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Introducción
La meningitis post anestesia espinal es una complicación iatrogénica infrecuente, subdiagnosticada y de alta gravedad que requiere un alto nivel de sospecha clínica y tratamiento precoz. Existen en la literatura reportes de casos aislados sobre dicha entidad, informándose una prevalencia que oscila entre 0 a 2 casos cada 10.000 procedimientos 1, reconociéndose como una entidad subreportada a nivel mundial.
Se presenta un caso de meningitis luego de un procedimiento de anestesia espinal en un paciente sometido a intervención de hernia inguinal, en el cual no se pudo llegar a diagnóstico etiológico.
Materiales y métodos
Se realiza un análisis retrospectivo del caso de un paciente atendido en conjunto con el servicio de Emergencia y el Instituto de Neurología en el Hospital de Clínicas de la ciudad de Montevideo, Uruguay en junio de 2017.
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica a través de Pubmed utilizando los siguientes términos MESH: “meningitis”, “health care associated”, “spinal anesthesia”.
Además, se analizaron guías actualizadas de organismos nacionales e internacionales en cuanto a meningitis asociada a cuidados de salud.
Caso clínico
Se presenta el caso de un paciente de 24 años, sexo masculino, procedente de zona rural, el cuál es derivado desde un centro de salud del interior del país por un cuadro de 5 días de evolución de cefalea holocraneana intensa, acompañada de fotofobia, acusofobia y vómitos reiterados. El día previo a la consulta agrega ptosis palpebral bilateral mayor a derecha y diplopía binocular horizontal. Se destaca como antecedente una intervención quirúrgica de coordinación con anestesia raquídea por hernia inguinal izquierda, 24hs previo al inicio del cuadro, con buena evolución en el postoperatorio inmediato siendo dado de alta antes de las 24hs. Al examen físico el paciente se encontraba lúcido, atento. PA: 150/100 mmHg, fiebre de 38,6°C. Sin lesiones a nivel de sitio de punción anestésica. Cicatriz inguinal izquierda en buenas condiciones. En lo neurológico se destaca: rigidez de nuca. Leve borramiento de bordes papilares bilateral en el fondo de ojo. Ptosis palpebral bilateral, GIV a derecha y GI a izquierda. Movimientos oculares ausentes con midriasis arreactiva a nivel de ojo derecho, con intorsion conservada, y midriasis reactiva de menor entidad en ojo izquierdo. Sin otras alteraciones.
Con planteo de meningitis complicada asociada a cuidados de salud, se realiza estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) el cual evidencia: líquido claro, proteinorraquia 2,48 mg/dl, glucorraquia 0,17 mg/dl (glicemia sanguínea 129 mg/dl), 104 leucocitos, 50% polimorfonucleares y 50% linfocitos. Al estudio directo: se observa abundante infiltrado inflamatorio a predominio de polimorfonucleares sin observarse bacterias. Se realiza Resonancia Nuclear Magnética (RNM) encefálica con angiografía en tiempo venoso y arterial para descartar compromiso de seno cavernoso, en la cual se observa: discreto realce leptomeníngeo basal y en fosa posterior, dilatación del sistema ventricular a predominio supratentorial y discreto edema transependimario.
Se ingresa al paciente en cuidados intermedios y se inicia antibioticoterapia empírica en base a Ceftriaxona 2g c/12hs I/V, Vancomicina 1g c/12hs I/V, Ampicilina 3g c/4hs I/V, asociándose Dexametasona 10mg c/6hs I/V. Los resultados de cultivos de sangre y LCR fueron negativos a los 7 días.
En la evolución el paciente presenta mejoría de los parámetros infecciosos, tanto clínicos como paraclínicos, con mejoría total de la afectación oculomotora a los 3 meses.
