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Introducción
La lesión renal aguda (LRA) es una patología definida como un descenso abrupto de la función renal 1. Se conceptualiza de este modo debido a que el riñón pierde la capacidad de filtrar adecuadamente el plasma. El criterio diagnóstico según KDIGO es un aumento en el valor de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL (26,52 micromol/L) en 48 horas o un aumento en la creatinina sérica de ≥ 1,5 veces el valor inicial en los 7 días previos o una diuresis < 0,5 mL/kg/hora durante 6 horas 2.
La evolución de la LRA se asocia a la falla en la perfusión renal, las alteraciones estructurales del riñón y la interrupción del flujo urinario 3. Eventos, que se evidencian en múltiples patologías, a las cuales se les suman una gran cantidad de factores de riesgo, motivo por el cual la LRA es considerada un grave problema de salud pública 4.
Anualmente, se reportan alrededor de 13,3 millones de personas con LRA, de las cuales se presume que aproximadamente 1,7 millones perecen por la misma y cerca de 1,4 millones de estas muertes ocurren en países de bajos y medianos ingresos 1,5.
La LRA es endémica en diversos entornos, afecta a todos los grupos etarios, por lo que su etiología, evolución e incidencia varían según el aspecto geográfico y las características del paciente. En vista de esto, se han realizado diversos estudios con el objetivo de establecer con exactitud la incidencia de la LRA en Latinoamérica 1,5,6, los cuales han revelado cómo las necesidades básicas insatisfechas, el bajo nivel educativo, las condiciones socioeconómicas y sanitarias están vinculados al desarrollo de dicha patología en la región. No obstante, en países como la República Dominicana, los datos disponibles sobre la epidemiología y las variables asociadas a la aparición del padecimiento siguen siendo limitados.
Al reconocer la variabilidad clínica y etiológica de la LRA de acuerdo al país y/o región, y su alta incidencia en la población mundial, surge la necesidad de describir las características de esta patología en esta población específica de Santo Domingo, República Dominicana. Este artículo nace con el objetivo caracterizar la lesión renal aguda, para describir el patrón etiológico, manifestaciones clínicas y de laboratorio más comunes en nuestra población
Metodología
Tipo estudio y Población
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con recolección de datos retrospectiva, en el departamento de nefrología del Hospital Salvador Bienvenido Gautier, un centro público de tercer nivel ubicado en el Distrito Nacional, capital de la República Dominicana. El hospital cuenta con más de 400 camas, ofrece servicios de múltiples especialidades y recibe pacientes de bajos a medianos ingresos de todo el país.
De un total de 500 pacientes que fueron admitidos o evaluados vía interconsulta por el departamento de nefrología del hospital en el período 1 de noviembre de 2020 al 31 de julio de 2021, se incluyeron 88 pacientes mayores de 16 años que cumplían con los criterios de KDIGO de LRA, sin tomar en cuenta el estadío de la enfermedad.
Recolección de datos
Los datos fueron obtenidos del repositorio de datos del departamento de nefrología, que mantiene registros de los pacientes asistidos por el mismo. Las variables registradas fueron la edad (años cumplidos hasta el momento de la evaluación), el sexo (masculino o femenino), el tipo de sangre (sistemas ABO y Rh), el motivo de ingreso al centro o el motivo de interconsulta al departamento de nefrología, los antecedentes medicamentosos (principios activos de los medicamentos usados previo a la atención), los signos vitales al momento de la evaluación (presiones arteriales sistólica y diastólica en mm Hg, frecuencia cardíaca en latidos por minuto, frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto, temperatura en grados Celsius y la saturación de oxígeno de acuerdo a la oximetría de pulso), los hallazgos positivos del examen físico, la tasa de filtración glomerular (en mL/min/1.73 m2), las pruebas de laboratorio y las intervenciones terapéuticas realizadas durante la estancia hospitalaria. También se registraron las comorbilidades presentes al momento de la evaluación y los diagnósticos definitivos asignados por el departamento de nefrología.
