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Introducción
El riesgo de desarrollar demencia se asocia tanto a factores ambientales como genéticos. Entre los factores de riesgo modificables se reconocen: la hipertensión arterial y enfermedades vasculares.
La edad y el sexo femenino son factores de riesgo sobre todo en mayores de 65 años, donde se ha visto mayor incidencia 1,2. En los últimos tiempos se ha intensificado el interés en el estudio de las etapas precoces del deterioro cognitivo, entidad clínica que se sitúa entre lo que entendemos por envejecimiento normal y demencia 3-5.
El deterioro cognitivo leve (DCL) agrupa a sujetos que presentan fallas cognitivas sin demencia, pero con alto riesgo de evolucionar a la misma. El riesgo de progresión oscila entre un 10-25% por año. 6
A pesar que la demencia es una enfermedad prioritaria en los sistemas de salud de países en vías de desarrollo, cada vez más se toma conciencia de la importancia del diagnóstico precoz por los elevados niveles de discapacidad y dependencia que genera en los adultos mayores, sin tener en cuenta el costo psicológico, físico, social y económico de familiares y cuidadores.
Se desconoce la base neurobiológica de dichas entidades. Aunque algunas cuentan con criterios diagnósticos, estos no esclarecen en la distinción entre lo normal y lo patológico, habiendo entidades en las que se solapan. Los niveles elevados de presión arterial en edades medias se asocian con alteraciones de los test cognitivos, y mayor riesgo de demencia en la vejez 7,8. Por lo tanto, la edad de comienzo de la hipertensión arterial es de importancia crítica 9,10. El 30% de los pacientes hipertensos sin compromiso de otros órganos presenta daño vascular del cerebro y deterioro de las funciones cognitivas. De manera que, el status cognitivo podría ser considerado como un “subrogado” o potencial biomarcador del daño vascular del cerebro mediado por la hipertensión 11.
Las guías aconsejan la realización de pruebas cognitivas durante la evaluación clínica de pacientes hipertensos, de ahí la importancia de contar con test de tamizaje adecuados para las consultas clínicas 12,13.
Test de evaluación cognitiva
En los últimos años se han elaborado algunos instrumentos para la detección no solo de demencia sino también de DCL. El Saint Louis University Status Examination (SLUMNS); tiene una especificidad y sensibilidad similar al Mini - Mental Test (MMSE) para el diagnóstico de demencia, pero con rendimientos mejores para DCL.
El MoCA es otro de los instrumentos elaborados como cribado del DCL con buenos resultados en la literatura internacional. Este instrumento de tamizaje ha sido traducido en varios idiomas y validado en varios paises como: Reino Unido 14, España 15, Portugal 16, Brasil 17, China 18, Corea 19, Sri Lanka 20, entre otros. Los resultados han mostrado una alta consistencia interna y validez predictiva 13. Las primeras publicaciones identificadas que hacen referencia al uso del MoCA en América Latina datan de 2013, casi diez años después de su creación 14,15,21 - 23.
Ha sido empleado y validado en población de pacientes con enfermedad cardiovascular con factores de riesgo como diabetes e hipertensión arterial y en el Sprint Mind, último ensayo aleatorizado en mayores de 50 años hipertensos sin otros factores de riesgo (diabetes), ni accidente cerebrovascular 24,25.
El presente trabajo tiene como objetivo general evaluar el status cognitivo en pacientes hipertensos asistidos en la policlínica de hipertensión arterial del Hospital Maciel, utilizando en forma sistemática el test de MoCA.
Los objetivos específicos son: evaluar la sensibilidad y especificidad de este test de screennig cognitivo en una población de hipertensos, determinar el punto de corte óptimo de este test para detectar deterioro cognitivo leve en esta población.
Metodología
Tipo de estudio y población
Estudio analítico observacional de corte transversal. Se incluyeron pacientes asistidos en policlínica de hipertensión arterial en el período abril 2017 a abril de 2021, que otorgaron su consentimiento informado. Se valoraron las funciones cognitivas mediante la realización del test de MoCA (versión castellana) 15, que se llevó a cabo en el momento de la consulta por personal entrenado.
