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Introducción
La interpretación del electrocardiograma en una persona incluye el análisis de ondas, segmentos, intervalos, ángulos y otros en forma cuantitativa a fin de determinar alguna alteración y lograr con ello prevenir consecuencias incluso fatales. Dentro de este análisis, se encuentra la determinación del intervalo QT.
La prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es un conocido factor de riesgo para la aparición de arritmias ventriculares tanto en jóvenes como en adultos1. La prevalencia estimada de esta alteración ondula entre el 8.3 y 25.8% a nivel mundial, siendo el QT prolongado (≥ 440 milisegundos) la alteración más frecuentemente encontrada en los distintos estudios de cohorte2-5).
Fisiológicamente, el intervalo QT es la manifestación electrocardiográfica de la despolarización y repolarización ventricular que es producida por el flujo de iones a través de los canales presentes en las membranas de los miocardiocitos6. La alteración de estos canales puede ser por causas congénitas y adquiridas. Respecto a las causas congénitas, la etiología se debe principalmente a mutaciones en genes que codifican subunidades o proteínas de los canales iónicos involucrados en la modulación de las corrientes iónicas causando la prolongación del potencial de acción. La variante más prevalente es causada por mutaciones en el gen KCNQ15. Dentro de las causas adquiridas de su alteración, se encuentran las de causa farmacológica principalmente y también algunos factores de riesgo cardiovascular que con el tiempo generan un trastorno en el sistema eléctrico cardiaco 7.
En Latinoamérica, se desconoce la magnitud de las alteraciones electrocardiográficas en especial la del intervalo QT debido a la baja cantidad de estudios y el pobre enfoque de detección de sus alteraciones. Este estudio tuvo el objetivo de determinar la prevalencia del intervalo QT prolongado mediante cuatro distintas fórmulas de corrección en electrocardiogramas pertenecientes a pacientes atendidos ambulatoriamente en el servicio de cardiología de un hospital peruano.
Materiales y métodos
Estudio de tipo observacional descriptivo retrospectivo en el cual se realizó una revisión de historias clínicas y electrocardiogramas de 12 derivaciones pertenecientes a pacientes mayores a 40 años atendidos ambulatoriamente en el servicio de cardiología del Hospital III de Emergencias Grau durante el año 2017. Se excluyeron a los pacientes que presentaron una historia clínica incompleta, un ECG no evaluable por artefactos, a quienes se encontraban en ritmo no sinusal/estimulado o presentaban un bloqueo de rama izquierda.
El cálculo de la muestra necesario se realizó mediante un muestreo aleatorio para estudios descriptivos en la plataforma EpiInfo 7 basada en una población de 24000 pacientes atendidos durante el año 2017 (dato de estadística del hospital) y usando una tasa de exposición del 5.1% que se determinó mediante en un estudio piloto realizado previamente en 39 electrocardiogramas, un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5% que nos resultó en un tamaño muestral de 128 historias clínicas por revisar.
La recolección de datos se realizó durante los meses de enero y febrero del año 2018 posterior a la obtención de la aprobación del jefe del servicio de cardiología para realizar este proyecto. No se necesitó la aprobación por un comité de ética debido a que solo se llevó a cabo una revisión de historias clínicas del laboratorio de electrocardiografía del servicio.
El intervalo QT, definido como el intervalo que abarca desde el inicio del complejo QRS y el final de la onda T, fue medido de forma manual en la derivación D2 4,8. Para una correcta evaluación, este valor obtenido fue ajustado a la frecuencia cardiaca utilizando las fórmulas de Bazzet, Fridericia, Hodges y Framingham obteniéndose el intervalo QT corregido (QTc).