Descripción de variables de estudio
Definimos motivo de ingreso como los signos, síntomas o diagnósticos por los cuales el paciente se encuentra hospitalizado. El motivo de interconsulta representa los signos, síntomas o diagnósticos que llevan a otro departamento del hospital a consultar el departamento de nefrología del hospital. La variable de diagnósticos finales representa los diagnósticos emitidos por el departamento de nefrología posterior a la evaluación del personal del departamento, estos pueden coincidir con las comorbilidades del paciente o incluir diagnósticos nuevos realizados por personal del departamento. Las comorbilidades son los diagnósticos que el paciente tiene, previo a la evaluación por el departamento de nefrología. Los antecedentes medicamentosos se refieren a los medicamentos que son utilizados por el paciente previo a la evaluación por el departamento de nefrología. Las Intervenciones son las medidas terapéuticas recomendadas por el departamento de nefrología posterior a la evaluación. La variable examen físico describe los hallazgos positivos al examen físico realizados por el personal del departamento de nefrología
Procesamiento y análisis de los datos
Se creó un dataset en hojas de cálculo de Google Sheets y se exportó a archivos en formato de valores separados por coma (.csv) para su posterior procesamiento en el paquete estadístico Pandas versión 1.4.0 en Python versión 3.10.0. Para describir las características de los participantes se calcularon las medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar y rango) para las variables cuantitativas (edad, signos vitales, tasa de filtración glomerular, pruebas de laboratorio) y frecuencia simple y porcentajes para las variables cualitativas.
Consideraciones éticas
El siguiente estudio se realizó de acuerdo con los principios éticos de confidencialidad, no maleficencia, autonomía y justicia. Se realizó en cumplimiento de los acuerdos de Helsinki de investigación en humanos. Durante la fase inicial del procesamiento de los datos, el nombre del paciente se tomó como un medio para identificar los registros, los registros luego fueron de-identificados para el procesamiento final por lo que no se reportó el nombre de los pacientes en el informe final. El estudio contó con la aprobación del comité de ética del hospital (Resol. 10/08/2021). El comité de ética no requirió la aplicación de un consentimiento informado debido a la naturaleza observacional del estudio.
Resultados
Al momento de analizar los resultados tener en cuenta que los porcentajes están basados en la cantidad total de registros por categoría y que en cada categoría puede haber varios registros para el mismo paciente. Clasificamos los resultados de las distintas variables de acuerdo al sistema que estas afecten.
Características basales y de laboratorio
El sexo más frecuente fue el masculino (72.73 %), la edad promedio fue 64.05 ± 16.02 años, presión arterial 116.71/72.93 ± 19.11/12.42 mmHg, frecuencia cardíaca 89.31 ± 17.12 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 19.94 ± 2.74, saturación de oxígeno 96.56 % ± 1.79, tasa de filtración glomerular (TFG) 17.82 ± 11.41 mL/min/1.73 m2. La media de creatinina sérica fue de 4.41 ± 3.87 mg/dL, urea sérica 145.92 ± 92.03 mg/dL, y una media de diuresis de 935 ± 641 mL/24 horas. Tablas 1 y Tabla 2.
Tabla 1: Características de la población analizada. Abreviaturas - PAS= Presión arterial sistólica, PAD= Presión arterial diastólica, FC= Frecuencia cardiaca, FR= Frecuencia respiratoria, TFG= tasa de filtrado glomerular
Motivo de ingreso
Entre los motivos de ingreso predominantes se encuentran: en respiratorias , la disnea 7.91% (n=20); del sistema genitourinario, corresponde la elevación de azoados 7.51% (n= 19) y la disminución de diuresis 1.19% (n=3); del sistema gastrointestinal, la distensión abdominal 5.93% (n=15), vomito 3.95% (n=10), constipación 2.37% (n=6); del sistema cardiovascular, edema de miembros inferiores 5.14% (n=13); infecciosas, erisipela 0.40% (n=1), filariasis 0.40% (n=1), neurológicas, cefalea 2.77% (n=7), hemiparesia 2.77% (n=7), alteración de estado de conciencia 1.98% (n=5); afecciones endocrinas, metabólicas y/o nutricionales predomina la anorexia que corresponde a un 1.98% (n=5); en hematológicas, corresponde la anemia a un 0.79% (n=2); musculoesqueléticas, dolor lumbar 0.79% (n=2); en neoplasias, el carcinoma de vejiga de alto grado 0.40 (n=1), linfadenopatias múltiples 0.40% (n=1); oftalmológicas, visión borrosa 0.40% (n=1); dermatológicas, la equimosis en miembros inferior, absceso cervical profundo, secreciones purulentas de miembros inferiores, cada uno de estos con un similar 0.40% (n=1); otras, fiebre 6.32% (n=16), astenia 3.95% (n=10), nausea 3.56% (n=9) y mareo 2.77% (n=7). Porcentajes basados en un total de 253 registros. Tabla 3.
