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Introducción
La neurocirugía ha tenido enormes avances en los últimos 20 años, que han ayudado a abatir la mortalidad y la morbilidad de los procedimientos quirúrgicos 1,2,3. Mejorar los índices de morbi-mortalidad es fundamental para la seguridad y sobrevida digna del paciente.
Dentro de los avances destacables está el uso cada vez mas difundido de la craneotomía con despertar operatorio, también llamada “craneotomía vigil”. Esto consiste en despertar al paciente durante la cirugía para monitorizar áreas elocuentes cerebrales (lenguaje, visión, motricidad) así como las vías de sustancia blanca que conectan estas áreas entre sí 1,4-6.
Como es de esperar, no todos los pacientes pueden ser sometidos a una craneotomía vigil, y la técnica se selecciona en base a múltiples aspectos, entre los que están: el tipo de lesión, su ubicación con respecto a las áreas y tractos de sustancia blanca cerebral e incluso, lo que manifieste el paciente durante la entrevista pre-quirúrgica 5,7.
Un tema poco abordado en la literatura: ¿es cómo vive el paciente la experiencia de ser despertado durante una cirugía con el cráneo abierto?
Nuestro objetivo para este trabajo fue evaluar las emociones y miedos que puedan haber sentido un grupo de pacientes sometidos a craneotomía vigil.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional descriptivo, de carácter retrospectivo en un grupo de pacientes operados por el mismo grupo de cirujanos (FM, FS, RM) entre setiembre de 2014 y octubre de 2017. En ese lapso, el grupo de los autores realizó 16 cirugías con despertar operatorio.
a) Selección de pacientes para craneotomía vigil y técnica anestésico-quirúrgica
En todos los casos, los pacientes fueron entrevistados por un integrante del equipo quirúrgico quien sugirió realizar el procedimiento con despertar operatorio en base a la topografía de la lesión y su relación con estructuras elocuentes (áreas corticales o tractos de sustancia blanca). Posteriormente el paciente es visto por uno de los neurólogos (FP, AL) para identificar la comprensión de los tests intraoperatorios. De la evaluación de ambos integrantes del equipo surge si el paciente está apto o no para ser sometido a craneotomía vigil.
Seleccionado el paciente para el procedimiento, el mismo se realiza en nuestro centro de la siguiente forma: 1) anestesia intravenosa total con propofol y remifentanilo con ventilación por mascara laríngea, 2) anestesia local en puntos del cabezal, sitio de incisión, aferencias nerviosas del colgajo cutáneo y del músculo temporal, 3) confección del colgajo cutáneo y óseo, 4) infiltración de la duramadre en línea de incisión con lidocaína al 1%, 5) se procede al despertar y retiro de mascara laríngea antes de abrir la duramadre, 6) ecografía intraoperatoria para ubicación y valoración de la extensión de la lesión, 7) mapeo cortical y de sustancia blanca con resección de la lesión. En todo momento el neurólogo hace testeo de lenguaje y motricidad. Durante esta parte de la cirugía el paciente solo recibe dexmedetomidina y analgésicos si son necesarios, 8) resecada la lesión y realizada la hemostasis se procede a colocar nuevamente la mascara laríngea, para el cierre bajo anestesia general. Durante todo el procedimiento se pregunta al paciente si está cómodo o siente dolorademás de hacer los testeos motor y dellenguaje.
b) Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión: edad entre 15 y 64 años (Criterios usados por el Comité de cirugía con despertar operatorio de la Sociedad Japonesa de Neurocirugía), diagnóstico de glioma de bajo grado sometidos a cirugía con despertar intraoperatorio y operados por alguno de los cirujanos del equipo (FM, RM, FS), utilizando la misma técnica.
Criterios de exclusión: no se incluyeron pacientes que sufrieron incidentes o alteraciones de la conciencia durante el procedimiento. Se excluyeron asimismo pacientes con trastornos persistentes en el lenguaje y pacientes que no puedan firmar el consentimiento informado.
c) Procedimiento
Consistió en una entrevista que se desarrolló en dos etapas. En la primera se realizó una encuesta estandarizada y la segunda constó de una entrevista subjetiva con un Licenciado en Psicología (GPP).
