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Revista Uruguaya de Medicina Interna

versión impresa ISSN 2393-6797versión On-line ISSN 2393-6797

Rev. Urug. Med. Int. vol.6 no.1 Montevideo mar. 2021  Epub 01-Mar-2021

https://doi.org/10.26445/06.01.4 

ARTICULO ORIGINAL

Tomografía computarizada de cráneo en traumatismo craneoencefálico leve, ¿son estas necesarias en todos los casos?

CT scan of the skull in mild head trauma, are these necessary in all cases?

Tomografia computadorizada de crânio em traumatismo cranioencefálico leve, são necessárias em todos os casos?

Emilia Moreira Milanesi1 
http://orcid.org/0000-0002-9300-9981

Josue Vidal Suarez1 
http://orcid.org/0000-0001-9801-8492

Ana Taborda Tafernaberry1 
http://orcid.org/0000-0003-0169-0325

Eduardo Nakle Buschiazzo1 
http://orcid.org/0000-0001-8485-8327

Andrea Vaucher Rivero1 
http://orcid.org/0000-0002-5574-7596

Luis Cidade Pereira1 
http://orcid.org/0000-0002-1171-2375

1Departamento de Emergencia. Hospital Maciel. Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Montevideo, Uruguay. Correspondencia: E-mail: emiliamoreira89@gmail.com


Resumen:

Introducción:

La realización sistemática de tomografías cráneo en trauma encefalocraneano leve es controversial, corresponden al 70-90% de los casos. Hasta 10% de dichos traumatismos presentarán lesiones y 1,4% requerirán neurocirugía. El objetivo del estudio es determinar el número de tomografías patológicas en el traumatismo encefalocraneano leve e identificar los factores predictivos de lesión.

Materiales y métodos:

Estudio observacional, prospectivo, analítico. Se identificaron las consultas por traumatismo encefalocraneano leve entre el 30 de julio de 2018 y el 15 de agosto del 2019. Se valoró la presencia de factores de riesgo para lesión como escala de coma de Glasgow al ingreso y a las 2 horas, cinemática del trauma, sospecha

de fractura de base y bóveda de cráneo, cefalea, vómitos, mayores a 65 años, pérdida de conocimiento, amnesia del episodio, anticoagulación o antiagregación y consumo de alcohol o drogas. Se consignaron los casos con tomografías patológicas y necesidad de neurocirugía.

Resultados:

Se incluyeron 1319 pacientes, 9% de estudios patológicos y 1,2% requirieron neurocirugía. Resultaron significativas como factores de riesgo la alta cinemática del traumatismo (p 0,02); escala de coma de Glasgow a las 2 horas (p 0,014); sospecha de fractura de bóveda (p 0,003) y base de cráneo (p 0,000); vómitos en más de dos ocasiones (p 0,000); cefalea (p 0,01) y amnesia del episodio (p 0,012)

Conclusiones:

La identificación de factores predictivos de lesión ayuda a optimizar el uso de tiempo del tomógrafo suprimiendo estudios innecesarios y priorizando los potencialmente patológicos.

Palabras clave: Lesiones traumáticas del encéfalo; factores de riesgo; tomografía, neurocirugía

Abstract:

Introduction:

The systematic performance of skull tomography in mild brain trauma is controversial, corresponding to 70-90% of cases. Up to 10% of these traumas will present injuries and 1.4% will require neurosurgery. The objective of the study is to determine the number of pathological scans in mild head injury and to identify predictive factors for injury.

Materials and methods:

Observational, prospective, analytical study. Consultations for mild brain injury were identified between July 30, 2018 and August 15, 2019. The presence of risk factors for injury was assessed as the Glasgow coma scale at admission and at 2 hours, trauma kinematics, suspicion of skull base and vault fracture, headache, vomiting, people over 65 years of age, loss of consciousness, amnesia of the episode, anticoagulation or antiplatelet therapy and alcohol or drug use. The cases with pathological tomography and the need for neurosurgery were consigned.

Results:

1,319 patients were included, 9% of pathological studies and 1.2% required neurosurgery. The high kinematics of trauma were significant as risk factors (p 0.02); Glasgow coma scale at 2 hours (p 0.014); suspicion of fracture of the vault (p 0.003) and skull base (p 0.000); vomiting on more than two occasions (p 0.000); headache (p 0.01) and episode amnesia (p 0.012).