A continuación se especifica el cálculo realizado en cada una de las fórmulas:
1. Bazett9: QTc=QT/RR1/2
2. Fridericia10: QTc=QT/RR1/3
3. Framingham11: QTc=QT+0.154 (1/RR)
4. Hodges12: QTc=QT+0.00175 (60/RR/60)
Se definió intervalo QTc normal cuando la duraciónse encontró entre los 340 y 439 milisegundos, QTc prolongado si la duración estuvo entre 440 - 460 milisegundos y QTc largo si la duración fue mayor a 470 milisegundos siguiendo las recomendaciones de la última guía de arritmias ventriculares de la Sociedad Europea de Cardiología1.
Por otro lado, los datos sociodemográficos y clínicos fueron determinados a partir de la revisión de la historia clínica. Todos los datos fueron capturados utilizando formularios electrónicos de la plataforma Open Data Collect para smartphones.
Los datos de las historias clínicas recolectados en la plataforma electrónica fueron trasladados al programa de análisis estadístico R Project for Statistical Computing 3.5.1 en donde se realizó inicialmente un análisis descriptivo para presentar las características de los pacientes mediante frecuencias y porcentajes. Las variables cualitativas se describieron en proporciones y las cuantitativas se expresaron en su media y desviación estándar en caso de ser normal (determinada normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk < 0,05).
Resultados
Del total de registros analizados, 156 cumplieron con tener registro electrocardiográfico legible, encontrarse ritmo sinusal y no presentar un bloqueo de rama izquierda. El 55.7% (87) pertenecieron a pacientes de sexo femenino y la edad media fue de 70.3 ± 9.6 años. La hipertensión arterial fue el antecedente más frecuentemente encontrado (69,8%), seguido de la diabetes mellitus (38.4%), hipercolesterolemia (37.8%) e infarto de miocardio (32.6%).
Respecto a la prevalencia del intervalo QT largo, se encontró que esta fue del 2.5% (4) sin ajustar a la frecuencia cardiaca, 9.6% (15) ajustando mediante la fórmula de Bazzet, 4.4% (7) según la fórmula de Hodges, 3.8% (6) según la fórmula de Fridericia y 3.2% (5) según la fórmula de Framingham (Tabla 1)
En cuanto a las medidas electrocardiográficas, la media de duración del intervalo RR fue de 844 ± 168ms y del intervalo QT de 374 ± 41ms, sin diferencias entre sexos. Por otro lado, la media del intervalo QTc fue de 411 ± 41ms mediante la fórmula de Bazzet, 398 ± 37ms mediante la fórmula de Fridericia, 398 ± 36ms mediante la fórmula de Framingham y 398 ± 35.3ms mediante la fórmula de Hodges. (Tabla 2).
Tabla 2 . Medidas del complejo QRS, el intervalo RR y el intervalo QT por las fórmulas de Bazzet, Fridericia, Framingham y Hodges entre ambos sexos (N = 156).
Al graficar la correlación entre el intervalo QT no corregido e intervalo RR en la Figura 1, se pudo observar una relación directamente proporcional (r= 0.5376 (Spearman), p< 0.001) indicándonosque a mayor frecuencia cardiaca el intervalo QT sufre un acortamiento tal como es conocido.
Por otro lado, al graficar la dispersión entre el intervalo QT corregido mediante las cuatro fórmulas (Bazzet, Fridericia, Hodges y Framingham) y el intervalo RR, se observó que el efecto de la frecuencia sobre la duración del intervalo QTc disminuyó. La fórmula de Fridericia fue la que resultó en una línea de regresión con la pendiente más cercana a cero (-0.01928), indicando que es esta la fórmula con mejor consistencia independientemente de la frecuencia cardiaca. Las pendientes que resultaron con las otras fórmulas fueron de -0.1035 en el caso de Bazzet, -0.0261 en el caso de Hodges y -0.0211 en el caso de Framinghan. (Figura 2)
Figura 2 Diagrama de dispersión entre el intervalo QT corregido e intervalo RR de todos los participantes mediante las fórmulas de: A. Bazzet B. Framingham C. Fridericia D. Hodges. Una pendiente (m) de la regresión lineal cercana a cero indica una mejor corrección del intervalo QT a la frecuencia cardiaca.
