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Introducción
Las situaciones de emergencia que ocurren en el ambiente intrahospitalario exigen de los profesionales de la salud una actuación rápida, precisa y segura. En el ambiente intrahospitalario, el paro cardiorrespiratorio (PCR) sigue siendo uno de los principales eventos que se producen con mayor frecuencia, debido al empeoramiento del estado clínico de los pacientes hospitalizados, en unidades de cuidados intensivos (UCI) y salas de hospitalización. La disminución de la saturación (< 80 %), la bradipnea (< 8 rpm) y la hipotensión (presión arterial sistólica < 80 mmHg), 1,2 son señales de advertencia que permiten la identificación precoz de los paros cardiopulmonares y, consecuentemente, la activación del equipo de respuesta rápida (ERR).
Según la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial, con una estimación anual de 17,9 millones de fallecimientos. (3 El PCR intrahospitalario, además de ser un importante problema de salud global, es también una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. En Europa y Estados Unidos se producen alrededor de 800 mil PCR anualmente. Su incidencia es rara vez encontrada en la literatura; los valores varían entre uno y seis eventos por cada 1,000 hospitalizados. 4 Anualmente, más de 200 mil adultos sufren de PCR en ambientes hospitalarios en Estados Unidos. 5,6 En Brasil no hay datos oficiales, y pocos estudios describen la magnitud de esa ocurrencia. Sin embargo, se estima aproximadamente 200,000 PCR/año; la mitad de los casos ocurren en ambientes hospitalarios y la otra mitad en ambientes extrahospitalarios. (7)
Así, la intervención inmediata en términos de reconocimiento para iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP) es crucial para aumentar las posibilidades de supervivencia, hasta la llegada de los equipos de respuesta rápida (ERR), cuya principal tarea es ofrecer tratamiento inmediato a los pacientes hospitalizados con signos de empeoramiento clínico y que necesitan intervención inmediata. 8 El ERR comenzó en Australia en 19919 y en Estados Unidos en 2004 después de una campaña promovida por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) con la intención de reducir la mortalidad en los hospitales, a través de la adecuación en su estructura y la reducción de eventos adversos prevenibles. 10 Después de esta campaña, la implementación del ERR fue recomendada por la mayoría de las agencias acreditadas para realizar esa intervención. (7
En 2015, la American Heart Association, al actualizar las directrices del PCR, propuso la necesidad no solo de comprender y ejecutar la práctica de reanimación cardiopulmonar (RCP), sino también de reconocer precozmente el empeoramiento clínico de los pacientes en diversos escenarios hospitalarios. 11 Así, se introdujo el equipo de respuesta rápida (ERR) en el primer eslabón de la cadena de supervivencia de la American Heart Association (AHA) para la reanimación (denominado “vigilancia y prevención”) para la atención al paciente con PCR en el ambiente intrahospitalario (RIH), con el objetivo de identificar precozmente estos eventos y contribuir a reducir las tasas de mortalidad. 12,13
En los países de América Latina, la implementación del ERR se ha convertido en una estrategia institucional relevante al considerar la escasez de camas de UCI en los hospitales públicos. 14 Organizaciones como la Joint Commission y el Institute for Healthcare Improvement han recomendado la existencia de ERR en hospitales. 12,15) El interés por la implantación de un ERR en un servicio hospitalario ha aumentado con la intención de mejorar la calidad de la atención, la reducción de la morbimortalidad14,16,17,18 y paros cardiopulmonares fuera de la UCI. 19
Es decir, tiene como objetivo evitar muertes de pacientes que muestran inestabilidad clínica, identificados a través del análisis precoz de parámetros vitales. 14,20 Una vez activado, el ERR tiene preferentemente hasta 5 minutos para evaluar al paciente y definir las principales conductas. Los retrasos en la activación, cuya frecuencia varía de 21 % a 56 % de todas las llamadas, (21,22 continúan siendo un problema, pues pueden aumentar la mortalidad y la morbilidad. 21,23
No existe una estandarización respecto a la composición y funcionamiento de ERR, lo que contribuye para que muchas veces sea considerado un servicio de UCI móvil, debido a la complejidad de la atención brindada a los pacientes en situación crítica. 24 Sin embargo, en la mayoría de los casos de PCR, el enfermero es el primer profesional del equipo multidisciplinario que identifica los signos de empeoramiento del paciente, hecho que justifica la necesidad de tener competencia técnica y científica para la toma inmediata de decisiones. 1
La enfermera que trabaja en el ERR tiene como premisa ofrecer atención, a través de un equipo multidisciplinario, a pacientes críticamente enfermos en cualquier parte del hospital; mantener la seguridad y calidad en la atención de los pacientes que se están deteriorando en el tratamiento clínico durante su hospitalización; capacitar los equipos para reconocer el deterioro clínico y participar de evaluaciones proactivas a los pacientes en riesgo. (14,20,25) A pesar de que la implementación del ERR en instituciones hospitalarias en todo el mundo no sea reciente, las funciones desempeñadas por los enfermeros como miembros del equipo multiprofesional todavía son poco conocidas y difundidas. 26,27
Es por esta falta de conocimiento que se propone llevar a cabo la presente investigación, considerando que la calidad de la atención de enfermería está vinculada a la incorporación de buenas prácticas asistenciales basadas en principios científicos, razonamientos clínicos y en las mejores evidencias científicas.
