Introducción

El láser de baja potencia es una técnica utilizada en varias áreas de la salud, como ser fisioterapia, ¹ odontología, ² otorrinolaringología, ^3,4 y dermatología entre otras. ⁵ Básicamente es la emisión de fotones con características definidas. Las más conocidas son la monocromaticidad, coherencia y colimación, que permiten generar un haz de luz con longitud de onda definida, con sus fotones paralelos y en fase. Dependiendo del medio que utilizan para su generación se pueden obtener distintos parámetros de emisión. La terapia por luz láser toma participación en Europa en la década del 60, y se sigue desarrollando hasta la actualidad. ⁶ Tiene aplicabilidad para múltiples disfunciones y patologías, siendo efectos analgésicos, ^1,7,8 antinflamatorios, ^9,10 cicatrización de diferentes tejidos como piel y tejido nervioso, ^11,12 y prevención del daño y fatiga muscular ^13-15 los más reconocidos.

Según el organismo internacional World Association for Laser Therapy (WALT), la dosificación depende de la energía total (E) en cada aplicación, por punto o en la sumatoria de varios puntos expresada en Joules (J). En el año 2010 emite sus recomendaciones revisadas siguiendo estos conceptos ya que, antes de ese año se planteaba como forma de dosificar la densidad de energía (DE) como parámetro principal expresada en J sobre centímetros cuadrados (J/cm ²). ^16,17

Al tener varias formas de expresar su dosis, esta técnica genera confusión, y los ensayos clínicos y estudios de laboratorio difieren en la nomenclatura, llegando a conclusiones que pueden malinterpretarse. Se ha recomendado unificar criterios y seguir mejorando la información que se brinda en la metodología de los estudios realizados. ^1,18,19

Para que la dosis sea calculada correctamente hay que conocer la potencia de salida (P) del aparato en laser continuos, o potencia media (Pm) en pulsados, y el tiempo que esta permanece activa. Luego de obtener los datos del aparato pueden manipularse los distintos parámetros para llegar a la dosis requerida para cada caso particular. Por lo general los aplicadores tienen una P única e invariable, y se puede modificar la DE o el tiempo de emisión (TE) para entregar más o menos energía. El TE expresado en segundos (s) se obtiene dividiendo la E, entre la P expresada en Watts (W). ⁶

Los antecedentes a nivel regional que se encontraron publicados provienen en su totalidad de Brasil, país de referencia en lo que respecta a la investigación en el área de la fotobiomodulación. En esa línea, en 2007 fue publicado por Bertolini y colaboradores un trabajo en el cual estudiaron los aspectos de seguridad, mantenimiento y conformidad con normas internacionales, además de la potencia emitida en 31 equipos de láser de baja potencia en la ciudad de Paraná, Brasil, encontrando que casi un 39 % se mantenía dentro de los valores de emisión adecuados. ²⁰

Un estudio realizado por Fukuda y colaboradores estuvo enfocado en medir la Pm de equipos de láser utilizados en instituciones de San Pablo, Brasil. También recabaron información respecto al tiempo de uso del equipamiento, dosis más utilizadas y si recibían o no, mantenimiento. Los resultados mostraron que de los 60 equipos de láser de baja potencia evaluados solo 8 se encontraban en los límites permitidos por las normas nacionales de ese país. Este rango se establece en +/- 20 % de la P o Pm informada por el fabricante. La mayoría de los equipos que se encontraban dentro de los parámetros tenían menos de dos años y medio de uso (6 de los 8 equipos con parámetros correctos de emisión). ²¹

En el estudio de Gelain y colaboradores, los autores se enfocaron en la potencia de salida, tomando también registro de todos los componentes de seguridad que debería tener el equipamiento, como etiquetas de advertencia, protección ocular, manuales, información de importancia como parámetros del láser, etc. Ninguno de los lugares evaluados cumplía 100 % con las exigencias de seguridad, y de 9 equipos medidos 4 se encontraban dentro de los parámetros recomendados. ⁽²² Otro estudio de similares características fue el publicado por Yoshida y colaboradores donde se encontró que solo 1 equipo de 9 evaluados contemplaba todos los requisitos de seguridad, y solo 2 estaban dentro de los parámetros de emisión recomendados. ²³

