Introducción

Las infecciones bacterianas son frecuentes en pacientes con cirrosis ^1-3, particularmente en aquellos que requieren internación, donde la prevalencia alcanza el 34% ^4).

Dicha intercurrencia incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones como injuria renal aguda (30%) ^5-9, constituyendo una causa precipitante frecuente de falla hepática aguda sobre crónica, con un incremento de la mortalidad por 4 veces con relación a los pacientes cirróticos no infectados ^10-12).

Un grupo particular de infecciones son las denominadas infecciones espontáneas del cirrótico (IEC) que incluyen a la Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), al Empiema Bacteriano Espontáneo (EBE) y la Bacteriemia Espontánea (BE), con particularidades en su patogenia y forma de presentación clínica ^13).

En el caso de las IEC la condición “sine qua non” es la existencia de translocación bacteriana (TB) desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos.

Esta TB está relacionada con varios factores, incluyendo las características de la microbiota intestinal, la permeabilidad intestinal aumentada, y defectos, tanto locales como sistémicos, en la inmunidad del huésped ^14).

Respecto a la microbiota del paciente cirrótico cabe destacar que existe un sobrecrecimiento bacteriano como consecuencia de una disminución en la motilidad del intestino delgado por disfunción autonómica.

El aumento de la permeabilidad intestinal es consecuencia de múltiples factores: cambios ultra-estructurales en la mucosa intestinal, estrés oxidativo, inflamación local e hiperactividad del sistema nervioso autónomo.

En lo que respecta a la inmunidad del paciente cirrótico existen varias anormalidades de la respuesta inmunológica que conduce a un verdadero estado de inmunodeficiencia adquirida ^15).

Desde el punto de vista microbiológico, en los últimos años se ha reportado una creciente prevalencia de IEC ocasionadas por microorganismos multirresistentes (MOMR) y extremadamente resistentes, mostrando una prevalencia muy variada entre regiones, e incluso entre diferentes centros asistenciales dentro de una misma región geográfica ^16-17).

Estas infecciones se asocian a peor pronóstico, generan dificultades en el manejo del paciente durante la internación, e incrementan los costos en salud ^18-20).

El presente trabajo surge a partir de dos centros asistenciales de nuestro país, con el objetivo general de describir y caracterizar las IEC (PBE, EBE y BE) que presentaron los pacientes con cirrosis hepática (CH), al ingreso o durante la internación y los objetivos específicos de calcular la incidencia de IEC, describir la prevalencia de los microorganismos causantes de las IEC, determinar el perfil de resistencia antibiótica y caracterizar la severidad de la enfermedad hepática. Consideramos que será de utilidad para establecer estrategias de prevención y tratamiento de las mismas.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico, que incluyó pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática (CH) que ingresaron en el Hospital de Clínicas (HC) y Hospital Central de las Fuerzas Armadas (HM), en el periodo comprendido entre marzo 2018 a marzo 2019, que presentaron una IEC al momento del ingreso o durante su estadía hospitalaria.

Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de CH, que aceptaron participar del proyecto y que presentaron una IEC al ingreso o durante la internación.

Los criterios de exclusión fueron pacientes con otras condiciones que generen inmunodepresión como la presencia de virus de inmunodeficiencia humana, tratamiento inmunosupresor o tratamiento oncológico (quimioterapia).

El reclutamiento de los pacientes se realizó de forma programada con visitas regladas en los diferentes servicios de internación. Se solicitó el consentimiento informado escrito a todos aquellos pacientes que reunieron los criterios de inclusión y no presentaron criterios de exclusión para el presente estudio. Se realizó una revisión sistematizada de la historia clínica con el objetivo de obtener los datos que permitieran confirmar el diagnóstico de cirrosis, calcular los scores Child-Pugh, MELD-Na, y finalmente datos referentes a la/s IEC descritas (recuento de PMN del líquido de ascitis/hidrotórax, cultivos del/los mismo/s, hemocultivos). La recolección de datos fue volcada en una planilla de datos de Excel creada “ad-hoc” para su posterior análisis estadístico. El presente trabajo se realizó dentro de las normas vigentes de ética médica y fue aprobado por el Comité de Ética Médica de los Centros Hospitalarios participantes.