El objetivo de este estudio es identificar en la literatura científica el rol del equipo de enfermería en los ERR en la atención del paro cardiorrespiratorio, en las diferentes regiones continentales.
Metodología
Se trata de una revisión integrativa cuyo objetivo es resumir la literatura existente, ya sea teórica o empírica, con la intención de proporcionar una mayor comprensión de un tema dado, permitiendo la construcción de la ciencia en enfermería basada en evidencias. Las revisiones integrativas permiten una mayor contribución al desarrollo de la teoría y la aplicabilidad en el campo práctico. 28
Se siguieron los criterios definidos por el protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), constituido por cinco etapas: identificación de la pregunta de investigación; identificación de los estudios relevantes, válidos para la investigación; selección de los estudios; mapeo de los datos extraídos de los estudios incluidos; y síntesis y narrativa de los resultados.(29) Para la realización de la investigación, se utilizó la siguiente pregunta: ¿Cuál es el papel de los enfermeros en los equipos de respuesta rápida en la atención de los paros cardiorrespiratorios en los diferentes continentes?
Para la búsqueda de los artículos se utilizó el acceso en línea a las bases de datos US National Library of Medicine (PubMed), Web of Science, Scopus, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs) y Current Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Los descriptores seleccionados en la lista de descriptores en ciencias de la salud (DeCS) fueron: equipo de respuesta rápida OR equipo hospitalario de respuesta rápida OR hospital rapid response team AND cuidados de enfermería OR atención de enfermería OR nursing care AND equipo multiprofesional OR patient care team OR grupo de atención al paciente AND parada cardíaca OR paro cardíaco OR heart arrest AND enfermería OR nursing, utilizando los operadores booleanos AND y OR.
Para la inclusión de los artículos se consideraron los siguientes criterios: artículos publicados en su totalidad entre 2010 y 2022, en los idiomas portugués, inglés y español, que respondieran a la pregunta orientadora. Este período se justifica para poder proporcionar amplitud, relevancia sobre el tema y consistencia metodológica para este estudio. Se excluyeron artículos de revisión, libros, tesis, disertaciones y artículos con acceso pago.