Según los antecedentes planteados anteriormente, es frecuente que las instituciones utilicen equipamiento en malas condiciones de funcionamiento, siendo un problema grave ya que se plantean tratamientos enfocados a restablecer la función de los usuarios que confían en las instituciones de salud para recuperarse de diversas disfunciones. Por lo tanto, es importante conocer el estado de calibración y mantenimiento de los equipos de laserterapia de baja potencia, en servicios de fisioterapia u homólogos de instituciones de Montevideo, Uruguay.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en servicios de fisioterapia de Montevideo, Uruguay. El muestreo fue por conveniencia. Se analizaron 20 equipos de láser de baja potencia dentro de 15 servicios privados de la ciudad. Todos los equipos se encontraban en uso al momento de la toma de datos, comprendida entre los meses de marzo y agosto del 2020.

Los datos referentes a las pautas de mantenimiento fueron recogidos mediante una entrevista con el responsable del equipo, y transferidos a una planilla.

La potencia media real (Pmr) fue medida con un potenciómetro modelo Lasercheck origen USA de la marca Coherent, el cual permite la selección de la longitud de onda y registra la emisión en miliWatts (mW). ²⁴ Se realizan tres mediciones con 30 segundos de diferencia para disminuir los errores de manipulación y se toma el valor más alto. ²¹ Se entiende por calibrar a la acción de medir y comparar con referencias conocidas. En este caso se mide la Pmr y se compara con la P o Pm que los fabricantes declaran en sus manuales técnicos.

Previo a la toma de datos se hizo firmar al responsable del equipo un consentimiento informado donde se explicaban los criterios de confidencialidad de los datos obtenidos.

Resultados

Del total de dispositivos (n=20) que participaron del estudio, 11 tenían una potencia media informada por el fabricante de 100 mW, 1 de 54mW, 2 de 40 mW, 3 de 30 mW, 1 de 15 mW, y 2 de 10 mW. En lo que respecta a la longitud de onda, 16 dispositivos eran de 904 nanometros (nm), 3 de 830 nm y 1 de 905 nm. Se observó que todos los equipos se mantenían dentro del espectro infrarrojo de emisión. 7 equipos contaban con una frecuencia baja de uso, 8 moderada, y 5 intensa, al momento de la recolección de datos. Con respecto al tiempo de uso, 16 tenían un tiempo mayor a 2 años, y 4 un tiempo de uso menor a 2 años. Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3 Tabla 4

Tabla 1: Distribución de equipos según la potencia media otorgada por el fabricante y la longitud de onda 

Fuente: Elaboración propia (2022)

Tabla 2: Distribución de equipos según el tiempo y nivel de uso 

Fuente: Elaboración propia (2022)

Tabla 3: Distribución de equipos según calibración previa a este estudio y el tiempo correspondiente a la calibración  

Fuente: Elaboración propia (2022)

Tabla 4: Distribución de equipos según la Pmr calibrada, encontrándose o no, dentro del rango permitido (+/- 20 %) y la severidad del desajuste (entre 50 y 80 % = desajuste leve, entre 5 mw y 50 % = moderado, y menos de 5mw = severo) 

Fuente: Elaboración propia (2022)

Discusión

El total de los equipos que se incluyeron en el estudio se encontraban dentro del espectro infrarrojo por tratarse de longitudes de onda más largas que 730 nm. Esto se define por el tipo de generador de láser, utilizando un diodo formado por materiales semiconductores a los cuales se les administra una corriente eléctrica y subsiguiente generación de fotones. Al no incluir ningún equipo dentro del espectro visible, que generalmente se obtiene a través de la estimulación de una mezcla de gases siendo el helio y neón (He-Ne) los más utilizados, ²⁵ no se pudo identificar si presentan o no mayor desgaste con las diferentes variables consultadas.