Se definieron las siguientes variables:

Cirrosis: demostración histológica, o por la suma de criterios bioquímicos, clínicos, endoscópicos y/o de métodos de imágenes.

Infecciones espontáneas del cirrótico (IEC): incluye: Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE), Bacteriemias Espontáneas (BE) y Empiema Bacteriano Espontáneo (EBE).

PBE: Recuento de polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ en líquido ascítico, sin evidencia de fuente infecciosa intra-abdominal, quirúrgica o médica (con hemocultivos negativos o positivos) ^14).

BE: hemocultivos positivos en ausencia de otra causa de bacteriemia, excluyendo gérmenes contaminantes.

EBE: infección de un hidrotórax hepático (o ascitis torácica), establecida según los siguientes criterios:

Los datos se analizaron utilizando distribución de frecuencias para las variables cualitativas y medidas de resumen para las cuantitativas. La incidencia de IEC se calculó en base a la población total de pacientes con CH ingresados en el período de reclutamiento mencionado.

Resultados

Se captaron un total de 156 pacientes con cirrosis, de los cuales 25 desarrollaron IEC (16%).

La distribución por género demostró un predominio del sexo masculino (68%). La media de edad fue de 58 años (rango 16-73). La principal etiología de la cirrosis fue la enfermedad hepática por alcohol (17). Las restantes fueron: enfermedad de Wilson (1), Hígado Graso Metabólico (1), virus hepatitis C (1), colangitis esclerosante primaria (1) y cirrosis criptogénica (4).

En la Tabla 1 se presentan la lista de los 25 pacientes con sus características epidemiológicas, severidad de cirrosis, tipo de infección y agente etiológico responsable de la misma.

En cuanto a la severidad de la cirrosis, 24 de los 25 pacientes (96%) se encontraban en un estadio avanzado de la enfermedad. Según score de Child-Pugh, 7 fueron estadio B y 17 estadio C, mientras que el paciente restante se presentó con un score de Child-Pugh A La media de MELD-Na fue de 20 puntos (rango 10-39) (Gráfico 1).

Del total de pacientes incluidos, 13 presentaron PBE, 10 BE y 2 EBE (Gráfico 2).

De las 13 PBE- 7 fueron a cultivo negativo, 3 a Escherichia coli (S), 1 a Escherichia coli BLEE, 1 a K. pneumoniae (S) y 1 a Candida albicans.

De las 10 BE - 4 fueron a Klebsiella pneumoniae, 2 (S) y 2 BLEE, 1 a E. coli (S), 2 a E. faecalis (R), 1 a K. oxytoca (R), 1 a S. agalactiae (S) y 1 a E. cloacae (R).

De las 2 EBE - 1 fue a cultivo negativo y 1 a Enterococcus faecium (S).

De las 12 infecciones comunitarias, 6 fueron a cultivos negativos, 3 a Escherichia coli (S), 1 a S. agalactiae (S) y 2 a Klebsiella pneumoniae (S).

Las 13 infecciones nosocomiales fueron: 2 a cultivo negativo, 1 a Enterococcus faecium (S), 1 a K. pneumoniae (S), 1 a E. coli (S), 3 cepas productoras de BLEE (1 Escherichia coli y 2 Klebsiella pneumoniae), 2 a E. faecalis (R), 1 K. oxytoca (R), 1 E. cloacae (R) y 1 Candida albicans (Figura 3).

Discusión

Diferentes trabajos han demostrado que aproximadamente un 34% de los cirróticos internados presentan infecciones intercurrentes, de las que hasta un 38% serían IEC, representando aproximadamente un 13% del total.

Por razones de frecuencia, la principal es la PBE (66%), seguida de las BE (32%), y del EBE (2%).

