina(régimen mixto), insulinoterapia exclusiva; control metabólico valorado a través de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Se consideró buen control metabólico a un valor de Hba1c < 7%. La HbA1c se obtuvo por registro existente en la historia clínica.
c) Método
Los datos se recogieron en una planilla de Open Office diseñada ad hoc por los integrantes del equipo de investigación.
Para evaluar síntomas depresivos se auto aplicó el inventario de depresión de Beck (BDI-II) (Anexo 1). Este test es uno de los instrumentos más utilizados para detectar y evaluar la gravedad de la depresión. Ha experimentado algunas modificaciones respecto a las versiones anteriores para representar mejor los criterios para el diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales cuarta edición (DSM-IV).22 Sus propiedades psicométricas avalan su uso en la población, tanto a nivel clínico como de investigación, para la detección de depresión y su gravedad en adultos y adolescentes mayores de 13 años.23 Cada ítem se responde en una escala de cuatro puntos siendo la puntuación mínima y máxima 0 y 63 respectivamente. Se han establecido puntos que permiten clasificar a los evaluados en uno de los siguientes cuatro grupos (tabla 1):
Los pacientes con síntomas de depresión moderada y severa fueron informados, evaluados por la psicóloga de la Unidad de Diabetes y derivados a consulta con psiquiatra.
Para evaluar adherencia al tratamiento utilizamos el test de Morisky Green Levine.24,25 Es un método validado para diferentes enfermedades crónicas. Presenta una alta especificidad y alto valor predictivo positivo. Desde su introducción se ha usado en la valoración del cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades. Consiste en una serie de cuatro preguntas de contraste con respuesta dicotómica si/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. El paciente es considerado cumplidor si responde de forma correcta a las cuatro preguntas es decir no/si/no/no (Anexo 2).
Los datos se obtuvieron por entrevistas en forma presencial, la auto administración de los formularios, así como por revisión de historias clínicas.
d) Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como valores absolutos y porcentajes, las variables cuantitativas se resumen como media o desvió estándar (DE). Para investigar la asociación entre variables cualitativas se utilizó el test de Chi cuadrado y para comparar variables cuantitativas el test de Mann Whitney. Para comparar variables cuantitativas en más de dos grupos se utilizó ANOVA o test de Kruskall Wallis cuando no se cumplían las condiciones para realizar ANOVA. Valores “p”< 5% se consideraron significativos. El análisis estadístico se realizó con SPSS v15. (cita: SPSS Inc. Released 2006. SPSS for Windows, Versión 15.0. Chicago, SPSS Inc.)
e) Aspectos éticos
El trabajo fue aprobado por el Comité de ética del Hospital Pasteur. En todos los casos se solicitó la firma del consentimiento informado para la participación la cual fue voluntaria. Se respetó la confidencialidad de los datos del paciente, la normativa legal vigente y la declaración de Helsinki.
Resultados
Se incluyeron 142 pacientes, 50 con DM1 (35 %) y 92 con DM2 (65 %). La tabla 2 muestra las características de los pacientes estudiados.
Los puntajes obtenidos en la escala de depresión de Beck (BDI-II) fueron de 0 a 48, con un promedio de 12.6 (DE ± 9.9) y una mediana de 10. Gráfico 1.
Del total de pacientes, 52 (36.7%) presentaron algún nivel de depresión, siendo 18 (12.7%) los que presentaron síntomas de depresión leve, 21 (14.8%) síntomas de depresión moderada y 13 (9.2%) síntomas de depresión severa.
Entre los pacientes con síntomas de depresión, sólo 11 (21%) tenían diagnóstico previo. 4/11 pacientes con depresión diagnosticada tuvieron puntaje de Beck por debajo de 13, estando tratados 3 de ellos.
La tabla 3 muestra un resumen del puntaje de Beck en pacientes con DM1 y DM2.
No se encontró asociación entre depresión y tipo de diabetes (test de Chi cuadrado, valor p=0.4).
Considerando la depresión en relación a las características demográficas: 21/74 hombres (28.4%) y 31/68 mujeres (45.6%) presentaron algún grado de depresión.
Se encontró asociación significativa entre la presencia de síntomas de depresión y el sexo (test de Chi cuadrado, valor p=0.033). Las mujeres con síntomas de depresión tienen puntajes muy superiores a los alcanzados por los hombres, o sea síntomas de depresión más severa. Gráfico 2.
Cuando se analizaron por separado los pacientes con DM1 y DM2, no se encontró asociación entre depresión y sexo (Test de Chi cuadrado, valor p=0.193 para DM1 y valor de p =0.097 para DM2).