Después de la búsqueda, todas las citas identificadas fueron agrupadas, registradas en hojas de cálculo de Microsoft Excel y las duplicadas fueron eliminadas. Los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes que siguieron las siguientes etapas: contextualización, criterios de inclusión, estrategia de búsqueda, proceso de selección de los estudios, extracción de datos e informe de los resultados. (30 Luego, se inició la etapa de elegibilidad e inclusión, realizada por el propio investigador. Para ello, se utilizó un instrumento elaborado con la finalidad de extraer y analizar los datos de los estudios seleccionados para esta etapa. Se enumeraron los siguientes elementos: título, autor, revista/año/base de datos, continente y acción/intervención del enfermero. Al final, se incluyeron 6 artículos para componer la síntesis de esta revisión conforme al diagrama PRISMA. 29
Tras la extracción de la información, los datos relativos a las actividades de los enfermeros fueron sintetizados por categorías y el análisis se llevó a cabo mediante el análisis de contenido. 31)F1
El presente estudio, al tener un enfoque metodológico que no implica investigación directa con seres humanos, no requirió la presentación del proyecto de investigación al Comité de Ética e Investigación (CEI), de acuerdo con las recomendaciones de la Resolución n.º 510 del Consejo Nacional de Salud, de 07 de abril de 2016, para investigaciones en Ciencias Humanas y Sociales. 32
Resultados
De los artículos seleccionados, la mitad se realizaron en el continente americano, específicamente en América del Norte: Estados Unidos (33 %) y Canadá (17 %), seguido de dos trabajos realizados en el continente asiático, distribuidos entre Irán (17 %) y Corea del Sur (17 %), y finalmente un solo trabajo realizado en Oceanía, específicamente en Australia (17 %). No se encontró ninguna investigación desarrollada en América del Sur o Europa. De las bases de datos investigadas, el 66,6 % de los artículos seleccionados fueron encontrados en Scopus y el 33,3 % en CINAHL. T1
A partir del análisis de los estudios, se pudieron identificar dos categorías principales de actividades de los enfermeros, las asistenciales y las administrativas o de gestión, como se muestra en la Figura 2.
Discusión
Cabe destacar que la enfermería es históricamente conocida por ser la responsable de la práctica de vigilancia y seguimiento constante de los pacientes y, por lo tanto, es la protagonista en la detección precoz del paro cardiorrespiratorio (PCR) y en la rápida toma de decisiones para activar el ERR, ya que tales habilidades posiblemente se originan en la percepción de la experiencia profesional. 39
Como miembro de un equipo multidisciplinario, el enfermero que participa en el ERR tiene la capacidad de sistematizar la atención de emergencia, integrando la atención y optimizando el traslado del paciente a la UCI. 33 En la dimensión asistencial, las actividades involucran la asistencia inmediata al paciente hasta la llegada del médico y después de esta, basada en la evaluación clínica y en conductas de apoyo guiadas por protocolos clínicos. En la dimensión administrativa, el enfermero actúa en la gestión del cuidado, capacitación del personal, elaboración de protocolos y mejora de la comunicación entre los sectores para optimizar el cuidado.
En el estudio de Corea del Sur esta actuación no es diferente: los autores describen que cuando el problema no es resuelto por la enfermera de la sala, se activa el ERR y este equipo de enfermería es responsable de la primera evaluación del paciente, es decir, decide si son necesarias evaluaciones adicionales o intervenciones médicas específicas, y notifica al médico para el tratamiento adecuado del paciente. 34)
En la investigación realizada en Australia, el hospital cuenta con un equipo médico de emergencia (EME) caracterizado por servicios de cuidados intensivos y servicios de extensión de cuidados intensivos, como la prestación de servicios de salud a la población, conocidos como “servicios de extensión”. Los enfermeros suelen administrar la UCI y participar en los EME. Los servicios de extensión son dirigidos por enfermeras que tienen responsabilidades variadas y desempeñan diversas funciones relacionadas con la gestión del alta de la UCI, la reevaluación de los pacientes en deterioro fisiológico, la mejora de la comunicación entre unidades y también la educación y apoyo a las salas. 35
En los estudios conducidos en Estados Unidos y Canadá, los enfermeros poseen una autonomía diferenciada en el ERR. En una de las investigaciones de Estados Unidos, todos los enfermeros del ERR hacen la evaluación individual del paciente y determinan si este necesitará una intervención médica especializada, contribuyendo al desarrollo de un instrumento tecnológico para evaluar el deterioro clínico del paciente mediante la determinación de la probabilidad de paro cardiorrespiratorio (PCR) y la necesidad de hospitalización en la UCI. El instrumento se basa en probabilidades que ayudan a la decisión clínica (PB-CDS) y la toma de decisiones. 36
