Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es un importante problema de salud debido a su elevada morbimortalidad. En EEUU su incidencia es de 116.000 a 250.000 nuevos casos por año1).
El abordaje diagnóstico, seguimiento y tratamiento, constituyen un desafío permanente dado que si bien existen guías clínicas, su aplicación es variable en función de las características de cada paciente. Más aun, las estrategias de diagnóstico etiológico y duración de tratamiento generan controversias y han estado en revisión permanente.
Actualmente la discusión más trascendente en la ETEV es sobre la verdadera relevancia de estudiar la trombofilia y sobre el tiempo de prolongación del tratamiento anticoagulante.
Con el objetivo de facilitar la discusión en los puntos anteriores es que se definen factores provocadores de ETEV que permiten catalogarla en ETEV provocada o no provocada. A su vez estos factores pueden esta presentes en forma permanente (ej. enfermedad neoplásica) o transitoria.Existe suficiente evidencia que indica que en los pacientes con ETEV provocada por un factor de riesgo mayor (internación, cirugía, reposo) transitorio, el tratamiento anticoagulante no debe prolongarse mas de los 3 meses 2).Sin embargo cuando el factor de riesgo identificado es débil (anestesia menor a 30 minutos, movilidad reducida) o está ausente, la discusión se basa en la indicación de estudios de trombofilia congénita o adquirida, su oportunidad y más importante aún la relevancia que le damos a los mismos. Es en este grupo de pacientes donde debemos sopesar los riesgos de la anticoagulación indefinida por un lado y el riesgo de recurrencia de la ETEV por otro. Existen varios estudios que evidencian que el riesgo de recurrencia en la ETEV idiopática es similar al riesgo de recurrencia de la ETEV asociada a trombofilia 3). Estos hallazgos cuestionan firmemente la utilidad y beneficio del estudio de las trombofilias congénitas.
Por otra parte la inclusión de los anticoagulantes orales directos (ACODs) ha modificado las estrategias terapéuticas con indicaciones basadas en evidencia sólida. Sin embargo, el número de pacientes incluidos en estos estudios 4,5 con trombofilia congénita o adquirida es muy reducido lo cual limita su uso en este grupo de pacientes.
En nuestro país no contamos con un registro nacional, lo cual impide conocer el perfil epidemiológico de los pacientes con ETEV. Por lo tanto, nos propusimos realizar una descripción y análisis de los pacientes con ETEV, asistidos en la policlínica de Trombosis y Hemostasis del Hospital Pasteur, en su primer año de funcionamiento (2015-2016).
Material y Métodos
Se incluyeron todos los pacientes con ETEV referidos a la policlínica entre julio de 2015 y julio de 2016.
La confirmación diagnóstica de ETEV se realizo con eco-doppler venoso, angio-tomografía de tórax y centellograma pulmonar ventilación/perfusión.
Se clasificó como ETEV provocada a los pacientes que tenían un factor de riesgo mayor o débil para ETEV según la clasificación planteada por las guías de la International SocietyofThrombosis and Heamostasis (ISHT) del 2016 6 y como no provocada a los pacientes con ausencia de estos.
Para el diagnóstico etiológico de los pacientes con ETEV no provocada menores de 45 años y/o ETEV recurrente y/o antecedentes familiares de ETEV se les solicitó dosificación de anticuerpos antifosfolípidos (AFL) (Anticuerpo antibeta 2 glicoproteína 1, Anticuerpos anticardiolipinas e inhibidor lúpico).
Además se solicito screening de trombofilia congénita: antitrombina ((AT), proteína C, proteína S, estudio genético para la mutación del factor V Leiden (FVL) y del Gen 20210A de la protrombina (MGP).
A los pacientes con ETEV no provocada mayores a 45 años se les solicitó búsqueda de neoplasia oculta mediante screening básico de neoplasia ajustado a la edad y el sexo (historia y examen físico, radiografía de tórax frente y perfil, examen de orina, hemograma, funcional y enzimograma hepático, calcemia, detección de sangre en materia fecal y antígeno prostático específico (PSA)/ tacto rectal (en sexo masculino) y mamografía/ chequeo ginecológico (sexo femenino).
Definimos ETEV idiopática a aquella que luego de realizar el estudio etiológico no evidenciamos una causa desencadenante6).