Se cotejó como patrón oro con una batería de estudios neurocognitivos.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, ambos sexos, que se asisten en la policlínica de HTA del Hospital Maciel. Se excluyeron los pacientes con dificultades motoras (paresias o parálisis), sensoriales (auditivas y/o visuales), enfermedad psiquiátrica severa, analfabetismo que dificulten la realización de los test.
Descripción de la herramienta
La descripción original del MoCA valora 6 dominios cognitivos, la puntuación total es de 30 puntos (Anexo 1). Se realiza una corrección de 1 punto para pacientes con 12 o menos años de escolaridad. El tiempo de aplicación es de aproximadamente 10 minutos. Se utilizó la primera versión en castellano del propio autor. Los ítems del MoCA descriptos por Lozano Gallego 15 se distribuyen de la siguiente forma:
1. Memoria: Consta de dos ensayos de aprendizaje y recuerdo diferido de 5 palabras (sin puntos).
2. Capacidad visuo-espacial: se evalúa con el test del reloj (3 puntos). Copia de un cubo (1 punto).
3. Función ejecutiva : una tarea de alternancia grafica adaptada del Trail making test B (1 punto), una de fluencia fonémica (1 punto) y dos ítems de abstracción verbal (2 puntos).
4. Atención /concentración /memoria de trabajo: mediante una tarea de atención sostenida (1 punto), una serie de sustracciones (3 puntos) y una de dos dígitos (2 puntos).
5. Lenguaje: se evalúa 3 ítems, denominación por confrontación visual de tres animales de bajo grado de familiaridad (3 puntos), repetición de dos frases complejas (2 puntos) y la tarea de fluencia antes mencionada.
6. Orientación : se evalúa orientación en tiempo y espacio (6 puntos).
1. Criterios utilizados para interpretar los resultados de la batería de estudios neurocognitivos como patrón oro.
La batería de estudios neurocognitivos (BNC) incluye diferentes test cognitivos validados, que valoran diferentes dominios cognitivos: escala de depresión ansiedad hospitalaria (HAD), Minimental test, test de denominación de Boston abreviado, SPAN, Memory impairment screen (MIS),valoración de memoria de trabajo verbal, memoria reciente y memoria remota, fluencia verbal fonológica y semántica, test gráficos seriales, habilidades visuo-espaciales con copias de figuras, capacidad de alternancia e inhibición con series motoras y Trail Making tests A y B.
Para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve (DCL) se consideraron los criterios de Petersen 26,27
DCL mnésico requirió:
a) la existencia de queja cognitiva referida por el paciente o familiares
b) independencia para actividades de la vida diaria
c) alteración de la memoria de al menos 1 desvío estándar por debajo de la media esperada para la edad, nivel educativo de los individuos, y rendimiento normal en los otros dominios cognitivos.
DCL multidominio requirió:
a) queja cognitiva subjetiva
b) independencia para las actividades de la vida diaria
c) rendimiento disminuido en al menos dos dominios cognitivos (memoria, atención, función ejecutiva o habilidades visuo-espaciales).
2. Criterios utilizados para interpretar los resultados del MoCA
En la aplicación del MoCA se tomó como punto de corte un puntaje de 26. Considerándose como DCL si el mismo estaba por debajo de este valor.
3. Aspectos éticos
Este estudio se encuentra registrado en el Ministerio de Salud Pública con el N° 4121786 y fue aprobado por el Comité de ética de la investigación clínica del Hospital Maciel. Adhiriéndose a la normativa que establece el decreto N°158 de 2019 relativo a la investigación en seres humanos, garantizándose la confidencialidad de los datos. Se registró mediante un formulario el consentimiento libre e informado de los pacientes que participaron en el estudio.
4. Análisis estadístico
Para las variables cuantitativas se contrastó la normalidad mediante test de Kolomogrov Smirnov, en los casos que se verifica distribución normal las mismas se expresan en media y desvío estándar, de lo contrario se expresaron en mediana e intervalo intercuartilo. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual.
Para las variables cuantitativas se utilizó el test T de Student o U de Mann Whitney según corresponda. Para las variables cualitativas se utilizó el test de Chi cuadrado, en los casos de valores esperados menores a 5 se utilizó el test de máxima verosimilitud. En todos los casos se consideró significativo un valor p menor a 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS IBM inc. V 22.0
Resultados
De 241 pacientes asistidos en la policlínica de hipertensión arterial del Hospital Maciel se incluyeron 137 que tenían realizada la evaluación cognitiva y cumplían con los criterios de selección. La edad media fue de 60,4 ± 12,5 años, 91 (66,4%) pacientes de sexo femenino, 46 (33,6%) de sexo masculino. 6 (4,5%) de los pacientes presentan HTA grado 1, 24 (18,0%) HTA grado 2 y 103 (77,4%) HTA grado 3.