En el otro estudio realizado en Estados Unidos, la enfermera responsable del ERR sigue protocolos definidos como reposición de líquidos y pruebas de laboratorio. Se observa que los ERR conducidos por enfermeros, después de la evaluación del paciente, hacen el diagnóstico clínico y prescriben las conductas para la condición de cada caso, poco después de la llamada. El enfermero recolecta los datos de sus actividades para mejorar la calidad de la atención, ya que una relación bien establecida con el equipo facilita el traslado de los pacientes a la UCI y la comunicación entre el equipo. 37
En el artículo realizado en Canadá, el ERR es dirigido por un enfermero experimentado de cuidados intensivos o un terapeuta respiratorio, ya que son los primeros en responder a la llamada y trabajar directamente con la atención médica; esto debido a tener poco acceso inmediato al médico de cuidados intensivos cuando el paciente se vuelve inestable. Por ser un modelo no convencional, el ERR ofrece educación permanente: en las unidades de hospitalización diagnóstica por imagen; en todas las clínicas ambulatorias y servicios como fisioterapia, terapia ocupacional; y también a los profesionales de enfermería que necesitan el cuidado del equipo, para que el equipo comprenda el papel de cada profesional dentro del grupo, con el propósito de realizar un trabajo en equipo efectivo. 38)
La literatura ha mostrado que todas esas actividades son importantes para la reducción de la incidencia de muerte y paro cardíaco, pero la evidencia científica sigue siendo baja, como muestra un estudio brasileño sobre las actividades de ERR. 24 La literatura ha destacado cinco categorías clave que son esenciales para la eficacia del ERR: cultura institucional, estructura de equipo, experiencia, comunicación y trabajo en equipo. 40 Sin embargo, el éxito del trabajo de este equipo depende de la clara definición de los roles que desempeña cada miembro en este equipo, quienes deben tener experiencia clínica y en gestión de situaciones de crisis. 25
Estudios realizados con enfermeros usuarios de ERR revelan que esta experiencia es muy positiva, pues además de contribuir para la reducción de casos de paros cardiopulmonares/complicaciones intrahospitalarias, ofrecen apoyo emocional a los profesionales 41,42,43 que atienden a pacientes críticos. Este hecho se puede atribuir al fortalecimiento de las relaciones interpersonales entre los diferentes equipos que trabajan dentro del hospital desde la implementación del ERR.
Limitaciones del estudio
Se encontraron pocos artículos en la literatura, lo que consecuentemente genera una brecha científica en relación con el tema en estudio y limita el número de hallazgos que refuercen los criterios enumerados. Además, los estudios presentan los más diversos diseños, lo que dificulta la comparación de los resultados, y solo algunos tenían el objetivo específico de evaluar el papel desempeñado por la enfermería.
Contribución del estudio para la práctica
El estudio evidencia el importante papel que desempeñan los enfermeros en la organización y operacionalización de los ERR. Es un papel complejo y multifacético que sigue protocolos clínicos bien establecidos para que la atención de emergencia sea rápida, efectiva y alcance el éxito esperado. Sin embargo, es notable la importancia y autonomía del equipo de enfermería en los ERR en el perfeccionamiento de estrategias e intervenciones que contribuyen a la mejora de la calidad de la asistencia a pacientes en estado crítico.
Conclusiones
El enfermero en los equipos de respuesta rápida desarrolla el papel de coordinador de múltiples actividades asistenciales y de gestión. Las acciones de asistencia abarcan la atención directa al paciente crítico hasta la llegada del profesional médico, y la actividad administrativa está relacionada con actividades de educación continua, elaboración de protocolos clínicos, mejora de la comunicación entre sectores y la propia gestión del cuidado, como la gestión de camas y coordinación del alta.
No se encontró ninguna investigación realizada en América del Sur y Europa, a pesar de que la actuación del ERR está presente en muchos hospitales. El proceso de trabajo del enfermero en los diferentes continentes donde se encontraron estudios tiene características similares, con algunas particularidades. Considerando la escasa producción sobre el tema, es necesario incentivar la realización de nuevas investigaciones sobre este tema que reflejen el papel de los enfermeros en esos servicios en otros países.
Además, este estudio también puede contribuir para al desarrollo de otras investigaciones, avanzando en la construcción del conocimiento sobre el papel de la enfermería en los equipos de respuesta rápida, con datos que puedan resaltar la importancia de las acciones realizadas por este profesional a los pacientes hospitalizados con signos de empeoramiento clínico y que necesitan intervención inmediata.
