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Introducción
Cada día son más las mujeres que requieren una intervención anestesiológica al final del embarazo. Esto se debe por un lado, al mayor acceso y disponibilidad de la analgesia del parto regional en sus diferentes modalidades (epidural o combinada espinal-epidural); por otro lado, al mayor número de nacimientos por cesárea, que constituye el procedimiento más frecuente en los block quirúrgicos y para el cual la anestesia regional es la técnica de elección debido a la menor morbimortalidad con respecto a la general 1.
Dentro de las complicaciones más temidas de esta técnica se encuentra el hematoma espinal (HE), que puede localizarse en el espacio peridural, subdural o subaracnoideo y puede determinar compresión de estructuras nerviosas con alto riesgo de secuelas permanentes.
Las pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes y son candidatas a anestesia regional tienen mayor riesgo de desarrollar HE, por lo que la apliación de estas técnicas deben seguir un criterio riguroso de riesgo/beneficio.
El HE tuvo una incidencia históricamente baja hasta la década del noventa en que tras la incorporación de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se produce un alarmante aumento de su incidencia.
De 1 HE cada 150.000 - 200.000 técnicas regionales se incrementó a 1 HE cada 3.000-5.000 en la población sometida a cirugía ortopédica. En el Third National Audit Project del Colegio de Anestesiólogos del Reino Unido se reportó una incidencia en anestesia neuroaxial de 0.85 por 100.000 procedimientos 2.
Los factores de riesgo para el desarrollo de un HE son los siguientes:
1) Coagulopatías (ya sea por patologías o por efecto farmacológico).
2)Técnica regional utilizada: la técnica más frecuentemente involucrada fue la peridural continua con catéter. El aumento de la incidencia secundaria a la técnica peridural, no sólo se explica por el uso de agujas de mayor diámetro, sino también por el uso de catéteres peridurales que quedan ubicados en un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catéteres peridurales no sólo pueden traumatizar vasos directamente, sino que también originan desprendimiento de coágulos, secundarios a pequeños desplazamientos, lo que puede aumentar el riesgo de hematoma en pacientes con alteración de la hemostasia. Es importante destacar que casi la mitad de los hematomas aosciados a anestesia peridural continua, han ocurrido en relación al retiro del catéter, por lo que se establece que este evento no es del todo inocuo, y es de exclusiva responsabilidad del anestesiólogo.
3) Punción traumática (hemorrágica): punción dificultosa.
4) Patologías o anormalidades anatómicas: la patología en sí, no constituye un mayor riesgo, pero sí el hecho de realizar una punción más traumática. En pacientes que están bajo acción de anti-inflamatorios y que a la vez poseen un canal medular más estrecho, es posible producir una compresión medular más precozmente.
5)Edad avanzada
6)Sexo femenino
El cuadro clínico de un HE es variable, ya que el orden de aparición de los síntomas y/o signos no siempre es igual, y no siempre están todos presentes: dolor lumbar tipo radicular que generalmente es muy intenso, y no cede con medidas analgésicas habituales, déficit motor, déficit sensitivo, disfunción vesical.
El diagnóstico se realiza por resonancia nuclear magnética. El tratamiento es la descompresión por la minectomía. Los resultados neurológicos dependen de la rapidez con que se produzca la compresión, del tamaño y extensión del hematoma, del compromiso neurológico existente y fundamentalmente del tiempo transcurrido. La probabilidad de reversión completa es mayor si la descompresión ocurre en las primeras 8 horas de instalados los síntomas 3.
Terapia antiplaquetaria
a) Ácido Acetil-Salicílico (AAS) y Antiinflamatorios no esteroideos AINEs)
Múltiples estudios han demostrado la relativa seguridad del bloqueo neuroaxial en combinación con el tratamiento antiplaquetario.
El CLASP (Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy) incluyó 1422 pacientes obstétricas de alto riesgo a las que se les administró 60 g de AAS al día y se sometieron a anestesia epidural sin secuelas neurológicas 4.
Los estudios de Horlocker et al, de aproximadamente 1000 pacientes en cada estudio, no mostraron HE, aunque se observó sangre durnate la colocación del catéter o la aguja, en el 22% de las pacientes 5,6.
Un estudio posterior en pacientes que se encontraban en tratamiento con AINEs y se sometieron a bloqueo neuroaxial no desarrollaron hematoma intraespinal 7.
Se concluye entonces que el bloqueo neuroaxial puede realizarse de manera segura en los pacientes que toman AAS o AINEs y en pacientes que toman inhibidores de la ciclooxigenasa 2,8.
