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Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las causas de ingreso hospitalario más frecuente, con un coste sociosanitario y económico importante 1-4. A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad y la hospitalización por IC continúan siendo elevadas, especialmente en los pacientes de edad avanzada 5-8. Esto se debe a la gran comorbilidad que padecen que conlleva una atención fragmentada, dificulta el seguimiento clínico y limita la implementación terapéutica 9-14. Por ello, las guías recomiendan incluir este perfil de pacientes en programas asistenciales específicos 15,16.
Sobre la base de esta realidad socio sanitaria, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) puso en marcha en el año 2011 un programa asistencial dirigido a este perfil de pacientes crónicos complejos denominado UMIPIC (Unidades de Manejo Integral de Pacientes con IC), actualmente implantado en 34 centros del territorio español 17. Desde su implantación, ha demostrado un claro beneficio en la reducción de ingresos y visitas a Urgencias por IC 18-19. Sin embargo, aún no se han definido los estándares asistenciales de actividad que permitan homogeneizar la medición de sus resultados y que sirvan de referencia.
Por ello y con el fin de avanzar en la mejora de estas Unidades, en este estudio analizamos la actividad asistencial y los resultados obtenidos a lo largo de 12 meses de actividad, en una unidad UMIPIC acreditada, con el fin de efectuar una propuesta de estándares de actividad asistencial.
Metodología
Estudio de todos los pacientes en seguimiento en la unidad de IC de Medicina Interna del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo entre enero y diciembre 2020.
Los pacientes incluidos tenían que haber ingresado recientemente por IC y cumplir los criterios diagnósticos enmarcados en las guías clínicas europeas y americanas de IC 15,16. Se excluyeron los pacientes con necesidad de seguimiento por Cardiología o aquellos con limitaciones funcionales y cognitivas, que carecen de apoyo socio familiar, en definitiva, se siguieron los criterios de inclusión del programa UMIPIC 17.
En todos los casos se realizó un seguimiento estrecho, siguiendo las líneas generales del programa UMIPIC 17.
Los datos analizados se extrajeron de la historia electrónica del hospital y se cumplimentaron de forma anónima. Para ello, todos los pacientes firmaron un consentimiento informado antes de su inclusión en el seguimiento, aceptado por el comité ético de nuestro centro.
a) Unidad de IC y Programa UMIPIC
La unidad de IC empezó su funcionamiento en el año 2005 y con la experiencia adquirida 20,21 fue promotora con otras dos unidades del programa UMIPIC. El personal que la conforma son una enfermera especializada y dos internistas con experiencia en insuficiencia cardiaca. Cuenta con todos los recursos necesarios y está situada en el hospital de día, facilitando así la posibilidad de resolver descompensaciones. Recientemente fue acreditada por la sociedad española de Medicina Interna, con la categoría máxima de ‘’unidad avanzada’’.
El seguimiento realizado en esta unidad es el propio del programa UMIPIC. Se caracteriza por ser intensivo y protocolizado 17, basado en 4 aspectos:
1) abordaje clínico integral, que atiende a la IC y las comorbilidades presentes,
2) seguimiento continuado que incluye visitas presenciales, contactos telefónicos, telemedicina, y la atención hospitalaria durante el ingreso,
3) enseñanza reglada en autocuidados y medidas de apoyo, que busca empoderar al paciente y/o cuidador y
4) agilidad y accesibilidad necesarias para asistir al paciente en situaciones de descompensación no programables. En nuestro caso, con los recursos añadidos de un hospital de día.
b) Variables del estudio
En el estudio se registraron variables descriptivas sociodemográficas y clínicas, y variables de resultados: ingresos totales, ingresos por IC, visitas a urgencias totales y por IC, mortalidad, consultas realizadas y tratamientos de rescate realizados en régimen de hospital de día, durante el año de seguimiento.