Motivo de interconsulta
Entre las causas renales, elevación de azoados 29.90% (n=58), edema 4.64% (n=9); respiratorias, disnea 5.67% (n=11); gastrointestinal, distensión abdominal 3.61% (n=7), vomito 2.58% (n=5), nauseas 2.06% (n=4); neurológicas, cefalea holocraneana 2.06% (n=4); cardiovascular, dolor de pecho 1.03% (n=2); hematológicas, anemia 1.03% (n=2); dentro de las afecciones de tipo endocrinas, metabólicas, nutricionales, la malnutrición 0.52% (n=1), pérdida de peso 0.52% (n=1); infecciosas, erisipela exacerbada 0.52% (n=1); dermatológicas, equimosis en mi 0.52% (n=1); musculoesqueléticas, artralgias, caídas, dolor de miembros inferiores, herida plantar purulenta, mialgia , cada uno de estos con un similar 0.52% (n=1); otras, fiebre 4.64% (n=9) y astenia 3.61% (n=7). Porcentajes basados en un total de 194 registros. Tabla 4.
Diagnósticos finales
Posterior a la evaluación del departamento de nefrología, los diagnósticos más comunes fueron:
De un total de 88 pacientes con lesión renal aguda, 44 de ellos fueron diagnosticados con un KDIGO 3 representando un 50 % del total de pacientes con lesión renal aguda, y un 11% del total de diagnósticos finales. Por otro lado, dentro de la categoría de enfermedades hematológicas, siendo la anemia en general el diagnóstico más común representando el 17.09% (n= 68) del total de diagnósticos, con una media de hemoglobina de 10.49 mg/dL y 30.75% de hematocrito. El tipo de anemia más común fue la de origen a investigar representando un 12.54% (n=50) y, en segundo lugar, la anemia normocítica normocrómica un 4.04% (n= 16). En otro orden, dentro de los diagnósticos cardiovasculares, la de mayor importancia estuvo la hipertensión arterial sistémica con un 7.07% (n=28). Dentro del rango de las enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales, la Diabetes mellitus tipo 2 representando un 3.54% (n=14). El desbalance hidroelectrolítico más importante fue la hiponatremia representando un 2.53% (n=10), con una media de sodio de 136.95 mE/L ± 9.34, seguido por la hiperkalemia en segundo lugar 1,77% (n=7), con una media de 4.28 mE/L ± 1.02. Dentro de las causas infecciosas tenemos que la sepsis fue la de mayor prevalencia con un 2.53% (n=10). En cuanto a las enfermedades del sistema urinario las infecciones de vías urinarias complicadas representaron un 2.02% (n=8). Dentro de los diagnósticos neurológicos el más común fue el accidente vascularcerebral representando un 2.02% (n=8). Tabla 5.
Comorbilidades
Los resultados más frecuentes encontrados fueron: dentro de las enfermedades cardiovasculares , la hipertensión arterial sistémica el cual correspondió a un 34.16% (n =55) y la insuficiencia cardiaca el cual correspondió a un 6,21% (n=10) , dentro del rango de enfermedades endocrino, metabólicas y nutricionales Diabetes mellitus tipo 2 un 14.29% (n=23) y dentro de las causas neurológicas evento vasculocerebrales representando un 6.21% (n=10). Tabla 6.
Antecedentes medicamentosos
Resulta de interés destacar que el 31.17% (n=48) de los sujetos de estudio no presentaron ningún antecedente medicamentoso, seguido en segundo lugar por el uso de insulina 5.84% (n=9). Los grupos de fármacos nefrotóxicos más utilizados fueron diuréticos n=16, bloqueantes renina angiotensina n=13, inhibidores enzima convertasa n=12, anti-inflamatorios no esteroideos n=3, acetaminofén n=1, cefalosporinas n=1. Para un total de 29% (n=46) de fármacos nefrotóxicos 7. Porcentajes basados en un total de 154 registros.
