Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es una patología de alta prevalencia a nivel mundial, que afecta actualmente 425 millones de personas (8.8 %), estimándose para 2045 un aumento a 693 millones de personas (9.9 %), según International Diabetes Federation (IDF). 1 Nuestro país reporta una prevalencia de 8% en población general. 2
Estas cifras aumentan drásticamente si se considera la población hospitalizada, donde a nivel mundial la prevalencia de DM oscila entre 16 - 20% (3-5; en Uruguay contamos con cifras entre 22 - 27% de DM para la hospitalización en el subsector asistencial público 6,7 y de 13 % en el subsector privado. 8
El paciente con DM tiene mayor probabilidad de ser operado, registrando estadías hospitalarias más prolongadas y mayor morbi -mortalidad que el paciente sin DM. Esto se relaciona con múltiples factores, que incluyen: la presencia tanto de hipo como de hiperglicemia 7,9, la comorbilidad propia de las repercusiones micro y macroangiopáticas y el efecto de la cirugía sobre la glicemia. 3,9-12
La hiperglicemia durante la internación se relaciona con complicaciones, tanto infecciosas 7,9 (efecto pro-inflamatorio de la hiperglicemia, asociado a alteración de a función leucocitaria) como cardiovasculares (hipertrombicidad por alteraciones de la función plaquetaria asociada a complicaciones macrovasculares y arrítmicas). 3,9-15
La hipoglicemia también aumenta la morbi-mortalidad, ya que aumenta la tasa de infección intrahospitalaria, de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y ataque cerebrovascular; la mortalidad relacionada a hipoglicemia se ve aumentada hasta un año después del alta. 16-17
Las repercusiones de la DM más relevantes en relación al peri-operatorio son: neuropatía autonómica, nefropatía, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. 4,18
La cirugía y la anestesia general producen una respuesta de estrés neuroendócrina con liberación de hormonas contrarreguladoras, que contribuyen a producir hiperglicemia (resistencia a la insulina, disminución de la utilización periférica de insulina, alteración de la secreción de insulina), los que sumados al ayuno quirúrgico, conllevan a un aumento de la lipólisis y del catabolismo proteico) pudiendo provocar descompensaciones hiperglicémicas graves como cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar no cetósico, generando mayor morbimortalidad.4,18
El peri-operatorio es una situación clínica compleja, donde el médico clínico debe intentar mantener la homeostasis glicémica en un paciente sin secreción insulínica (DM tipo 1) o con alteración en la secreción de la misma asociado a grados variables de insulinorresistencia (DM tipo 2), sometido a stress metabólico y en el cual la vía oral se encuentra suspendida en forma frecuente.
Según recomendaciones internacionales, (9,10,12,18,19 para el peri-operatorio se desaconsejan cifras de glicemia capilar < 70 mg/dl (hipoglicemia) y > 180 mg/dl (hiperglicemia) en cualquier momento del día.
Entre 70 y 180 mg/dl se establece una sub categoría de 110-180 mg/dl como la más recomendable y segura para la mayoría de los pacientes, independiente del momento de realizada la determinación.
Con el objetivo de conocer si el comportamiento metabólico de los pacientes ingresados en área quirúrgico se ajusta a estas pautas internacionales, es que se realiza el presente trabajo.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, de todos los pacientes diabéticos que ingresaron en un lapso arbitrario de 20 días (mes setiembre 2019) en áreas quirúrgicas (cirugía general, vascular, plástica, urología, otorrinolaringología) en un hospital general de adultos de tercer nivel de atención (Hospital Pasteur, Montevideo-Uruguay), realizando el seguimiento individual de cada uno hasta su egreso. La inclusión se realizó independiente de si requirieron cirugía de urgencia, coordinación o si incluso no fueron sometidos a la misma. Se excluyeron del estudio los pacientes egresados de unidad cuidados intensivos.
Se obtuvieron datos de la historia clínica (edad, sexo, tipo de DM, tiempo de evolución de la misma, causa de ingreso, mortalidad).