En el análisis de los distintos grupos etarios, el porcentaje de pacientes con síntomas de depresión varió de 30.6% en los menores de 30 años a 42.5% en los pacientes de 60 años y más, sin que se evidenciaran diferencias significativas entre los grupos. Cuando se analizaron por separado los pacientes con DM1 y DM2 tampoco se pusieron en evidencia diferencias significativas. Gráfico 3.
Gráfico 3: Puntaje de Beck según tipo de diabetes y grupo etario. Referencia: ° Outlier periférico próximo * Outlier periférico extremo
No se encontró asociación entre síntomas de depresión y nivel de instrucción. En lo que respecta al estado civil, no se encontró asociación entre la presencia de depresión y el estado civil utilizando las cuatro categorías definidas (soltero, casado o en unión libre, viudo y divorciado o separado), ni aun cuando se reagruparon las categorías en dos únicos grupos: quienes viven solos y quienes viven en pareja. Tampoco se encontró asociación en el análisis según DM1 y DM2.
Al analizar la relación entre presencia de depresión y control metabólico (HbA1c mayor o menor a 7), no se encontró relación significativa, ni en la totalidad de los pacientes (valor p=0.255), ni en el sub-análisis por tipo de diabetes.
La tabla 4 muestra el tratamiento farmacológico que recibían los pacientes según el tipo de diabetes y el porcentaje que tenían síntomas de depresión en cada grupo.
Se destaca que la mayoría de los pacientes con DM2 y régimen mixto tenían síntomas de depresión. En los pacientes con DM2 se encontró asociación entre depresión y el tipo de tratamiento, con diferencia significativas entre quienes reciben ADO y quienes reciben un régimen mixto (ANOVA, valor p=0.02; test post hoc (Bonferroni), ADO-mixto, valor p =0.019.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, el 49% de los pacientes que no adherían al tratamiento tenían síntomas de depresión, mientras sólo el 31% de los que adherían la padecían. Se encontró asociación significativa entre depresión y adherencia al tratamiento en la totalidad de los pacientes (valor p=0.039); esta asociación se detectó también en el análisis de los pacientes con DM2 exclusivamente (valor p=0.018) pero no en los pacientes con DM1 (valor p=0.529).
Según el tiempo de evolución de la diabetes mellitus, los síntomas de depresión estaban presentes en el 24% de los pacientes con < 5 años de evolución de la enfermedad, en 44% de los que llevaban entre 5 y 10 años de enfermedad y en 41% de quienes llevaban más de 10 años con la enfermedad. Se encontraron diferencias significativas en el puntaje de Beck entre los distintos grupos (test de Kruskall Wallis, valor p=0.026); estas diferencias se detectan entre quienes llevan menos de 5 años de duración de la enfermedad y los otros dos grupos. Cuando se analizan los distintos tipos de diabetes por separado, el grupo con DM2 tiene un comportamiento similar a la totalidad de los pacientes (valor p=0.037), pero no hay diferencias significativas entre los grupos en los pacientes con DM1 (valor p=0.32).
El 48,9% de quienes presentaban complicaciones crónicas tenían depresión, mientras que sólo el 30,5% de quienes no las tenían presentaban depresión. Se constató asociación entre las variables al analizar la totalidad de la población (Chi cuadrado, valor p=0,032) pero no al analizar los tipos de diabetes por separado.
Discusión
En nuestro estudio la prevalencia de depresión global en pacientes diabéticos fue de 36.7%, similar a la descrita por Anderson et al alcanzando 31%,26 superior a la frecuencia de depresión en la población general.
Al analizar las poblaciones por tipo de diabetes, encontramos síntomas de depresión en 30% de los pacientes con DM1 y 40% de DM2, lo que evidencia alta frecuencia de síntomas de depresión. Estos datos se acercan a lo encontrado por Pablo Aschner et al21, en un estudio multinacional que enroló más de 9000 pacientes, sobre diabetes y depresión en el mundo real, encontrando síntomas de depresión en el 30.7% de DM1 y 33.1% en DM2.21
Aunque algunos estudios en DM2 se acercan a la frecuencia de síntomas de depresión encontrada en nuestro trabajo, Valenzuela en Chile 34.5%27 y Akpalu en Ghana 31.3%,28 otros revelaron una frecuencia mayor de síntomas de depresión, Constantino-Cerna en Perú 57.8%29 y Antúnez en Venezuela 82%.10
Un dato particular es que si bien en distintos estudios se comunica un predominio de síntomas leves de depresión, en este estudio,26 tanto en DM1 como en DM2 predominaron los grupos con síntomas de depresión moderada a severa alcanzando 18% y 27% respectivamente. Esta diferencia podría vincularse a que se trata de una población que se asiste en el tercer nivel de atención, más compleja, con mayor comorbilidad, mayor duración de la diabetes, más complicaciones y mayor proporción de pacientes con múltiples dosis de insulina.