Discusión
La meningitis tras anestesia espinal se trata de un tipo de meningitis asociada a los cuidados de salud, ya que no podemos definirla, al menos en este caso, como infección intrahospitalaria debido a que la aparición de los síntomas no cumple los requerimientos para entrar en dicha categorización. Se trata de una entidad iatrogénica que puede tener etiología tanto bacteriana, viral, fúngica, así como ser aséptica 2.
La evidencia sugiere que la mayoría de los casos son causados por la contaminación del LCR a través de las microgotas exhaladas por el personal asistencial durante la punción 3. Otros casos pueden deberse a la contaminación de la aguja por inadecuada asepsia de piel o por el paso de sangre durante la punción desde una fuente lejana en caso de bacteriemia o sepsis e incluso por infusión de material contaminado 4. En el caso de nuestro paciente no había elementos de bacteriemia previo al procedimiento y las condiciones de asepsia fueron respetadas.
Destacamos que no se realizó profilaxis antibiótica previa al procedimiento quirúrgico, siendo la misma una práctica habitual en nuestro medio para este tipo de intervenciones.
Los factores de riesgo para dicha complicación incluyen factores del propio paciente como inmunosupresión, Diabetes Mellitus, así como dificultades técnicas durante la realización del procedimiento, no adoptar medidas antisépticas adecuadas durante el mismo, la indicación de la punción y el no uso de máscara de protección facial por parte del personal asistencial durante el procedimiento 5. En el año 2007 el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) recomendó la utilización de máscaras de protección facial por parte del equipo asistencial para la realización de procedimientos de punción espinal, luego de haberse reportado una serie de casos de meningitis asociadas a procedimientos de mielografía espinal 6.
En un artículo de revisión del año 2006 7, se encontraron 179 reportes de casos de meningitis post punciones durales publicados en la literatura médica. Streptococcus viridans (comensal de cavidad oral) fue el microorganismo que más frecuentemente se aisló (49%). Staphylococcus aureus (5%) y Pseudomona aeruginosa (4%) fueron, respectivamente, el segundo y tercer patógeno más frecuentes. En 36% de los casos no se aisló ningún agente, al igual que en el caso de nuestro paciente.
Un caso típico aparece 6 a 36 horas después de la realización de la punción principalmente manifestándose con cefalea, fiebre y alteraciones del nivel de consciencia. Debe tenerse un alto nivel de sospecha clínica y considerarse como diagnóstico diferencial en todo paciente que desarrolle cefalea después de una punción espinal, a pesar de que la cefalea post punción dural es una entidad más frecuente que la meningitis. 8
En cuanto al compromiso neurológico, se ha descrito con más frecuencia el compromiso de pares craneales oculomotores, principalmente el nervio abducens 9. La parálisis de músculos extraoculares 10 puede presentarse desde el primer día hasta incluso 3 semanas después del procedimiento con un pico entre los 4-10 días. La RNM de cráneo suele mostrar en estos casos signos de hipotensión intracraneana tales como realce paquimeníngeo difuso, descenso del tallo cerebral o colecciones líquidas subdurales, los cuales no son específicos de parálisis de músculos extraoculares después de punción dural. Dentro de los diagnósticos diferenciales debe plantearse el hematoma subdural (secundario a hipotensión intracraneana).
Respecto al compromiso de nervios oculomotores de nuestro paciente, creemos que el mecanismo de hipotensión intracraneana podría estar asociado al mismo, ya que no se pudo confirmar etiología bacteriana del cuadro debido a cultivos de sangre y LCR negativos y a la buena evolución de la afectación a nivel de nervios oculomotores, sin poder descartar que el mismo haya sido secundario a infiltración leucocitaria de base de cráneo. La hipotensión intracraneal debida a fuga de LCR, produce descenso del cerebro en la posición erguida generando tracción sobre las raíces nerviosas lo cual podría resultar en lesión de las mismas. El buen pronóstico en estos casos sugiere neuropraxia o axonotmesis como mecanismos potenciales.