Las variables consideradas mediante las encuestas estandarizadas fueron: datos patronímicos (edad, género, nivel educativo y estado civil), nivel de ansiedad durante el despertar intraoperatorio (mediante la Escala State-traite anxietyinventory (STAI), miedo al acto quirúrgico y a la anestesia y finalmente, el nivel de información recibido previo a la cirugía.
En la segunda etapa de las entrevistas, el Licenciado en Psicología identificó rasgos de personalidad haciendo preguntas dirigidas de respuesta abierta.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.
Resultados
De los 16 pacientes operados 6 que cumplieron con los criterios de inclusión y pudieron ser ubicados para realizar una entrevista presencial.
Se trato de 4 hombres y dos mujeres de entre 16 y 39 años (media 30.6), cuyo nivel de instrucción fue: primaria incompleta (1), primaria completa (1), secundaria incompleta (3) y secundaria completa (1).
En cuanto a la evaluación del estado de ansiedad (mediante la escala STAI), un paciente manifestó no recordar nada de lo ocurrido durante la cirugía y por lo tanto, no podemos valorar adecuadamente su respuesta. Los otro cinco tuvieron valores de STAI entre 20 y 41 (media 27). Para la escala STAI, los puntajes mayores a 45 muestran un alto grado de ansiedad, entre 30 y 44 un grado medio (dos pacientes) y menos de 30 puntos cataloga para un bajo grado de ansiedad (3 pacientes). Es decir, un paciente no parece haber vivido la experiencia como traumática pero al no dar puntaje no podemos valorar adecuadamente su respuesta, pero de los 5 que si pudimos evaluar, ninguno tuvo durante el procedimiento un grado alto de ansiedad y la mayoría tuvieron un bajo grado de ansiedad. Al correlacionar el puntaje de STAI con la duración de la cirugía, observamos que, si bien el número de la muestra es bajo, hay una correlación entre menor tiempo quirúrgico y menor grado de ansiedad. Los pacientes que tuvieron grados de ansiedad bajos tuvieron tiempos de despertar de una hora o inferiores.
Sobre el miedo a la anestesia y la cirugía, dicha variable se evaluó mediante las siguientes preguntas: 1) ¿tuvo miedo a la anestesia?, 2) ¿motivos del miedo?, 3) si no tuvo miedo se le interrogó sobre cuales fueron los motivos que identificó para no sentir miedo, 4) ¿tuvo visita pre anestésica? 5) argumentos para tener confianza en el equipo quirúrgico.
El 67% de los pacientes no tuvo miedo a la anestesia, mientras que el 33% restante sí lo tuvo. Consultados por el motivo del miedo, las opciones marcadas con más frecuencia fueron el miedo a morir o a quedar con secuelas.
Respecto a los argumentos más importantes de los pacientes que no tuvieron miedo, el 50% fue debido a que ya había recibido anestesia general; un 25% porque quería operarse, mientras que el 25% restante atribuyó su confianza a la explicación previa de cómo sería el procedimiento.
En relación a la interrogante si tuvieron visita pre anestésica, el 83 % la tuvo, mientras que el 17% restante no.
Consultados por los argumentos para tener confianza en el equipo quirúrgico, el 83% lo atribuyó tanto a la confianza en el médico como al trato humano, mientras que un 17% solo lo relaciona a la confianza en el médico.
Interrogamos a los pacientes sobre el conocimiento del procedimiento y la enfermedad mediante las siguientes preguntas: 1) ¿conoce la enfermedad que padece?, 2) ¿conoce los resultados de las pruebas que le han hecho?, 3) ¿Ocurrió algo inesperado por usted durante la cirugía? 4) ¿cómo valoraría la información que la ha proporcionado su médico?
Sobre el conocimiento de su enfermedad, 3 pacientes respondieron que la conocían poco o nada y 3 que la conocían bastante o mucho.
En relación al conocimiento de los resultados de las pruebas que le han hecho, 2 manifestaron no saber nada y 4 que conocían bastante o un poco.
En cuanto a la información proporcionada 5 pacientes valoraron la información como muy completa o suficiente y solo uno la valoró como escasa.