Conclusions:

The identification of predictive factors of injury helps to optimize the use of tomography time by eliminating unnecessary studies and prioritizing potentially pathological ones.

Key words: Traumatic brain injuries; risk factor's; tomography, neurosurgery

Resumo:

Introdução:

O desempenho sistemático da tomografia de crânio no trauma cerebral leve é ​​controverso, correspondendo a 70-90% dos casos. Até 10% desses traumas apresentarão lesões e 1,4% necessitarão de neurocirurgia. O objetivo do estudo é determinar o número de exames patológicos em traumatismo craniano leve e identificar fatores preditivos de lesão.

Materiais e métodos:

Estudo observacional, prospectivo e analítico. As consultas para lesão cerebral leve foram identificadas entre 30 de julho de 2018 e 15 de agosto de 2019. A presença de fatores de risco para lesão foi avaliada pela escala de coma de Glasgow na admissão e em 2 horas, cinemática do trauma, suspeita de fratura da base do crânio e abóbada, dor de cabeça, vômitos, pessoas com mais de 65 anos, perda de consciência, amnésia do episódio, anticoagulação ou terapia antiplaquetária e uso de álcool ou drogas. Os casos com tomografia patológica e necessidade de neurocirurgia foram dispensados.

Resultados:

1.319 pacientes foram incluídos, 9% dos estudos patológicos e 1,2% neurocirurgia necessária. A alta cinemática do trauma foi significativa como fator de risco (p 0,02); Escala de coma de Glasgow em 2 horas (p 0,014); suspeita de fratura de abóbada (p 0,003) e base do crânio (p 0,000); vômito em mais de duas ocasiões (p 0,000); dor de cabeça (p 0,01) e episódio de amnésia (p 0,012).

Conclusões:

A identificação de fatores preditivos de lesão auxilia na otimização do uso do tempo de tomografia, eliminando estudos desnecessários e priorizando os potencialmente patológicos.

Palavras chave: Lesões cerebrais traumáticas; Fatores de risco; tomografia, neurocirurgia

Introducción

En la década de los 70 la tomografía computarizada (TC) representó un avance que sorprendió a la comunidad médica siendo, en sus inicios, un estudio de muy alto costo y poca disponibilidad 1. Este estudio llegó a Uruguay en el año 1979 instalándose el primer tomógrafo en el Hospital Italiano 2 de Montevideo. El número de TC realizadas ha aumentado exponencialmente en los últimos años. Esto se debe al avance de la tecnología que permite un menor costo del procedimiento y un mayor número de tomógrafos disponibles. Al mismo tiempo existe un aumento en las consultas de emergencia debido a traumatismos encefalocraneanos (TEC) incrementándose hasta en un 70% en los últimos 20 años 3.

Este avance representó un cambio radical en el diagnóstico por imágenes sin embargo no se encuentra exento de desventajas. El uso excesivo de este procedimiento conlleva riesgo para el paciente secundario a la exposición a radiaciones ionizantes particularmente en menores de 22 años, con el consiguiente aumento del riesgo atribuible de carcinogénesis 4-6. A su vez, representa un alto impacto económico sobre el servicio de salud 1. No solo debido a su costo, sino también al costo del traslado cuando este fuera necesario para la realización del estudio 7. Además, existe un costo no económico que impacta sobre la calidad asistencial ya que, al ocuparse el tiempo en TC, que podrían ser prescindibles, se retrasa la realización del procedimiento en quienes lo necesitan con mayor urgencia 1. Por las causas mencionadas anteriormente, realizar una TC cuando no tiene indicación y sus resultados no aportarán información significativa, puede ser tan grave como no realizarla cuando está indicada.

Una de las situaciones más controversiales es la realización sistemática de tomografías de cráneo en pacientes con TEC leve.

Se entiende por TEC leve, a la lesión cerebral traumática con antecedentes de desorientación, amnesia o pérdida transitoria del conocimiento menor a dos minutos en un paciente que al momento se halla consciente, hablando y con una puntuación de 13 a 15 en la escala de coma de Glasgow (GCS) 8,9.

Representan entre 70 - 90% de todas las lesiones traumáticas craneoencefálicas10-12.