Se consideraron los siguientes criterios diagnósticos 22):
Dislipemia: Colesterol total<190 mg/dl, LDLc>115 mg/dl
Insuficiencia renal: Tasa de filtrado glomerular estimada <60 ml/min/1.73 m²
Anemia: Hemoglobina <13 mg/dl en varones, <12 gr/dl en mujeres
Enfermedad hepática: elevación de AST o ALT > 3 veces el límite superior de la normalidad
Resultados
Se incluyeron un total de 325 pacientes. De ellos 92 (28,30%) ingresaron en el programa durante el año 2020 y los 233 (71,7%) restantes lo hicieron en años previos.
En la Tabla 1 se recogen las principales características de los pacientes en el momento de su inclusión. En ese momento la edad media era 81,7 años (DS 8.5) y se apreció un ligero predominio de mujeres. Desde el punto de vista cardiovascular, la mayoría de los pacientes eran hipertensos y tenían fibrilación auricular, por otra parte, hubo una baja incidencia de cardiopatía isquémica (21,8%) y de cardiopatías con fracción de eyección reducida (11,3 %). Las comorbilidades no cardiovasculares más frecuentes fueron la dislipemia, la diabetes, la anemia, la enfermedad renal crónica y la EPOC en este orden. Hay que señalar que en un 31,8% de los pacientes, coexistían más de tres comorbilidades simultáneas.
Tabla 1: Características de los pacientes ingresados con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Abreviaturas - Me (mediana), Ds (desviación standard), C1-C3 (primer y tercer cuartil)
A lo largo del año de seguimiento se produjeron 108 ingresos (33,2 %), 40/108 (12,3 %) por IC y 68/108 (20,9 %) por otras causas. Asimismo, se observaron 99 (30,4%) visitas a urgencias, 25 (7,6 %) por IC y 74 (22,7%) por otras causas. Se produjeron 57 (17.5%) fallecimientos, de los cuales 37 (8,3%) fueron en el hospital y 20 fueron extra-hospitalarias. Tabla 2 y Gráfico 1.
Tabla 2: Datos de mortalidad, ingresos y visitas a urgencias. Abreviaturas- * n de ingresos y % de eventos por 100 pacientes al año
Con respecto a la actividad realizada en la unidad, hubo 1179 consultas médico-enfermería (3,6 consultas por paciente y año), de las cuales 150 (8,4%) fueron teleconsultas. Por su parte, la consulta de enfermería realizó otras 1554 consultas (4,8% consultas por paciente y año), de las cuales 605 (38,9%) fueron teleconsultas. Por último, se realizaron 406 tratamientos (1,2 por paciente y año) en régimen de hospital de día. Tabla 3.
Discusión
Este estudio describe la actividad realizada en una unidad de IC modelo UMIPIC, acreditada como ‘’avanzada’’, a lo largo de un año natural. Sus resultados podrían servir de referencia para definir estándares de actividad y resultados de las unidades UMIPIC o servir de referencias en el control asistencial de estos pacientes.
Está demostrado que el seguimiento en unidades especiales de IC mejora el pronóstico y reduce hospitalizaciones, por eso se recomienda adherir a los pacientes con IC a un seguimiento multidisciplinar dirigido por cardiología 15-16. Sin embargo, el subgrupo de pacientes a los que nos referimos es diferente, son más ancianos, frecuentemente con fracción de eyección preservada, con más comorbilidades 23-24, y que habitualmente no son seguidos en estas unidades. Por lo tanto, no nos sirven las referencias de las unidades de cardiología, como estándares de actividad ni de resultados.
El programa UMIPIC es un programa adaptado a este perfil de pacientes y ya ha demostrado su capacidad para reducir ingresos, visitas a urgencias y mortalidad 18-19. Sin embargo, en la vida real, y debido a las diferentes características de las unidades, la implantación del programa puede sufrir desviaciones importantes. Por lo que son precisos estándares que definan la actividad y los resultados, y que sirvan de ‘’benchmarking’’ entre las unidades que aplican el programa UMIPIC.