El no haber logrado aislamiento de germen en este caso nos hace plantear el diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana o aséptica en este paciente, teniendo en cuenta la similitud de la presentación clínica cuando las mismas se vinculan a procedimientos invasivos 11. Si bien el perfil licuoral de nuestro paciente orienta a etiología bacteriana por el gran consumo de glucosa, hallamos en la literatura que luego de un procedimiento que involucra punción dural con instilación de drogas en el espacio intratecal, el valor diagnóstico del estudio del LCR pierde relevancia. Actualmente contamos con métodos de valoración más específicos para infección bacteriana como son el estudio de los niveles de lactato y de procalcitonina en LCR. La elevación del lactato en LCR por encima de 4mmol/L tendría una sensibilidad del 88% y especificidad de 98% para identificar etiología bacteriana 12. Se ha reportado que la combinación de niveles de lactato en LCR > 3,45mmol/l y de procalcitonina en LCR > 0,075ng/mL en pacientes con meningitis posterior a neurocirugía tiene una sensibilidad de 96% y valor predictivo negativo de 97,6% para distinguir entre meningitis bacteriana de aséptica 13. La medición de procalcitonina en sangre también resulta de utilidad en estos pacientes, un estudio prospectivo 14 de 36 pacientes con drenaje ventricular externo demostró que los pacientes con cultivo de LCR negativos asociaban niveles de procalcitonina sérica <2,0ng/mL, mientras que aquellos con cultivos positivos tenían valores promedio de 4,18ng/mL. Si bien estas técnicas cuentan con evidencia creciente, aún requieren validación. Lamentablemente no contamos con dicha información en el caso de este paciente. Creemos que sería de gran relevancia clínica en futuros casos.
Para el tratamiento de estos pacientes, el régimen más recomendado es el uso de vancomicina más un antibiótico betalactámico antipseudomona (cefepime, ceftazidime o meropenem) el cual deberá ser ajustado, en caso de hallarse el microorganismo responsable, a la sensibilidad del mismo 15.
El uso de dexametasona es discutido ya que sus beneficios se han evidenciado en casos de meningitis adquirida en comunidad. Se recomienda si se identifica en LCR un diplococo gram positivo o si se aísla Streptococcus pneumoniae16.
Dentro de los factores pronósticos probablemente el más importante sea el inicio precoz de antibioticoterapia empírica. En los pacientes que presentan compromiso aislado de pares craneales oculomotores el pronóstico es bueno, diferentes series de casos reportan recuperación completa entre el 80 y 90% de los casos en 2 a 8 meses. Casos que persisten más de 8 meses suelen no presentar recuperación.
Conclusiones
La sospecha de meningitis asociada a cuidados de la salud se trata de una emergencia infectológica la cual debe ir inmediatamente seguida por la recolección de muestras de sangre y LCR para cultivo y análisis, sin embargo el tratamiento no debe retrasarse mientras se esperan resultados.
El diagnóstico etiológico de la meningitis post anestesia espinal no siempre es posible como se evidencia en el caso que se reporta en este artículo,
Es mandatorio establecer un diagnóstico diferencial con la cefalea post punción en especial si los síntomas aparecen poco después de realizado el procedimiento. El tratamiento antibiótico empírico debería incluir vancomicina más un antibiótico betalactámico antipseudomona. El uso de dexametasona como tratamiento antiinflamatorio adyuvante debería considerarse.
El pronóstico está directamente relacionado con el reconocimiento e instauración temprana del tratamiento, la tasa de mortalidad es menor que en la meningitis adquirida en comunidad y en caso de compromiso de pares craneales en general se espera recuperación completa en las primeras semanas.
Debido a la fuerte vinculación reportada de estos casos con malas prácticas de asepsia durante los procedimientos, principalmente el no uso o uso incorrecto de mascarillas de protección facial, resulta de gran importancia conocer y extremar las normas de asepsia de acuerdo a las recomendaciones de organismos internacionales para la realización de procedimientos invasivos, en vistas a disminuir la incidencia de complicaciones iatrogénicas graves como la reportada en este artículo.