Los pacientes con GCS de 13 tienen 25% de probabilidad de presentar una lesión significativa en la TC de cráneo, solamente 0.7% a 12% de los pacientes con GCS de 15 presentarán lesiones y solo entre 1% a 1,4% requerirán neurocirugía 8,13-15.

La variabilidad en estos porcentajes en los distintos estudios se debe a que hay una mayor proporción de tomografías con lesiones significativas, cuando se realizan selectivamente.

Los indicadores de alto riesgo son: GCS menor a 15 a las 2 horas del traumatismo, sospecha de fractura de base o bóveda de cráneo, dos o más episodios de vómitos y edad mayor a 65 años. Los de moderado riesgo son: pérdida de conciencia mayor a 5 minutos, amnesia mayor a 30 minutos y mecanismo lesional riesgoso o de alta cinemática 8,15. De acuerdo con el estudio realizado por Stiell y col. 15, de referencia a nivel mundial, los elementos clínicos mencionados tienen una sensibilidad del 100% para detectar lesiones que requieren neurocirugía y 87% para la detección de lesiones encefalocraneanas significativas. Por otra parte, los criterios de Nueva Orleans 16, menos difundidos en nuestro medio, han demostrado tener la misma sensibilidad, pero con una especificidad menor 17,18 por lo que preferimos utilizar la regla canadiense.

Se considerarán como situaciones especiales que requerirán TC de cráneo los pacientes bajo efecto de alcohol y/o sustancias psicoactivas dada la dificultad en determinar si las alteraciones neurológicas se deben a intoxicación, o si tienen una causa subyacente. Asimismo, también se considerarán situaciones especiales los pacientes anticoagulados 19 o antiagregados con clopidogrel 20).

El objetivo de este trabajo consistió en determinar el número de tomografías patológicas en el TEC leve e identificar los factores predictivos de lesión. Como objetivos secundarios se buscó reconocer que proporción de los pacientes con TC patológicas requerirán neurocirugía y posteriormente formular recomendaciones que optimicen el uso del tomógrafo, evitando aquellas TC innecesarias.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en el Departamento de Emergencia del Hospital Maciel entre el 30 de julio de 2018 y el 15 de agosto del 2019.

Los criterios de inclusión fueron:

  • -pacientes mayores de 14 años y seis meses

  • -consultaron por TEC leve

  • -se les realizó una TC de cráneo, luego de la valoración clínica de los médicos en el servicio de emergencia.

A la solicitud de TC habitual, se adjuntó un formulario confeccionado por los autores, dónde se consignaban los datos demográficos del paciente y las variables consideradas para luego seleccionar los pacientes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. Figura 1.

Figura 1: Formulario a completar por el médico tratante al solicitar una tomografía de cráneo como valoración del evento traumático. 

Las variables analizadas se catalogaron como cualitativas nominales que admiten los valores presentes o ausentes.

  • - GCS 13 a 15

  • - Sospecha o confirmación de fractura de bóveda de cráneo: hundimiento o asimetría a nivel de la calota.

  • - Sospecha de fractura de base de cráneo: ojos de mapache, equimosis retroauricular, otorragia, salida de LCR por nariz u oído

  • - 2 o más episodios de vómitos

  • - Edad mayor a 65 años

  • - Amnesia del episodio mayor a 30 minutos

  • - Pérdida de conocimiento mayor a 5 minutos

  • - Mecanismo lesional de alta cinemática: lesiones producidas como consecuencia de siniestro de tránsito a alta velocidad (más de 60km/k), deformación del vehículo más de 20 cm, muerte de otro ocupante del vehículo, eyectado del vehículo más de 10 mts, vehículo volcado, peatón, bicicleta o moto contra camión, precipitado de más de 2 mts de altura y elementos de megatrauma (fractura de primera costilla, fractura bilateral de fémur, fractura de omoplato y fractura grave de pelvis)

  • - Anticoagulación

  • - Antiagregación con clopidogrel

  • - Imagen patológica en la TC y neurocirugía en la emergencia o evolución

Se calculó la asociación mediante test de Chi cuadrado (en los casos que los valores esperados fueron menores a 5 se consideró la razón de verosimilitud) y aumento del riesgo mediante Odds Ratio de los factores considerados de riesgo para determinar en qué medida inciden en las lesiones halladas. Los que se mostraron significativos en el estudio univariado se incluyeron en estudio multivariado mediante regresión logística.