Intervenciones
En cuanto a las intervenciones realizadas por el departamento de nefrología, la más común fue el uso de solución salina al 0.9% en un 40.83% (n=49), y ninguna intervención en segundo lugar con un 20.83% (n=25). En tercer lugar fue el uso de la sonda vesical con un 11.67% (n=14) y en cuarto lugar el uso de furosemida 6.67% (n=8). Porcentajes basados en un total de 120 registros.
Examen físico
Los hallazgos más comunes al examen físico fueron: a la evaluación pulmonar, hipoventilación con un 42,72% (n=44 / 103), murmullo vesicular disminuido con un 31.04% (n=32 / 103); evaluación de miembro inferior, edema con 34.88% (n=32 / 92) y cambios tróficos y de coloración con un 20,65% (n=19 / 92); evaluación ocular, conjuntivas pálidas representando un 69,77% (n=30 / 43); evaluación bucal, xerostomía con un 50,00% (n= 27 / 54) seguido de arcada dentaria incompleta 33,33% (n= 18 / 54); evaluación del estado general, deshidratación con 26,23% (n=16 / 61); evaluación neurológica, alteración del estado de conciencia con 31,25% (n=15 / 32); evaluación abdominal, dolor a la palpación representando un 22.2% (n=12 / 54); evaluación cardiaca, con ritmo cardíaco irregular con un 30,77% (n=8 / 26); evaluación del cuello, ingurgitación venosa yugular bilateral con 42,86% (n=6 / 14); evaluación torácica, tórax hiperdinámico con 42,86% (n= 6 / 14); evaluación de la cabeza, con escasa distribución de pelo con un 37,50% (n=3 / 8); evaluación de miembros superiores, edema de segundo grado 42,86% (n= 3 / 7); evaluación de genitales, presencia de sonda vesical 42,86% (n= 3 / 7). Tabla 7
Discusión
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el departamento de nefrología del Hospital Salvador Bienvenido Gautier, un centro público de tercer nivel de referencia nacional, al cual acude una población de bajos recursos y en su mayoría afiliados al régimen subsidiado del Seguro Nacional de Salud. Los hallazgos más comunes que encontramos dentro de sus respectivas categorías son que la edad media es 64 años con una TFG 17 mL/min/1.73 m2.
El principal motivo de ingreso como de interconsulta es la “elevación de azoados” con 7.51% (n= 19 / 253) y 29.90% (n=58 / 194), respectivamente. Dentro de los diagnósticos finales, el estadio de LRA más común la LRA KDIGO 3 con un 11% (n=44) de la totalidad de diagnósticos (n=396) pero un 50% de la totalidad de LRA (n=88). La hipertensión arterial con un 34.16% (n=55 / 151) fue la comorbilidad predominante. La mayoría de pacientes no tuvo ningún antecedente medicamentoso con un 31.17% (n=48 / 154), la intervención más común fue el uso de fluidos en un 40.83% (n=49 / 120). El hallazgo clínico más descrito fueron los campos pulmonares hipoventilados 42,72% (n=44 / 103).
La edad es un factor conocido que disminuye de manera independiente la TFG, y además es resaltado como un importante factor de riesgo para el desarrollo de LRA 8-10. Esto concuerda con la edad media encontrada en nuestro estudio (tabla 1). Las razones de esta asociación pueden deberse a que la población anciana tiende a consumir casi dos veces más medicamentos nefrotóxicos que la población joven, además de alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que ocurren con la edad 11, en contraste en nuestra población de estudio una gran proporción de sujetos (31.17%) (n=48) no presentaron ningún antecedente medicamentoso. Recientemente se ha descrito la fragilidad en poblaciones ancianas como factor de riesgo para el desarrollo de LRA 12.