Los resultados referentes a la emisión de la Pmr calibrada coincidieron con los valores expuestos en los antecedentes, siendo de entre 11 % y 39 % de aparatos los que se encontraban dentro de los rangos permitidos de Pmr. ^20,21,22,23 En el presente trabajo se observó que 7 de 20 aparatos evaluados se mantuvieron dentro de los límites adecuados de emisión. De los 13 láser fuera de los límites para entregar una emisión adecuada, 6 tenían un desajuste leve, donde los niveles de Pmr se mantenían entre un 50 % y 80 % de la P expresada por los fabricantes, 1 presentó un desajuste moderado situado entre 50 % y 5mW y 6 presentaban un desajuste severo con dosis nulas (menores a 5 mW) ²⁵ o que no generaban emisión. Del total de equipos evaluados solo 6 habían realizado una calibración previa y solo 2 de estos se encontraba dentro de los tiempos recomendados, siendo menor a 1 año. ^26,27

El presente trabajo refleja una situación que involucra a diferentes actores como los profesionales de salud, los usuarios que reciben el tratamiento, las instituciones que gestionan los servicios de fisioterapia, las empresas que venden los servicios de calibración. También conlleva la responsabilidad desde las instituciones de formación profesional que cumplen un rol fundamental desde la educación temprana en el correcto uso y mantenimiento que necesitan las diferentes modalidades terapéuticas. Estos hallazgos están en consonancia con estudios llevados a cabo en Sudamérica, y a lo cual se agrega la falta de conciencia sobre la utilización de equipo de protección para profesionales. ²³

Este estudio puede ser el inicio para proponer otras investigaciones, detectar las principales causas del problema y poder modificarlas para lograr un manejo adecuado de este recurso clínico en los diferentes servicios de fisioterapia del país. Las líneas de trabajo que podrían proyectarse se orientan a la formación adecuada tanto en el pregrado, como a los profesionales que ya se encuentran desempeñándose en ámbito clínico. Asimismo, los gestores de servicios y centros de fisioterapia, servicios técnicos de las instituciones y de empresas de calibración se beneficiarían de formación al respecto. Debido a la falta de políticas orientadas a la fiscalización de estándares de calidad en esta área puede resultar interesante comenzar a plantear, normas y procesos que garanticen el correcto estado del equipamiento, así como su mantenimiento.

Los responsables de los equipos estudiados no sabían qué tipo de calibración se le realizaba. Desconocían, por ejemplo, que existe un método indirecto de medición del voltaje que llega al diodo, el cual permite deducir de forma matemática que P debería emitir el mismo. Pero en este método no se contempla el desgaste que sufren los materiales que componen el diodo láser. Por lo tanto, es necesario observar el método de calibración utilizado por los diferentes servicios técnicos de las empresas que brindan la calibración y ajuste de los aparatos de láser terapéutico de baja potencia para saber si se pueden correlacionar las mediciones.

Entre las limitaciones se considera la reducida muestra incluida, ya que para observar diferencias entre los grupos dentro y fuera de rango recomendado quedaron muy heterogéneas. Todas las instituciones que participaron en el estudio se especializaban en la atención de personas con disfunciones del aparato locomotor, prefiriendo las longitudes de onda más largas, lo que delimita la absorción de la energía en tejidos más profundos. ²⁸ Sin embargo, los láseres de baja potencia se utilizan como tratamiento único o complementando otros, orientados a buscar efectos biológicos locales, teniendo una acción analgésica, antiinflamatoria y cicatrizante. ^29,30 En ese sentido, se podrían incluir para futuros estudios, servicios enfocados en el tratamiento de la piel, odontológico y estética, para poder observar el comportamiento de equipos con este tipo de longitudes de onda.

Conclusión

Se observó un gran número de equipos de láser de baja potencia con desajustes en su emisión, y muy pocos aparatos cumplían con las pautas de mantenimiento recomendadas por los fabricantes. Se concluye es relevante que los equipos sean calibrados oportunamente, a fin de poder ofrecer una terapéutica segura y efectiva a los usuarios. También se cree que es responsabilidad de las instituciones realizar a su equipamiento el mantenimiento y revisiones adecuadas. Otras futuras investigaciones deberían enfocarse en detectar las causas del problema actual y poder implementar estrategias preventivas, posiblemente desde la educación. Asimismo, sería beneficioso mayor investigación para generar insumos y gestionar políticas que garanticen la calidad del equipamiento utilizado en el ámbito clínico.

A pesar de la reducida muestra, el tema es de interés científico y ético dado que está en juego la seguridad y eficacia de una herramienta terapéutica muy utilizada. Además, que del uso de la terapia con láser de baja potencia existe incompleta evidencia científica y falta de consenso en la literatura, tanto en dosificación según los diferentes aparatos y patologías a tratar. Del mismo modo falta consenso en la frecuencia de calibración y mantenimiento, de manera que es importante generar discusión al respecto.