Para la estimación del tamaño muestral nos basamos en la proporción de imágenes patológicas halladas en el estudio de Stiell y col.15 como aproximación al valor esperado, consideramos una confianza del 95% y una imprecisión del 2%, lo que resulta en un tamaño muestral de 707 individuos para estimar la proporción de imágenes normales y 96 para la estimación de pacientes que requerirán neurocirugía.

A su vez, consideramos para el contraste de hipótesis, un contraste bilateral con la confianza mencionada de 95%, una potencia de 80% y con el objetivo de detectar una diferencia del 3% con el valor estimado por Stiell y col. 15.

El análisis de los datos fue realizado mediante software estadístico SPSS v22.0 (IBM, inc.)

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Maciel. La participación del paciente fue realizada de forma anónima y no se interfirió en el proceso asistencial. La información fue procesada únicamente por los autores de la investigación respetando el secreto profesional y asignándose a cada paciente un número autogenerado con el fin de preservar la confidencialidad. Los pacientes involucrados no obtuvieron ningún beneficio directo, así como ningún detrimento en su asistencia. No existió riesgo para los sujetos de estudio ya que no fueron expuestos a cambios de conducta, ni modificaciones del tratamiento. No se contó apoyo económico de ningún tipo para la realización del estudio.

Resultados

Un total de 1319 pacientes completaron los criterios de inclusión.

Los pacientes presentaron una edad media de 40,7 ± 19,3 años, siendo el 67,7 % (893) de sexo masculino. Se identificaron 119 TC patológicas (9,0 %) (Gráfica 1) y 1,2 % requirieron neurocirugía.

Gráfica 1: Proporción global de tomografías de cráneo normales y patológicas (n = 1319) 

En la Tabla 1 se presentan la distribución de las variables consideradas de alto riesgo encontradas en la población analizada

Tabla 1:  Distribución de las variables de alto riesgo (n = 1319). Abreviatura: GCS, escala de coma de Glasgow 

En la Gráfica 2 se muestran las variables de alto riesgo presentes en el grupo de pacientes con TC patológicas.

Gráfico 2: Presencia de variables de alto riesgo en el grupo de pacientes con TC patológicas (n = 119). Abreviatura: GCSi, escala de coma de Glasgow al ingreso; GCSh, escala de coma de Glasgow a las 2 horas. 

Las lesiones identificadas en las TC patológicas correspondieron: 43.3 % lesiones múltiples, 13.3 %, contusión, 13.3 % fractura, 10.0 % hemorragia subaracnoidea, 7.5 % hematoma extradural, 6.6 % hematoma subdural, 4.2 % hematoma parenquimatoso y 1.7 % lesión axonal difusa.

En la Tabla 2 se presenta la asociación entre los factores de riesgo analizados de acuerdo al estudio de Stiell y col.15), según el resultado de la TC cráneo; y el análisis multivariado de las variables con asociación significativa.

De estas últimas, se mantienen significativas la cinemática (p 0,001); GCS a las 2 horas (p 0,024); sospecha de fractura de bóveda (p 0,003) y base de cráneo (p 0,000); dos o más vómitos (p 0,000) y cefalea (p 0,015).

Tabla 2:  Análisis de factores de riesgo en tomografías cráneo (n = 1319). Abreviaturas: GCS, escala de coma de Glasgow. Referencias: * Odds Ratio, † Intervalo de confianza, ‡ Análisis univariado, § Análisis multivariado 

Dados los hallazgos no significativos respecto a la edad se valoró la asociación entre la cinemática de los traumatismos y la edad confirmándose que a mayor edad la cinemática es menor (p 0,000).

Se realizó un contraste de hipótesis para proporciones en busca de diferencia significativa entre la proporción hallada en este estudio (9%) y la proporción correspondiente al total de lesiones según el estudio de Stiell y col.15) (12%) obteniéndose un p 0,002, si se consideran solo las lesiones clínicamente importantes (8%) se obtiene un Vp 0,363 con una potencia a posteriori entre 55 y 60% para un contraste unilateral con alfa 5%.