En nuestro estudio la TFG media fue de 17 mL/min/1.73 m2 (tabla 1), y el estadio más común fue el estadio 3 según la clasificación KDIGO. Esto contrasta con grandes estudios en Canadá 11, Hungría 13, Arabia Saudita 14 y Estados Unidos 15 en donde los estadios de LRA más comunes son más leves. Esta diferencia puede deberse a mejores sistemas de detección temprana o infradiagnóstico de casos más leves de LRA en nuestra población, siendo solo los casos más severos los diagnosticados.
Cabe resaltar la alta proporción de nuestra población sin ningún antecedente medicamentoso (31.17%) (n=48), esto puede sugerir que nuestros pacientes debutan con niveles más bajos de TFG debido a la ausencia de fármacos que disminuyan la progresión de la enfermedad renal secundaria a causas crónicas comunes como la hipertensión y diabetes 16. Otra razón puede ser la atención tardía, diagnóstico y tratamiento del trastorno primario 17. Esto pone en evidencia la importancia de utilizar sistemas de récords médicos electrónicos, especialmente con sistemas de alerta que indiquen cambios agudos en los niveles de creatinina y/o TFG, múltiples estudios recientes comprueban su eficacia en la detección temprana de la LRA y disminuciones significativas en la mortalidad 18-20.
Agrawal et al, muestra en su estudio, que las principales razones para la interconsulta con nefrología por residentes de medicina interna en estados unidos fueron una TFG menor a < 30 ml/min/1.73 m2 en un 89.6% y una progresión rápida a ERC en un 1 año en un 78.9% 21. Lo cual contrasta la principal razón de interconsulta a nefrología en nuestro estudio que es la “elevación de azoados” pero solo en un 29.90% (n=58), lo cual, si bien alude a la misma razón, no especifica ningún valor especifico de TFG en el cual la consulta es realizada. Estas diferencias se pueden deber a un entrenamiento inadecuado, la falta de apreciación de los beneficios de cuidados nefrológicos tempranos y la naturaleza asintomática de la ERC 22.
Cuando analizamos la media de los valores de los electrolitos, caen dentro del rango normal (tabla 2). Los trastornos más comunes encontrados en nuestro estudio fueron la hiponatremia y la hiperkalemia. Estos hallazgos coinciden con Lluncor et al, en los cuales la hiponatremia también fue el hallazgo más común, pero difieren en que la hipokalemia fue más común que la hiperkalemia 23. Estas diferencias pueden sugerir diagnósticos en distintos estadios de la enfermedad, ya sea en etapa anúrica (donde se espera hiperkalemia más frecuentemente) o poliúrica (donde se espera hipokalemia más frecuentemente). La anemia fue un hallazgo muy prevalente en nuestra población 24, si bien la anemia se ha estudiado extensamente como factor de riesgo para LRA inducida por contraste 25, no está bien descrita su relación con otras causas de LRA. Hipotetizamos que esta alta prevalencia se debe probablemente a factores dietéticos, anemia fisiológica de los envejecientes y/o ERC asintomática no diagnosticada.
Tras los resultados obtenidos queda en evidencia las comorbilidades de hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca, y diabetes mellitus, son las principales en nuestra población (tabla 6). Estos datos coinciden con grandes registros americanos 26 y europeos 27, y estudios latinoamericanos como el realizado por Perez-Falcon et Al 28. En contraste a nuestro estudio, múltiples estudios latinoamericanos, se encontró que los diagnósticos más frecuentes fueron las causadas por las enfermedades cardiacas junto con las enfermedades infecciosas las cuales representaron el 72% de la población en estudio 23,29, en contraste en nuestro estudio las causas infecciosas no representaron una muestra significativa. Posibles explicaciones para esto es la falta de reconocimiento temprano o el infradiagnóstico de sepsis como un factor de riesgo independiente para LRA 30.
La enfermedad cardiaca en especial la insuficiencia cardiaca es una complicación habitual de la enfermedad renal tanto aguda como crónica. Alprecht-Quiroz et Al expresa que debido a la alta morbimortalidad presente en estos pacientes es la importancia de caracterizar dicha enfermedad con relación a las comorbilidades presentes en los pacientes 31. Nuestro estudio encontró insuficiencia cardiaca en solo un 6,21% (n= 10) del total de la muestra (tabla 6), en contraste, el estudio por Meza-Ayala et al en México encontró que la frecuencia de la lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca agudizada es de un 53.7% 32. Esta diferencia puede deberse al infradiagnóstico de insuficiencia cardiaca en nuestra población debido a diferencias socioeconómicas y/o falta de entrenamiento del personal médico.