Todos los pacientes recibieron warfarina y o heparina de bajo peso molecular por disponibilidad del servicio. Se utilizó ACODs en un solo paciente.
Resultados
Se registraron un total de 35 pacientes con ETEV establecida.
Con respecto a la forma de presentación, 27 pacientes presentaron TVP proximal de miembros inferiores, 1 paciente TEP, 4pacientes TVP-TEP, 3 pacientes con ETEV en sitios inhabituales (MMSS).
Del total de TVPs, 8 (22%) fueron provocadas y 27 (78%) no provocadas. De las TVP provocadas, 5 se asociaron a internación, cirugía, traumatismo o reposo mayor a 3 días, mientras que las 2 restantes se asociaron a cáncer previamente diagnosticado. Una paciente presentó una TVP vinculada al embarazo (tercer trimestre).
Dentro de las 27pacientes con TVP no provocadas, 3 (11%) se asociaron a síndrome antifosfolipídico (SAF). En 2 (7%) de ellas se realizó diagnóstico de trombofilia congénita asociada (déficit de AT y heterocigoto para la MGP). Se realizó nuevo diagnóstico de cáncer en 2 (7%) pacientes (mieloma múltiple y CBP).El diagnóstico de neoplasia se realizó en ambos casos dentro del primer mes posterior al diagnostico de la ETEV mediante screening básico.Los restantes 20pacientes (73%) no se halló etiología subyacente, por lo que se clasificaron como TVP idiopáticas. A destacar, 5 pacientes (19%) se asociaron a infección por VIH.
Del total de los pacientes con ETEV, 8 (23%) habían presentado un episodio de ETEV previo comportándose como recurrente. Dentro de las recurrentes, 2 se asociaron a SAF, 2 se asociaron a trombofilia congénita (heterocigoto para MGP y AT). Por último, 4 pacientes que se presentaron como recurrentes no tenían ningún factor asociado (idiopáticas)
Discusión y Conclusiones
En nuestra serie de casos la internación, cirugía, reposo y traumatismo fueron las causas más frecuentes de ETEV provocada. Es en estos casos donde la prevención juega su rol más claro y destacado. Por tanto, es en este grupo de pacientes en los que se deben reforzar medidas de prevención para intentar reducir su incidencia. Debemos hacer énfasis sobre el hecho de que la ETEV es prevenible en este grupo de pacientes y fortalecer las medidas de tromboprofilaxis farmacológica.
En cuanto a los pacientes asistidos con ETEV no provocada destacamos que el diagnóstico de cáncer está dentro de valores esperados siendo la incidencia entre 3 y 10% en función de distintos estudios epidemiológicos 7). El screening básico de neoplasia fue adecuado para el diagnóstico precoz. Si bien el método de screening de cáncer es un tema de debate permanente, la evidencia actual 8,9 sugiere que el screening básico permite un diagnóstico precoz sin la necesidad de utilizar tomografía de tórax, abdomen o pelvis en forma rutinaria, dejando estos últimos a criterio de los hallazgos clínico-paraclínicos iniciales.
En cuanto la presencia de trombofilia asociada, destacamos la ausencia de mutación del factor V Leiden, siendo que esta es la mutación más frecuentemente encontrada en las series internacionales10). Dentro de las trombofilias asociadas diagnosticadas, el déficit de AT y el SAF implican mayor riesgo de trombosis, sin embargo la MGP heterocigota implica un riesgo bajo.
En cuanto a los episodios de recurrencia (8 pacientes), el 100% fueron catalogadas como no provocadas. Destacamos que 4 pacientes (25%) con ETEV idiopática recurrieron en ausencia de un factor de riesgo asociado. Recientemente, las guías internacionales y las revisiones sobre el tratamiento de la ETEV, recomiendan anticoagulación indefinida en los pacientes con ETEV idiopática, ya que la evidencia demuestra que tienen un riesgo de recurrencia elevado10-12).Nuestra población de pacientes parece beneficiarse de dicha recomendación si consideramos el número de recurrencias en este grupo específico.
Considerando el número pequeño de esta serie, creemos necesaria la realización de estudios multicéntricos que permitan extraer conclusiones estadísticas a fin de poder optimizar el manejo de nuestros pacientes.