Las variables que definen los estándares de calidad fueron propuestas en el propio programa UMIPIC 17, aun así, no están bien establecidas y pueden ser discutibles.
Nosotros sugerimos dividirlas en dos grupos: unas variables de actividad asistencial y otras de resultados. Con respecto a las primeras, escogimos las que reflejan la actividad más habitual, es decir la actividad de las consultas y la realizada en el hospital de día, conscientes de que otra parte de la actividad no está contemplada, como son los talleres docentes, sesiones, atención en la hospitalización, etc.
Con respecto a las variables de resultados, escogimos aquellas que reflejan los objetivos asistenciales previamente valorados en estudios del grupo UMIPIC y en las que la aplicación del programa demostró un impacto positivo 18-19, son los ingresos por IC, las consultas a urgencias por IC y la mortalidad. Por lo contrario, no incluimos los ingresos o visitas a urgencias por otras causas dado que el programa UMIPIC no demostró capacidad para influir en estas variables, salvo en experiencias aisladas 25.
En la tabla 3 se presentaron éstos estándares. En este sentido una tasa de 12,3 ingresos por IC por 100 pacientes y año, y 7,6 consultas a urgencias por IC por 100 pacientes y año, así como una mortalidad de 17.5 pacientes por 100 pacientes y año puede ser orientativa de estándar de resultados.
Con respecto a la mortalidad, señalar el alto porcentaje de fallecimientos extrahospitalarios, producto de la concienciación de las familias que acaban prefiriendo una atención domiciliaria al final de la vida. Y la elevada mortalidad del paciente ingresado por IC, que refleja una selección del paciente más grave y en estado más avanzado de enfermedad, en el que el manejo en régimen de HDD es difícil.
Es necesario señalar que reducir este nivel de reingresos y visitas a urgencias por IC, supone un seguimiento muy estrecho, y en consecuencia muchas consultas presenciales y no presenciales, tanto de enfermería como médico-enfermería, y también muchas actuaciones en hospital de día. En este sentido la actividad asistencial realizada en las unidades UMIPIC no fue evaluada, más allá de ejercicios locales, como el presente estudio. Hemos contabilizado una tasa de 362 consultas médico-enfermería por cada 100 pacientes y durante el año de seguimiento (12% teleconsultas) y 478 consultas de enfermería exclusivamente por cada 100 paciente y año (38% teleconsultas).
No menos interesante fue la actividad realizada en HDD, ya que se recogieron 124 atenciones por cada 100 pacientes y año, en total 406 episodios. Asumiendo que la mayoría fueron rescates con alta dosis de diuréticos endovenosos, en pacientes con síntomas congestivos, nos hace reflexionar sobre el número de ingresos o visitas a urgencias que se evitaron a lo largo del año.
Este estudio ha de analizarse a la vista de ciertas limitaciones. En primer lugar, analizamos los resultados de un único centro. Es obvio que son insuficientes para establecer algo definitivo, pero si es la base para establecer el acuerdo sobre que variables utilizamos como estándares y que resultados puedan servir de referencia. En segundo lugar, puede ser un tiempo breve, pero se escogió un año como unidad temporal porque fue el que se utilizó en los estudios previos del grupo UMIPIC, y por qué parece una referencia consolidada y homologable. En tercer lugar, señalar la pandemia COVID, que pudo tener un efecto en la reducción de ingresos hospitalarios o de la actividad realizada, sin embargo, consideramos que este no fue significativo cuando comparamos con actividad de años previos.
Conclusiones
Proponemos unos estándares de actividad y resultados que pueden ser orientativos de la actividad a desarrollar en una unidad de IC modelo UMIPIC. Sugerimos que se realicen ejercicios similares por otras unidades y así poder realizar comparaciones y establecer unos estándares más globales.