Las recomendaciones del Departamento de Anestesiología de la UdelaR basadas en las guías Sociedad Americana de Anestesia Regional consideran que la asociación de anestesia/analgesia neuroaxial e inhibidores de la enzima ciclooxigenasa 2 no constituye mayor riesgo para HE, ya sea anestesia raquídea o peridural, por lo que el uso de AAS no contraindica las técnicas regionales anestesiológicas 8.
Las guías provenientes de sociedades europeas son un poco más rígidas y sugieren por lo menos un intervalo libre de AAS de tres días antes de realizar anestesia neuroaxial o retiro de catéteres epidurales post cirugía o parto.
Las pacientes que están bajo efecto de AAS u otros AINEs y además reciben otro fármaco que altere la coagulación en el período perioperatorio, no deberían recibir anestesia/analgesia neuroaxial ya que se potencia el efecto antiagregante y existe mayor riesgo de HE (grado 2C).
b) Otros Antiplaquetarios (categoría B en embarazo)
En caso excepcional de uso de Clopidogrel o Ticlopidina, se sugiere realizar anestesia/analgesia neuroaxial una vez recuperada la función plaquetaria, lo que se logra suspendiendo ticlopidina por 10- 14 días y clopidogrel por 7 días. Si una paciente está bajo acción de clopidogrel y se desea realizar anestesia/analgesia neuroaxial entre los 5 y 7 días de suspendido el fármaco se debería documentar la normalización de la función plaquetaria (grado 1C).
Terapia anticoagulante
a) HBPM en el período preoperatorio
Si una paciente está bajo acción de HBPM en el período preoperatorio debe asumirse una alteración de la coagulación y no debería practicarse anestesia/analgesia neuroaxial hasta pasadas 12 horas de la última dosis profiláctica y 24 horas si recibe dosis terapéuticas (enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 horas, enoxaparina 1,5 mg/Kg al día) (grado 1C).
No debería realizarse anestesia/analgesia neuroaxial si se ha administrado HBPM 2 horas antes, ya que coincide con el pico de su concentración plasmática 8 (grado 1A).
Con respecto a la técnica elegida, las guías no hacen mención a técnicas continuas en pacientes con administración de HBPM en el período preoperatorio, sugiriendo realizar anestesia en dosis únicas (anestesia raquídea).
b) HBPM en el período postoperatorio
Pueden recibir anestesia/analgesia neuroaxial en forma más segura, ya sea técnicas de dosis únicas como técnicas continuas. Las guías se rigen según el esquema de terapia involucrado 9,10.
Esquema de dos dosis al día: En los pacientes que reciben HBPM a dosis de anticoagulación, la primer dosis en el post operatorio no debe de administrarse antes de 4 horas de remover el catéter y como mínimo no antes de 24 horas luego de haberse colocado el mismo según American Society of Regional Anesthesia8.
El grupo de trabajo de las presentes guías entiende que en situaciones de alto riesgo (pacientes con válvulas mecánicas o con eventos trombóticos en el último mes) en las que extender el tiempo de inicio de anticoagulación puede someter a la paciente a una recurrencia o a un nuevo evento trombótico, deberá valorarse en conjunto con la paciente, la familia y el equipo tratante iniciar la primer dosis de anticoagulación previo a los plazos referidos. En caso que no fuera posible acortar los plazos, deberá evaluarse otra vía de anestesia.
Esquema de una dosis diaria: cuando la HBPM se administra una sola vez al día, la primera dosis puede darse 6 a 8 horas después de realizada la anestesia/analgesia neuroaxial. Los catéteres pueden mantenerse en forma más segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a 12 horas después de la última dosis de heparina. Luego de retirado el catéter peridural se esperará 4 horas para reiniciar la heparina de bajo peso molecular (grado 1C).
Las pacientes bajo acción de otro fármaco con efecto anticoagulante como antiplaquetarios o anticoagulantes orales (excepcional en la situación del embarazo) y que además reciben HBPM poseen mayor riesgo de HE, por lo que se recomienda NO realizar anestesia/analgesia neuroaxial en este grupo de pacientes, independientemente del esquema o dosis de HBPM administrada (grado 1 A).
Independientemente del esquema involucrado las pacientes que reciben punciones traumáticas tienen mayor riesgo de HE, por lo que el inicio de la terapia debería ser postergada por 24 hrs (grado 2C).
c) Heparina no fraccionada (HNF) en el período preoperatorio
Si la paciente está recibiendo HNF intravenosa la misma debe ser suspendida por lo menos 4hs previas y tener un control normal de TTPa antes de la realización de las técnicas regionales 8. Recomendación IA.
d) HNF en el período postoperatorio
Se puede reincorporar luego de 1h de realizada la técnica regional o la colocación del catéter peridural siempre que la punción no sea hemática. Si la punción es hemática se recomienda esperar 2hs 8. Recomendación IA.
En la Tabla 1 se presentan las recomendaciones según el fármaco.