En cuanto a si sucedió algo en el intra-operatorio, 67% indicaron que se encontraron con situaciones que no esperaban. Los motivos expresados por estos pacientes se profundizaron en la entrevista con el psicólogo.
Los datos obtenidos en la entrevista subjetiva son más difíciles de estandarizar y tabular, por lo tanto se ordenaran por categorías ya que los pacientes entrevistados presentan algunos rasgos comunes:
Discusión
La cirugía con despertar operatorio puede usarse en varios tipos de neurocirugías que incluyen: hematomas subdurales crónicos, epilepsia, malformaciones vasculares, tumores y trastornos del movimiento. No todas estas cirugías entran en la misma categoría por la complejidad y duración de cada tipo de procedimiento, pero si comparten algo en común: el individuo se despierta “con el cráneo abierto”. Si bien para un neurocirujano realizar un abordaje a un tumor es habitual, no es tan frecuente hacerlo con el paciente despierto 1-7.
Los autores de este reporte estamos convencidos de que las indicaciones son cada vez mas frecuentes, si queremos mejorar la morbilidad de los tumores ubicados cerca de áreas o tractos de sustancia blanca elocuentes. Según Duffau, “una planificación preoperatoria cuidadosa por parte de un equipo multidisciplinario, dedicado a un paciente informado, sigue siendo un requisito previo importante para una craneotomía despierta con éxito” 8). Esta frase jerarquiza varios aspectos a ser tenidos en cuenta: 1) paciente informado y 2) equipo multidisciplinario.
Nos parece fundamental que el paciente tenga claro como es todo el procedimiento para que lo viva de la forma menos traumática posible. A pesar de que en cada entrevista preoperatoria el cirujano esta más de media hora con cada paciente y que este es visto por el neurólogo y luego es visto nuevamente por el cirujano, un paciente de nuestra serie valoró la información que se le dio como escasa.
La esfera psicológica es un aspecto fundamental en el abordaje de todo paciente, un aspecto muchas veces subestimado, y a veces hasta desvalorado en la práctica quirúrgica. Paradójicamente, algunas de las complicaciones frecuentes que pueden sufrir los pacientes quirúrgicos (y más exactamente aquellos con tumores cerebrales) son los trastornos neuropsiquiátricos. Solo el anuncio del diagnóstico de un tumor cerebral genera un estrés psicológico enorme 7,9,10). La experiencia de ser operado de un tumor cerebral despierto puede parecer traumática para los pacientes. Cabe destacar que el paciente solamente permanece despierto cuando se realiza la estimulación cortical y subcortical y la resección tumoral, con lo cual se evitan todas las molestias en relación con la apertura y el cierre de la craneotomía.
Una investigación realizada por la Universidad de Edimburgo evaluó la percepción del despertar intraoperatorio en pacientes con tumores cerebrales. La mayoría recordo varios aspectos del procedimiento, aunque un 20 % no recordaban estar despiertos durante la cirugía a pesar de ser cooperativos 9). Los pacientes reportaron: algunas molestias leves (20%), miedo (15%) o ansiedad (29%). Sin embargo la mayoría sintió que lidiaron con las pruebas de buena manera 9). En otra serie de pacientes, solo 24% manifestó algún grado de disconfort y 80% estaban conformes con la experiencia vivida 11). Nuestra experiencia es similar: un paciente bien informado y consciente de que el despertar es para su beneficio es un “aliado” invalorable para este tipo de procedimientos.
Un estudio sobre 21 pacientes mostró que los mismos están concentrados en controlar sus emociones y que se sienten responsables del resultado oncológico 12. Creemos que este aspecto es importantísimo: comprometer al paciente con el procedimiento y que comprenda que es parte del equipo ya que el éxito de la cirugía depende en parte de su colaboración. Por otra parte, esta colaboración se logra con un equipo comprometido y que es capaz de contener e informar adecuadamente al paciente sobre lo que ocurrirá dentro de la cirugía 13,14).