En el presente trabajo un 16% de los pacientes cirróticos ingresados cursaron una IEC, ya sea al ingreso o durante la internación, siendo la PBE la más frecuente (52%), seguida de las BE (40%) y del EBE (8%).

Según surge de la bibliografía, este tipo de infecciones ocurren generalmente en pacientes con cirrosis avanzada, en esta serie la mayoría de los pacientes que desarrollaron una IEC correspondían a estadios B y C de Child-Pugh, con una media de MELD de 20 puntos.

Diversas publicaciones destacan que los microorganismos más frecuentemente aislados en las IEC corresponden a BGN. Los MOMR más frecuentes en el paciente cirrótico son las Enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido, (principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae), seguido de Enterobacterias resistentes a carbapenemasas, Staphylococcus aureus meticilino resistente y Enterococcus vancomicina resistentes.

De los 25 pacientes que desarrollaron IEC en esta serie, fue posible el aislamiento microbiológico en 17 casos, mientras que en los restantes 8, correspondientes a PBE y EBE a cultivos negativos. En dichos casos el diagnóstico de la infección fue posible mediante el recuento de PMN en el líquido de ascitis o líquido pleural.

En 12 de los 17 pacientes con microorganismo identificado se aislaron BGN. Los 4 restantes fueron a Bacilos Gram Positivos (BGP) y Cándida (1). En cuanto a la sensibilidad antibiótica en este reporte se identificaron 3 cepas productoras de BLEE (2 K. pneumoniae, 1 E. coli), y 4 microorganismos con otros perfiles de resistencia ATB (2 E. faecalis, 1 K. oxytoca, y 1 E. cloacae), todas en el grupo de IEC de adquisición nosocomial.

Del total de pacientes que cursaron una IEC con aislamiento microbiológico, se destaca una prevalencia de MOMR del 41%. Además, las IEC por BGP y por Cándida albicans fueron en su mayoría adquiridas durante la internación, mientras que las IEC a cultivos negativos y aquellas a BGN sensibles fueron principalmente adquiridas en la comunidad.

La heterogeneidad de los patrones de resistencia en las diferentes regiones sugiere que las guías deberían adaptarse tomando en cuenta la epidemiología local, por medio de un abordaje multidisciplinario de la situación de estos pacientes.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en el presente estudio coinciden con los reportes internacionales respecto a la prevalencia de IEC y las características microbiológicas de las mismas. Así mismo, es un hallazgo destacable el hecho de que la mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad fueron a cultivos negativos, o producidas por microorganismos sensibles, mientras que en las IEC nosocomiales la identificación del microorganismo responsable de la misma fue más frecuente y con mayores perfiles de resistencia antibiótica. Dado que el aislamiento de microorganismos y su perfil de sensibilidad y resistencia permite seleccionar la mejor estrategia antibiótica, el conocimiento de la epidemiología local es fundamental para instituir tratamientos empíricos ajustados a la realidad microbiológica de cada centro o región geográfica. Continuar esta línea de trabajo, extendiéndose a otras infecciones del cirrótico (NAC, ITU, infecciones de piel y partes blandas), e incrementando el número de centros participantes, podría ser de gran utilidad para cumplir este objetivo.

Limitaciones del estudio:

Además de las limitaciones inherentes al tipo de estudio (descriptivo y transversal) y al “n” pequeño de la muestra, cabe destacar que la recolección de datos fue realizada en base a la revisión de historias clínicas de pacientes asistidos por diferentes profesionales. Por dicha razón, y al no existir intervención alguna por parte de los autores, la actuación clínica no fue siguiendo protocolos prestablecidos, lo que de cierta manera no permite homogeneizar la actuación clínica. Por tanto, la solicitud de estudios (p.ej. reactantes de fase agua, cultivos microbiológicos), los tiempos en los que fueron solicitados, y los informes microbiológicos (p.ej. antibiogramas, perfiles de resistencia antibiótica) fueron diferentes entre ambas instituciones, incluso dentro de un mismo centro asistencial, dependiendo del equipo médico actuante.