En 157 pacientes (11,9 %) las TC de cráneo realizadas no presentaron ninguno de los factores de riesgo considerados. De estas, solamente 2 resultaron patológicas (1.3 %), las lesiones correspondieron en un caso a hemorragia subaracnoidea de leve entidad y en otro a hematoma temporoparietal extra axial izquierdo sin efecto de masa que asoció fractura lineal no desplazada de hueso temporal izquierdo. En ninguno de los dos casos fue necesario neurocirugía, se realizó control clínico y se otorgó el alta sin complicaciones. Lo que implica que 98,7 % de las TC cráneo realizadas a los pacientes sin factores de riesgo no presentaron lesiones.

Discusión

El traumatismo de cráneo es una consulta frecuente que puede involucrar desde traumas accidentales o intencionales con objetos contusos hasta siniestros de tránsito 12.

El Hospital Maciel cuenta con tomógrafo y con servicio de neurocirugía disponible 24 horas, siendo junto con el Hospital de Clínicas, centros de referencia para el sistema público de salud al sur del Rio Negro. Para evitar la sobrecarga de pacientes respecto al tiempo del tomógrafo y someter a los mismos a procedimientos innecesarios se buscó determinar los factores de riesgo vinculados a lesión encefalocraneana.

El estudio siguió las directivas de estudios similares realizados previamente en otros países, algunos de los cuales son considerados como referencia sobre el tema, para así determinar qué factores se pueden aplicar en nuestra población.

En el período de nuestro estudio se realizaron un total de 1436 TC cráneo por TEC, de las cuales 1319 (91.8 %) correspondieron a TEC leve, esto representa un porcentaje discretamente menor que lo reportado en estudios previos 10-12.

En 1319 tomografías (9%) presentaron lesiones de leves a graves y solo 1,2% requirió neurocirugía, estos resultados son comparables con lo reportado a nivel mundial (8,13 -15) y menores a lo reportado en estudios previos en nuestro país 21.

Se comparó el estudio realizado con el de Stiell y col.15, con el cual presentamos globalmente una proporción significativamente menor de TC patológicas vinculadas a los episodios traumáticos 9% vs 12% no demostrándose diferencia entre las lesiones clínicamente importantes, si bien esto puede vincularse a la baja potencia del test.

Tampoco se evidenciaron diferencias entre la proporción de pacientes que requirieron neurocirugía 1,2% vs 1,4% 15).

De los factores de riesgo considerados se demostró que fueron significativos la cinemática del trauma, la presencia de un GCS menor a 15 a las 2 horas, la sospecha de fractura de bóveda y base de cráneo, dos o más episodios de vómitos y cefaleas en el análisis multivariado.

No se logró demostrar el vínculo de la anticoagulación y antiagregación con la presencia de lesiones luego de un TEC, esto podría deberse a la baja prevalencia (3 %) de esta (3%) población incluida en el estudio 19,20.

Tampoco fue posible establecer un vínculo entre la edad mayor a 65 años y una mayor presencia de lesiones en la TC, si bien se halló asociación entre el mecanismo lesional y la edad. Destacamos que en la población estudiada los adultos mayores presentan en general traumatismos de baja cinemática como caídas desde su altura secundarias a tropiezos o capacidades cognitivas disminuidas, situación planteada también en otros trabajos a nivel internacional 18,22 - 24. También podría deberse a la baja proporción de pacientes mayores incluidos en el estudio, pudiendo ser necesario en un futuro la realización de un estudio dirigido a esta franja etaria. Ambas situaciones se contraponen con estudios previos sobre el tema, en los cuales el número de TC patológicas es mayor en este grupo etario, dado que no hay buenos predictores clínicos.

Respecto al consumo de alcohol y drogas tampoco se demostró asociación con imágenes patológicas, queremos destacar que consideramos que en estos casos tienen indicación de estudios de imagen dado que el alcohol aumenta la susceptibilidad a la hemorragia, altera la autorregulación cerebral, puede causar hipotensión, además de la dificultad en la realización de un eficiente interrogatorio y examen físico vinculado a la alteración del estado mental del paciente, en este sentido varios estudios han demostrado la mayor prevalencia de lesiones en pacientes alcoholizados 25-27. Por último, en la práctica diaria se puede sobrestimar el consumo de alcohol ya que no están disponibles los medios para la realización de un test de alcoholemia.