Estos aspectos han sido estudiados también para otras cirugías con paciente despierto y permiten identificar que cosas generan estrés o ansiedad en los pacientes 15). Hay varios factores identificados que generan o disminuyen la ansiedad u estrés intra-operatorio, por ejemplo, en general las mujeres sienten más ansiedad que los hombres 15). El dolor, la incomodidad, el uso de palabras como “bisturí” o palabras de difícil comprensión para el paciente parecen aumentar la ansiedad y el estrés. Por otro lado, el poner música agradable para el paciente antes y dentro del procedimiento, el uso de palabras suaves, la conversación trivial entre los integrantes del equipo y la buena comunicación están asociados a menores niveles de ansiedad y estrés 15). Un trabajo inglés sobre 3 pacientes, mostró que la presencia de un familiar en la sala quirúrgica puede mejorar los niveles de ansiedad 16). Si bien esta estrategia puede ser utilizada, creemos que debe valorarse adecuadamente su uso.
Si bien parece lógico pensar que los aspectos sicológicos o de la personalidad pueden afectar el desempeño del paciente durante la cirugía y su aceptación de la misma, no hay muchas investigaciones publicadas sobre el tema. No obstante en varios estudios se ha investigado la percepción de los pacientes durante el despertar intra-operatorio 7,9-17 Estos estudios demostraron que este tipo de cirugías generalmente son bien toleradas por los pacientes. Es más, a medida que pasa el tiempo los pacientes tienen mejor percepción del procedimiento. Por ejemplo, en un estudio sobre 21 pacientes, la mitad manifestó estar conforme con el procedimiento en tanto la otra mitad manifestó molestias menores o moderadas en el intra-operatorio (dolor, sed, posicionamiento inadecuado). Al mes, todos manifestaron que el procedimiento los dejó muy conformes 14,17). Otro estudio sobre 105 pacientes mostró altos grados de conformidad, bajos grados de dolor o molestias intraoperatorias (media 2.1 en escala EVA) y bajos niveles de ansiedad (2.6/10) 18).
Un hallazgo relativamente constante es que pacientes jóvenes y de sexo femenino manifiestan mayores niveles de ansiedad y que el disconfort intraoperatorio se ve en relación con el cabezal de pinchos y la posición en la mesa operatoria 16-18).
Es muy importante la entrevista preoperatoria en donde se explican con detalle el objetivo del procedimiento y de esta manera se logra preparar a los pacientes a fondo para reducir la ansiedad y maximizar la cooperación. Gracias a estas intervenciones simples antes de la cirugía los pacientes presentan en general una actitud muy positiva 13,19).
Otro estudio demostró que la cirugía en algunos pacientes podría tener un efecto positivo en los trastornos de ansiedad reactiva 19). En el mismo se enfatiza la evaluación neuropsicológica y la rehabilitación postoperatoria. Para los pacientes es crucial que los mismos terapeutas, hagan un seguimiento regular a largo plazo para un mayor apoyo psicológico y de esta manera, mantener una mejor calidad de vida.
Conclusiones
La cirugía de tumores cerebrales con paciente despierto en general es bien tolerada.
Es necesario explicar al paciente como se desarrollará el procedimiento y sus eventuales complicaciones (crisis epilépticas) para evitar aumentar la ansiedad.
Es necesario el trabajo multidisciplinario y el constante apoyo a los pacientes antes, durante y después de la cirugía.
En nuestra experiencia con un bajo numero de pacientes, el nivel de ansiedad manejado fue entre bajo y medio y esto estuvo en relación con la duración del despertar.
La mayoría de los pacientes no tuvieron miedo al acto anestésico quirúrgico.
En lo que refiere a las perspectivas que nos aporta esta investigación destacamos que sería beneficioso realizar un estudio con mayor número de pacientes donde contemos con evaluaciones de ansiedad y depresión previas a la cirugía y posteriores a ésta para realizar grupos de comparación.
En investigaciones futuras sería interesante valorar el impacto psicosocial que tiene para el paciente tanto la enfermedad como la cirugía, incluyendo en estas evaluaciones entrevistas con miembros de la familia como fuente cerca y válida de información.
Finalmente podría ser beneficioso intentar llegar a un consenso en el equipo tratante a fin de crear un ambiente estandarizado y propicio donde se minimicen al máximo las incomodidades que puedan generarse en el paciente.