Discusión
En este estudio realizado en una muestra de pacientes cardiológicos mayores a 40 años determinamos distintas prevalencias de QTc prolongado dependiendo de la fórmula utilizada para el ajustamiento a la frecuencia cardiaca: Bazzet, Fridericia, Framingham y Bazzet.
La prevalencia más alta se encontró con la fórmula de Bazzet (9.6%), siendo esta más del doble de lo obtenido con las otras tres fórmulas (3.2% - 4.4%). Independientemente de la fórmula utilizada, la prevalencia encontrada en esta población fue mayor a la encontrada en otro estudio recientemente publicado del registro OFRECE realizado en España, en donde solo fue del 1% a pesar de también haber sido realizado en pacientes con enfermedad coronaria y mayores de 40 años 4.
La alta prevalencia determinada en nuestro estudio se puede deber a las características propias de la muestra estudiada en la que se encontró que una gran proporción de pacientes tuvo comorbilidades cardiovasculares como hipertensión, diabetes mellitus e hipercolesterolemia.
Además, un tercio de los pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio. Existe evidencia que el intervalo QTc varía de acuerdo al perfil clínico del paciente; tanto la diabetes como otros factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares están asociados a su prolongación y esta a su vez con un mayor riesgo de distintas complicaciones cardiovasculares como falla cardiaca aguda, muerte cardiovascular e ictus tal como se demostró en un análisis del registro MESA publicado el año 2014. Por cada 10 ms incrementados en el QTc el riesgo de falla cardiaca, muerte cardiovascular e ictus aumentaba 13. Otro estudio realizado en Japón también determinó que el riesgo de muerte cardiovascular e ictus aumentaba a la vez que la duración del intervalo QT con una relación directamente proporcional 3.
Otro hallazgo importante fue la gran variabilidad de prevalencias halladas de QT largo según el tipo de fórmula de ajuste utilizada. Existe aún controversia de cuál es la mejor fórmula para corregir el intervalo QT, sin embargo, pudimos observar con la fórmula de Bazzet una prevalencia sumamente elevada a comparación de las otras 3 fórmulas (Fridericia, Framingham y Hodges). Se ha descrito previamente que la fórmula de Bazzet tiende a sobrestimar la prevalencia de QTc largo debido a su modelo lineal 14. De acuerdo al análisis de los diagramas de dispersión y regresión lineal de los datos, se pudo observar que con la fórmula de Fridericia se obtuvo una regresión lineal con menor pendiente demostrando que esta fórmula es la más consistente en comparación de las otras tres para determinar la medida del intervalo QT independientemente de la frecuencia cardiaca en nuestra muestra. Este hallazgo es concordante con el estudio realizado por Vandenberk y col. en donde se concluyó que las fórmulas de Fridericia y Framingham son las más consistentes 15
La principal limitación de este estudio radica en el hecho de estudiar una población limitada al ámbito cardiológico. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que estos son los pacientes principalmente afectados y con mayor riesgo de desarrollar complicaciones. Por otro lado, la principal fortaleza este estudio es el primero en realizarse en nuestro país que explore un ámbito como la electrocardiografía. Además, se realizó un muestreo adecuado según la población atendida por datos de estadística del hospital.
En conclusión, podemos decir que la prevalencia del intervalo QTc largo en pacientes mayores de 40 años atendidos en un hospital peruano fue del 3.8% determinado mediante la fórmula de Fridericia siendo esta mayor a otros estudios reportados. Así mismo, la fórmula de Fridericia fue la que mostró mayor consistencia al ajustar las medidas a la frecuencia cardiaca por lo que se recomienda utilizarla en nuestro medio. Estudios adicionales de mayor magnitud son necesarios para extrapolar estos hallazgos a nivel nacional.