En la tabla 1 se describen las características generales de la población. En relación al nivel educativo sólo el 19.8% de los pacientes tenían 12 o más años de escolaridad.
Se detectaron 19 pacientes con DCL (13.9%) y 1 con demencia (0.7%). En este grupo el deterioro cognitivo fue de tipo multidominio.
En un punto de corte de 26 el test de MoCA resultó alterado en 63 pacientes (49.5%). La mediana de puntuación del MoCA en el grupo sin DCL fue de 26 y de 21.5 en el grupo con DCL (p= 0.0001). Gráfico 1.
Gráfico 1: Puntuación del MoCA según grupo con y sin DCL. Abreviatura-DCL: deterioro cognitivo leve; MoCA: Montreal Cognitive Assesment test
Con una sensibilidad de 100% y especificidad de 58.7%. El valor predictivo positivo (VPP) de 28.6% y valor predictivo negativo (VPN) de 100%. Al descender el valor del punto de corte se obtiene un aumento de la especificidad y del VPP. Tabla 2.
Tabla 2: Sensibilidad y especificidad del MoCA para detectar DCL. Abreviatura- DCL: deterioro cognitivo leve; MoCA: Montreal Cognitive Assesment test; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo
La exactitud diagnóstica del MoCA para detectar DCL está representada en la curva Receiver Operating Characteristic (ROC) que muestra un área bajo la curva de 0.892 con un valor de p=0,0001.Gráfico 2.
Discusión
Los resultados obtenidos para evaluar la utilidad del MoCA demuestran una excelente sensibilidad para detectar DCL. Teniendo en cuenta el punto de corte en 26 recomendado por el autor en nuestro grupo de pacientes la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 58.7%. Con un VPP de 28.6% y un VPN de 100%.
Esta baja especificidad comparada con la obtenida en la versión original del autor puede relacionarse a diferencias en las características de las poblaciones estudiadas.
En la versión original la mayoría de los participantes tenían 12 o más años de escolaridad, en cambio en nuestra población es más bajo, menos del 20% tenían 12 o más años de estudio 21.
Nuestros resultados fueron similares a estudios previos que examinaron la utilidad del MoCA para detección de DCL. En un estudio de validación de este test en población cardiovascular, con un punto de corte de 26 encontraron una alta sensibilidad pero baja especificidad. Resultados similares se obtuvieron en el estudio de Lozano Gallego y colaboradores sobre validación del MoCA como test de cribado para DCL, proponiendo un descenso en el punto de corte. 15,24
En nuestro estudio descendiendo el punto de corte a 24 se logra el mejor balance entre sensibilidad y especificidad. Con este punto de corte, la sensibilidad es de 88,9% y la especificidad de 78,9%; con un VPP de 41,0% y VPN de 97,7%.
Los resultados obtenidos en la curva ROC comprueban la alta capacidad discriminante que tiene esta herramienta para identificar pacientes con y sin DCL.
Otro aspecto a destacar es que en todos los pacientes el DCL fue de tipo multidominio, ninguno se presentó con afectación exclusiva del dominio mnésico. Se encontraron diferencias significativas en todos los dominios cognitivos, especialmente en la función ejecutiva. La alteración de la función ejecutiva es esperable en una población de hipertensos, ya que se sabe la misma constituye el dominio cognitivo más fuertemente influenciable por la presión arterial aumentando el riesgo de conversión a demencia.
Las limitaciones del trabajo, son que se realizó en una población del tercer nivel de atención en salud, con un amplio predominio de pacientes hipertensos severos.
Conclusiones
El test de MoCA se muestra claramente como un instrumento de gran utilidad para detectar deterioro cognitivo leve en pacientes hipertensos y de fácil aplicación por médicos clínicos. El punto de corte óptimo para detectar DCL en esta población de hipertensos es 24. A futuro deberíamos identificar los factores predictores de daño cognitivo que nos permitan anticiparnos a esta entidad clínica.