De cada paciente, se analizaron todas las glicemias capilares que figuraban en los registros de enfermería, independientemente de la relación con la ingesta o si presentaban vía oral suspendida. Se incluyeron los registros de glicemia capilar de la ficha anestésica para los pacientes que requirieron cirugía.
Para el control de la glicemia se utilizó en todos los casos un glucómetro Nipro True Results.
Análisis estadístico: La normalidad de la distribución se investigó con test de Shapiro Wilk. Las variables cuantitativas se compararon mediante test de T o test de U de Man Whitney según presentaran distribución normal o no. Se consideró significativo p<0.05. Se utilizó SPSS v.15
Resultados
Se captaron 34 pacientes diabéticos, correspondientes al 24% de los internados en el período de estudio. En la Tabla 1 se presentan los motivos de ingreso.
La edad promedio de los pacientes fue de 60.8 ± 14.1 años, el 74% eran de sexo masculino, el 85% tenía DM tipo 2 y el 15% restante DM tipo 1, el tiempo promedio de evolución de la diabetes fue de 11.8 ± 9.0 años.
21/34 pacientes (62%) fue sometida a cirugía. La mortalidad global fue de 2/34 (6%).
Se analizaron los promedios de glicemia capilar de cada paciente. En la Gráfica 1se presenta la distribución de la glicemia promedio según sexo.
Test de Shapiro Wilk. p = 0.31 para mujeres y p = 0.20 para hombres (para ambos grupos son valores normales).
La media global fue 189.2 mg/dl (diferenciado por sexo - hombres: media de glicemia capilar 201 mg/dl, mujeres: media de glicemia capilar 154 mg/dl).
Diferencia estadísticamente significativa (Test de t con valor p = 0.041).
10/34 pacientes (29%) presentó al menos un episodio de hipoglicemia (glicemia capilar <70 mg/dl).
Discusión
Se constató una prevalencia de 24 % de DM en la internación quirúrgica, similar a la reportada en el mismo centro para sala de cirugía (26.9%) 7, y superior a la citada por países desarrollados con reportes entre 10 - 20 % en distintas publicaciones. 3-5
Al igual que series internacionales 12,19, se trata predominantemente de adultos del sexo masculino. Similar a los datos reportados por la serie británica de Jackson 20, son sobre todo DM tipo 2 y de larga evolución de la enfermedad.
La infección fue la causa de ingreso más frecuente, especialmente la patología infecciosa asociada a pie diabético.
Esto marca una diferencia relevante con las series internacionales, donde las principales patologías por las que ingresan los diabéticos varían según el centro, pero están representadas por la patología digestiva, genitourinaria y el trauma, seguidos de la patología vascular y donde la patología infecciosa relacionada a pie diabético tiene un registro mínimo. (12, 20) La mayoría de los pacientes tuvo sanción quirúrgica.
La glicemia capilar promedio de la serie supera las recomendaciones; los hombres presentaron una glicemia promedio significativamente superior a la de las mujeres. Las causas de este hecho pueden ser multifactoriales y exceden los objetivos del presente estudio. En su publicación Umpierrez 12 encontró una media superior a la recomendada, en una cohorte que incluyó exclusivamente DM tipo 2.
La hipoglicemia registrada del 29% fue similar a la reportada por Umpierrez 12, e inferior a la citada por Steely (37% en cirugía vascular) 21 y a la aportada por estudios en el paciente crítico (45%). 22
Como debilidad del estudio se destaca el tiempo acotado de captación de casos; sin embargo, se considera que aporta insumos para conocer la realidad de nuestro medio.
Conclusiones
Los pacientes con DM son un porcentaje importante de los ingresos a áreas quirúrgicas asistenciales, ingresando en su mayoría por una patología prevenible como es el pie diabético. El promedio de glicemia capilar es superior al recomendado internacionalmente, siendo fundamental implementar estrategias para mejorar esta realidad.