En nuestro estudio, la intervención más común fue el uso de fluidos con un 40.83% (n=49). Esta ha sido la terapia de elección para promover el estado hemodinámico del paciente desde hace décadas, así lo expresa Ostermann et Al 33. Estos hallazgos concuerdan con Lombardi et al, en donde el uso de fluidos fue la intervención más común realizada, de interés es resaltar que en este estudio la segunda intervención más común fue el uso de antimicrobianos, lo cual contrasta en nuestro estudio probablemente por una menor tasa de causas infecciosas como causa de LRA en la población estudiada 1.
La historia y el examen físico deben enfocarse en determinar la etiología de LRA además de la evolución y tiempo de progresión de esta. Es necesario examinar los diferentes sistemas de órganos para encontrar indicios sobre la causa de la LRA. En nuestro estudio se reportan principalmente manifestaciones físicas de deshidratación, xerostomía, ingurgitación venosa yugular, pulmones ventilados, edema y/ o cambios tróficos y de coloración en las extremidades y alteración del estado mental (tabla 7). Estos hallazgos concuerdan con causas de depleción o sobrecarga de volumen que comúnmente causan LRA 24. Estos hallazgos son similares a las manifestaciones clínicas predominantes encontradas en los análisis multivariables finales de Koeze et al 34, este último dentro de sus análisis valoraron signos clínicos como son el aumento de la frecuencia cardíaca, las extremidades subjetivamente frías y un tiempo de llenado capilar prolongado en el esternón, lo cual sugieren causas de depleción de volumen. El contraste de hallazgos clínicos evaluados debe llamar la atención a un entrenamiento del personal médico a la realización de un abordaje del examen físico enfocado en signos y síntomas más relevantes, y basados en evidencia, en la evaluación del paciente con LRA.
Las limitaciones de este estudio son el diseño de corte transversal impidiendo el cruce de las variables de estudio y la capacidad de realizar asociaciones entre las variables. Una población relativamente pequeña. Es un estudio de un solo centro con una población principalmente de escasos recursos lo cual limita la generalizabilidad de los resultados. Los resultados finales son producto de la transcripción manual de récords médicos no estructurados a un formato digital, lo cual introduce la posibilidad de errores durante el procesamiento de los datos.
Conclusiones
Este estudio es el primer intento de describir el perfil clínico y etiológico de los pacientes con diagnóstico de LRA en la República Dominicana. Evidenciamos que la edad media (64 años) (n = 88) de nuestra población y con una de TFG= 17 mL/min/1.73 m2 (n=54). Los principales motivos tanto de ingreso como de interconsulta son la elevación de azoados con un 7.51% (n= 19 / 253) y 29.90% (n=58 / 194), y la presencia de disnea en un 7.91% (n=20 / 253) y 5.67% (n=11 / 194), respectivamente.
Los diagnósticos finales más comunes fueron la LRA KDIGO 3 con un 11% (n=44 / 396), este último coincidiendo con el valor medio de TFG, y la anemia con un 17.09% (n=50 / 396). Las comorbilidades más frecuentes fueron la Hipertensión arterial con un 34.16% (n=55 / 151) y la Diabetes mellitus con un 14.29% (n=23 / 151). La gran mayoría de pacientes no tuvo ningún antecedente medicamentoso con un 31.17% (n=48 / 154). La intervención más común realizada fue uso de fluidos en un 40.83% (n=49 / 120). Los hallazgos clínicos más frecuentes descritos fueron conjuntivas pálidas representando un 69,77% (n=30 / 43), campos pulmonares hipoventilados 42,72% (n=44 / 103), xerostomía con un 50,00% (n= 27 / 54).
En vista de los resultados, sugerimos la investigación e implementación de medidas que permitan un diagnóstico y tratamiento temprano de la LRA en el hospital. De modo que, es pertinente la realización de estudios analíticos que permitan realizar asociaciones entre las variables, y hacer inferencias de las mismas.