De la totalidad de los pacientes con síntomas de depresión solo el 21% tenían diagnóstico previo, lo que pone en evidencia la presencia de un subdiagnóstico de dicha patología; esta realidad se evidencia en distintos trabajos, aun cuando este grupo de pacientes sean seguidos por equipos especializados en diabetes.26
Los síntomas de depresión fueron significativamente superiores en mujeres, similar a lo reportado por otros autores. 21,26,28 Sin embargo, al analizar las poblaciones por separado de DM1 y DM2, no se encontró asociación; probablemente esto se vincula al tamaño reducido de la muestra.
Si bien en esta investigación no se encontró asociación entre síntomas de depresión y nivel de instrucción, en otros estudios se ha encontrado vínculo entre síntomas de depresión y primaria incompleta,10 así como entre síntomas de depresión y secundaria incompleta. 30
En este estudio no se encontró asociación entre síntomas de depresión y control metabólico. Si bien en la literatura la mayoría de los estudios encuentran asociación entre depresión y control metabólico, 21,31,32 existen estudios donde no se evidencia esta asociación 28 y esto podría deberse a múltiples factores vinculados al huésped, a la atención médica, al tratamiento y al apoyo permanente desde los centros de atención a diabéticos. En una revisión sistemática y metaanálisis se encontró que la depresión está débilmente relacionada con el estado glucémico.33
No se encontró asociación entre síntomas de depresión y estado civil, si bien en distintos trabajos se reconoce la vida en pareja o el matrimonio como factor protector contra la depresión. 34,35
Se encontró asociación entre síntomas de depresión y complicaciones crónicas, de forma similar a lo encontrado en los trabajos de De Groot et al 8 y Lin Elizabeth HB.36 Sin embargo, al analizar por tipo de diabetes no se encontró diferencia significativa ni en DM1 ni en DM2.
Los pacientes con síntomas de depresión tuvieron menor adherencia al tratamiento farmacológico. Esto está alineado con la evidencia actual, como concluye un metaanálisis de 47 estudios. 37 Estos hallazgos son similares a los encontrados por Valenzuela 27 y por Akpalu,28 donde se señala que las personas con diabetes y depresión cumplen por menor tiempo las recomendaciones higiénico-dietéticas y es frecuente la falta de dosis de medicamentos en comparación con aquellos sin depresión. En una investigación de González et al, 38 se encuentra una relación continua entre los síntomas de depresión y la falta de adherencia al tratamiento, sin importar el grado de depresión, ya que incluso en los pacientes con síntomas depresivos leves se evidenciaron disminuciones significativas en el autocuidado.39
En esta investigación se encontró asociación entre síntomas de depresión y el tipo de tratamiento en los pacientes con DM2, con mayor proporción de síntomas de depresión en aquellos que recibieron tratamiento mixto, similar a lo encontrado por Aschner et al 21 en el estudio multinacional sobre diabetes y depresión en países en vías de desarrollo.21
Se encontró asociación entre síntomas de depresión y tiempo de evolución de la enfermedad en aquellos con más de 5 años de diagnóstico, esto se observó al analizar toda la población y en el subgrupo de DM2. Lo que se encuentra alineado con los hallazgos de Khuwaja 29 y se contrapone con el trabajo de Antúnez 10 que encuentra relación entre síntomas de depresión y aquellos pacientes con menos de 5 años de diagnóstico.
Dentro de las fortalezas del estudio mencionamos el uso de test validados universalmente. En cuanto a las limitaciones por un lado se señalamos el limitado número de participantes; se utilizó una muestra de conveniencia, por lo que los resultados no son extrapolables a la población general de diabéticos. Adicionalmente los criterios de exclusión fueron estrictos constituyendo un importante sesgo de muestra.
Conclusiones
Los síntomas de depresión son frecuentes en las personas con diabetes, alcanzando a la tercera parte de la población estudiada, tanto en DM1 como en DM2. La mayor parte de los síntomas depresivos fueron moderados a severos. Existe un vínculo entre síntomas de depresión y falta de adherencia al tratamiento farmacológico. Esto determina la necesidad de utilizar métodos de screening para evaluar depresión y exige al sistema de salud la formación de equipos multidisciplinarios que trabajen en tiempo real para evitar el doble impacto de diabetes y depresión.
