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Diagnóstico
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la pre-eclampsia (Pre-E) complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial 1.
El diagnóstico de Pre-E debe realizarse en una paciente previamente normotensa con hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg en al menos dos ocasiones con al menos cuatro horas de diferencia) de nuevo inicio y proteinuria después de las 20 semanas de gestación 2 - 4. En ausencia de proteinuria, el diagnóstico aún puede realizarse si la hipertensión de inicio reciente se acompaña de signos o síntomas de severidad Tabla 1.
En pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial crónica la aparición de proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional hace diagnóstico de Pre-E. En las pacientes con hipertensión arterial y proteinuria previa, el diagnóstico se basa en el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y /o la presencia de elementos de severidad.
Se han asociado múltiples factores de riesgo, la magnitud del mismo depende de cada factor específico 5,6. Antecedentes de Pre-E, hipertensión arterial crónica, diabetes pre-gestacional, la gestación múltiple, la enfermedad renal crónica y algunas enfermedades autoinmunes (como el síndrome antifosfolípidico y el lupus eritematoso sistémico) conllevan el mayor riesgo relativo (RR) 2,7 Tabla 2.
a) Trombofilia hereditaria
En las últimas 2 décadas, más de 75 estudios (incluyendo varios meta-análisis) han investigado la posible asociación entre trombofilia hereditaria (TH) y Pre-E. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios. Existe inconsistencia y factores de confusión en los trabajos publicados: diferencias raciales y genéticas, utilización de diferentes definiciones de Pre-E y de su severidad, estudios que incluyen pacientes con Pre-E moderada y severa en forma predominante, sesgo de publicación, entre otros.
Alfirevic et al. en 2002 publican una revisión sistemática de 18 estudios donde encuentran asociación con Factor V de Leiden heterocigoto (OR 1.6, IC 95% 1.2-2.1 ) y Factor II G20210A heterocigoto (OR 2.4 IC 95% 1.2 - 4.7) 8. No se encontró asociación con otras trombofilias hereditarias (deficiencia de proteína C, proteína S o antitrombina III) 8).
En el mismo sentido, Wu et al. en 2006 publican una revisión sistemática de 25 estudios y encuentran asociación con Factor V de Leiden heterocigoto (OR 2.19 IC 95% 1.56 - 3.51), Factor V Leiden homocigoto (OR 1.87, IC 95% 0.44 - 7.8, sin significancia estadística) y Factor II G20210A heterocigoto (OR 2.54 IC 95% 1.52 - 4.23) 9. Resultados conflictivos son reportados cuando se seleccionan las Pre-E severas 9
Lin et al. en el 2005 realizan un meta-análisis de estudios casos y control donde destacan una asociación con Factor V de Leiden heterocigoto (OR 1.81 IC 95% 1.14 - 2.87) y con mayor fuerza entre Pre-E severa y Factor V de Leiden (OR 2.24 IC 95% 1.28 - 3.94) 10. Sin embargo, un metaanálisis de todos los estudios casos y control sugieren que solo el Factor V de Leiden está asociado con un aumento de riesgo de pre-E severa. Es de destacar que si bien se mostró alguna asociación la misma es débil con OR sin significación clínica 11.
En los últimos años se han publicado un gran número de trabajos que no evidencian asociación entre TH y Pre-E. Por todo esto, la mayoría de las guías internacionales no recomienda el screening de TH en pacientes con Pre-E (Chest, The American College of Obstetricians and Gynecologist, The Society of Obstetricians and Gynecologist of Canada) 12.
b) Enzima Conversora de Angiotensina
En ausencia de TH, los polimorfismos de la ECA (Enzima Conversora de Angiotensina) parecen ser un marcador predictivo de muerte fetal. La ECA está involucrada en eventos clave de la hemostasis y en procesos inflamatorios relacionados con Pre-E, además de su rol como modulador del tono vascular y de la proliferación de la célula muscular.
Los polimorfismos de la ECA fueron asociados con mayor incidencia de pre-E severa y según algunos autores su presencia podría ser indicación de profilaxis con HBPM en embarazos futuros. Se ha asociado fuertemente una variante genética involucrada en el sistema renina-angiotensina con preeclampsia, la deleción del alelo D de ECA rs4646994. La variante ECA rs4646994 se sabe que está asociado con una mayor actividad de la enzima de conversión de angiotensina (Sayed-Tabatabaei et al., 2006), que podría aumentar la conversión de angiotensina I en angiotensina II, afectando así la regulación de la presión sanguínea y el volumen sanguíneo. No se recomienda su solicitud con la evidencia actualmente disponible 11.
Medidas generales en la prevención de pre-eclampsia
Debido a que la activación plaquetaria y el balance de la actividad tromboxano/prostaciclina han sido implicados en la fase preclínica de la Pre-E, el uso de agentes antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico ha sido ampliamente estudiado con el fin de retrasar o impedir el desarrollo de Pre-E en pacientes de moderado-alto riesgo 13,14.
Un reciente meta-análisis que incluyó 32.217 mujeres evidenció que los efectos beneficiosos de dosis bajas de aspirina fueron consistentes, independientemente de si el tratamiento se inicia antes o después de 16 semanas de gestación 15.
Otro meta-análisis de 13 ensayos (15,730 mujeres) informó una reducción significativa en la Pre-E con suplementos de calcio, con mayor efecto entre mujeres con bajo consumo de calcio basal 16.
Recomendaciones
No se recomienda el screening de TH en pacientes con Pre-E. (Nivel de evidencia 1 A)
Se recomienda iniciar en forma precoz, preferentemente entre las 12 y las 16 semanas de edad gestacional sabiendo que su beneficio se puede extender más allá de ese período, ácido acetilsalicílico a dosis bajas (100 mg día) y mantener hasta la finalización de la gestación, a las pacientes con cualquier factor de alto riesgo o al menos dos factores de riesgo moderado para pre-E. Se recomienda administrar la aspirina a la hora de acostarse. (Nivel de evidencia 1 A).
Se recomienda suplementar con calcio 1- 1.5 g/día a aquellas pacientes con un bajo consumo de lácteos (menor a 600 mg de calcio día) o que viven en un área endémica de deficiencia de calcio. (Nivel de evidencia 1 A)
