Introducción
En los últimos años la restricción del crecimiento fetal (RCF) ha sufrido algunos cambios conceptuales en cuanto a su definición, diagnóstico, seguimiento y terapéutica 1. Es una patología obstétrica frecuente, multifactorial, con elevada morbimortalidad perinatal, que debe ser abordada por un equipo multidisciplinario1,2.
Clásicamente se entiende por RCF a la incapacidad para lograr el máximo potencial de crecimiento fetal. El crecimiento fetal normal es aquel que resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como producto final un recién nacido de término, en el cual se ha expresado totalmente su máximo potencial genético1. El crecimiento fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del recién nacido problema, con los estándares obtenidos de neonatos que se consideran sanos para una población determinada resultado de un embarazo sin patologías1. El crecimiento fetal está determinado por factores maternos, fetales y placentarios. Esta definición por si misma trae dificultades dado que resulta poco factible conocer el máximo potencial genético fetal y su máximo potencial intrínseco1. A esto se suma que para diferentes regiones, países o sociedades científicas la definición de RCF es variable, no existiendo un criterio universal, lo cual genera amplias variaciones en su incidencia, desde un 5% hasta un 17% según los diferentes autores2.
En Latinoamérica, y en nuestro país, con fines clínico-práctico la definición más utilizada por largo tiempo fue la presencia de un feto que presenta un peso por debajo del estimado para su edad gestacional, y que de nacer en ese momento tendrá un peso por debajo del percentil (P) 10 para la edad gestacional, sumado a un perímetro abdominal menor al percentil 5 para la edad gestacional, siendo este el parámetro más afectado, con una sensibilidad del 100% y especificidad del 88%1.
El pequeño para la edad gestacional (PEG), se definen como aquellos neonatos anatómicamente normales, sin alteraciones hemodinámicas determinadas por el Doppler y con una adecuada velocidad de crecimiento y cuyo peso se encuentra entre los percentiles 3 y 10.
Diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de RCF existen múltiples criterios internacionales.
En algunos centros de referencia internacional como por ejemplo el Clínic de Barcelona se utiliza la siguiente definición de RCF:
1) Peso fetal estimado (PFE) menor al P3 para la edad gestacional;
2) PFE menor al P10 para la edad gestacional acompañado de signos de compromiso fetal (alteraciones de la circulación feto-placentaria identificadas por Doppler).
Sin embargo la International Society of Ultrasound in Obstetric and Gynecology (ISUOG) en 2016, elaboró un consenso considerando como criterios para el diagnóstico los siguientes3:
-PFE y/o perímetro abdominal (PA) por debajo de P3 para la edad gestacional.
-PFE por debajo del P10 para la edad gestacional, acompañado de signos de compromiso fetal (alteraciones de la circulación feto-placentaria identificadas por Doppler, Indice de pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas y/o umbilicales por encima de percentil 95, o una relación IP cerebro - placentaria menor al percentil 5.
-Caída mayor a 2 cuartiles en el percentil del PA o el PFE.
En el año 2017 en Uruguay se realizó una actualización de pautas clínicas de Ecografía para el diagnóstico y manejo de obstetricia y ginecología llevada a cabo por la Unidad de Ecografía de la Facultad de Medicina-UdelaR donde se recomienda para el diagnóstico de RCF seguir los criterios diagnósticos de la ISOUG3 antes mencionados. Es importante destacar que la realización del seguimiento de crecimiento ecográfico no debe realizarse en un plazo menor a 2 semanas.
Etiología
Se describen causas maternas, fetales y ovulares. Tabla 1.
Dentro de las probables causas maternas se describen en la literatura las trombofilias, fundamentalmente las adquiridas 2,4,5).
a) Trombofilia adquirida - síndrome antifosfolipídico
Si analizamos los criterios diagnósticos clínicos y paraclínicos de trombofilia, el RCF ha sido descrito como una manifestación obstétrica vinculable a SAF; siendo el criterio clínico de SAF la presencia de un parto pretérmino menor a 34 semanas con recién nacido morfológicamente normal y con peso menor al P10 para la edad gestacional. La evidencia científica para este criterio surge de estudios de casos control y cohortes4-7.
Diversos estudios han valorado la relación entre RCF y SAF con resultados contradictorios8-11. Varios trabajos prospectivos y algunos retrospectivos han evidenciado que la presencia de títulos altos de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) se asocia a RCF y parto pretérmino 12-14. En un estudio de casos y controles se encontró que un 25% de los nacimientos que presentaron RCF tenía SAF comprado con 7% o menos de los embarazos con nacimientos normales14. Sin embargo, el número de casos de dicho trabajo es bajo, y otros estudios no han mostrado dicha asociación.
Si bien la evidencia disponible sobre la frecuencia y la magnitud de la asociación entre el SAF y RCF es controversial se recomienda su estudio en pacientes con parto pretérmino menor de 34 semanas con RCF morfológicamente normal.
b) Trombofilias hereditarias
Recientes publicaciones demuestran que la asociación entre trombofilia hereditaria (TH) y RCF no tienen un vínculo certero y la evidencia es débil11,15-24. Uno de los trabajos que presenta mayor número de casos y que evalúan la asociación entre RCF y TH fue el meta-análisis de Robertson publicado en 2006 y donde se evidencia ausencia de relación entre las mismas25. Factor V Leiden Homocigoto OR 4.64 (IC 95% 0.19-115.6), Factor V Leiden Heterocigoto OR 2.68 (IC 95% 0.59-12.13), Factor II G20210A heterocigoto OR 2.92 (IC 95% 0.62-13.70)25. Dada la pobre asociación entre TH y RCF asociado a la ausencia de un tratamiento efectivo de las TH en este contexto clínico es que no existe actualmente una recomendación de solicitud de estudios de trombofilia hereditaria en pacientes que presenten el antecedente de RCF4,26.
Recomendaciones
Se sugiere la solicitud de AAF en pacientes con el antecedente de un nacimiento de pretérmino menor a 34 semanas con RCF en un recién nacido morfológicamente normal.
No se ha establecido asociación entre RCF y trombofilia hereditaria por lo que no se recomienda su estudio ni tratamiento (grado de recomendación 3b)