En función de los resultados obtenidos en este estudio, consideramos que no se justifica solicitar TC de cráneo a los pacientes que no presentan los factores de riesgo mencionados, buscando cambiar el paradigma instalado previamente de que a todos los TEC leves se le debe realizar una tomografía 21.

Esto se debe a que solamente un muy bajo porcentaje presentó lesiones significativas y en éstos no fue necesario realizar procedimientos adicionales, otorgándose el alta luego de la observación clínica sin ningún tipo de complicación. En estas situaciones pretendemos realizar una intervención protocolizando los casos en los cuales la realización de una TC cráneo es innecesaria y se puede otorgar el alta al paciente de contarse con un medio familiar continente y con clara explicación de los elementos de reconsulta y entregando un folleto con indicaciones como es sugerido por la Sociedad Americana de Cirujanos 8.

Se incluyeron todos los casos de traumatismo encefalocraneano asistidos en el Hospital Maciel en el período mencionando no presentando sesgo de selección.

Como limitaciones de nuestro estudio remarcamos los casos en que el formulario solicitado no fue completado en su totalidad y se debió recurrir a la historia clínica electrónica, situación que puede llevar a información incompleta o datos faltantes. Esta situación se mitigó mediante una meticulosa lectura de la historia clínica y de los registros, tanto del médico actuante, así como también de enfermería. Fue necesario aumentar la duración del estudio para lograr el número de tomografías objetivo con una duración de poco más de 1 año debido a sobrestimación del número de imágenes solicitadas en la emergencia.

Conclusiones

La identificación de factores predictivos de lesión intracraneana ayuda a optimizar el uso de tiempo del tomógrafo suprimiendo los estudios innecesarios y priorizando los que potencialmente presentarán lesiones.

Los pacientes que no presentan factores de riesgo para lesión intracraneana, no precisarán una intervención neuroquirúrgica en la urgencia ni en la evolución.

Se espera que este estudio represente un punto de partida para continuar trabajando sobre el tema a nivel nacional hacia un manejo eficaz de los pacientes con traumatismo de cráneo y así reducir los pedidos excesivos de imágenes, y finalmente descendiendo costos al sistema de salud.

Agradecimientos

A la Dra. Viviana Braggio, Jefa del Departamento de Imagenología.

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Nota: Conflicto de interés: Se declara que los autores no presentan conflicto de intereses ni se contó apoyo económico de ningún tipo para la realización del estudio.

Nota: Aporte cada autor al trabajo, Moreira Milanesi: concepción y diseño del trabajo, recolección de datos, ejecución, análisis de los datos, interpretación de los resultados, redacción del manuscrito. Vidal Suarez: concepción y diseño del trabajo, recolección de datos, ejecución, análisis de los datos, interpretación de los resultados, redacción del manuscrito. Taborda Tafernaberry: concepción y diseño del trabajo, interpretación de los resultados, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito. Nakle Buschiazzo: concepción y diseño del trabajo, interpretación de los resultados, redacción del manuscrito, revisión crítica del manuscrito. Vaucher Rivero: redacción del manuscrito y revisión crítica del manuscrito. Cidade Pereira: redacción del manuscrito y revisión crítica del manuscrito.

Nota: Moreira Milanesi: Residente de Cirugía General. Clínica Quirúrgica 2. Hospital Maciel. Facultad Medicina. UdelaR. Vidal Suarez: Residente de Neurología. Servicio de Neurología. Hospital Maciel. ASSE. Taborda Tafernaberry: Internista. Asistente de Clínica Médica 1. Hospital Maciel. Facultad de Medicina. UdelaR. Nakle Buschiazzo: Cirujano general del Departamento de Emergencia. Hospital Maciel Vaucher Rivero: Internista. Profesora Adjunta de Clínica Médica 3. Hospital Maciel. Facultad de Medicina. UdelaR. Coordinadora médica del Departamento de Emergencia. ASSE. Cidade Pereira: Cirujano general. Jefe del Departamento de Emergencia. Hospital Maciel. ASSE.

Nota: La editora Mercedes Perendones aprobó el artículo.

Recibido: 28 de Octubre de 2020; Aprobado: 20 de Febrero de 2021

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