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Introdução
As IACS são um problema de saúde pública à escala global, 1 sendo definidas pelo European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) como a infeção adquirida no contexto da prestação de cuidados de saúde num ambiente hospitalar ou outra entidade de saúde. 2) Este tipo de infeções apresenta custos diretos e indiretos nas sociedades, associados não só a custos com os cuidados de saúde, mas também pelo aumento do grau de dependência dos doentes após a alta. 3) O ECDC 4 reconhece a existência de elevados encargos para os países Europeus associados às IACS, nomeadamente no que diz respeito à sua segurança. Segundo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no ano de 2015 nos EUA, terão ocorrido mais de 687 mil IACS nos doentes hospitalizados, sendo que 72 000 destes terá falecido no decurso destas infeções. 5 O ECDC estima que diariamente nas UCI dos hospitais da Europa existam cerca de 81089 doentes com IACS. 4 Em Portugal a taxa de prevalência de IACS em 2017 foi de 7,8 %, sendo reconhecido pelas diversas instituições de saúde a existência de custos financeiros, económicos, sociais e individuais associados.6,7 Esta problemática tem impacto direto sobre a gestão em saúde tornando-se urgente conhecer as suas dimensões bem como as medidas a adotar para preveni-las.8) Lorenzetti et al. 9 definem gestão em saúde como o conhecimento aplicado ao planeamento das organizações de saúde, com envolvência à gestão das redes de saúde de forma a garantir uma assistência universal, total e equitativa às necessidades das populações.
A importância fulcral de conhecer de que forma a gestão em saúde é condicionada pela prevalência das IACS centra-se no elevado impacto financeiro e de segurança que estas infeções implicam para os sistemas de saúde, tornando-se obrigatório adotar medidas de prevenção por parte das entidades de saúde para a prevenção das mesmas. 10)
Em estudos prévios à atual revisão sistemática da literatura (RSL) já tinham sido encontradas evidências de que as IACS têm uma relação direta no impacto da gestão em saúde. Barros concluiu que os doentes portadores de IACS tiveram o dobro do custo financeiro durante o internamento comparativamente àqueles que não desenvolveram qualquer infeção. 11
Perante estas afirmações, este artigo tem como objetivo conhecer a evidência científica sobre as implicações das IACS na gestão em saúde e suas dimensões.
Metodologia
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura (RSL) seguindo o protocolo PRISMA 2009 Checklist, que consiste numa lista de verificação de 27 itens e um fluxograma de quatro etapas cujo objetivo é ajudar os autores a melhorarem o relato de revisões sistemáticas. 12 O processo iniciou-se com a elaboração da questão de investigação segundo o formato PICo: “Quais as implicações para a Gestão em Saúde (I) atribuíveis às Infeções Associadas ao Cuidados de Saúde (P)?”.
A revisão considerou estudos escritos em português, inglês e espanhol, entre 2009 e 2019, com apresentação do texto completo, de acesso livre, com revisão por pares e pelo menos 2 descritores. Foram excluídos estudos com mais de 10 anos, repetidos, noutras línguas, sem acesso gratuito, população com idade inferior a 18 anos e revisões sistemáticas. A par disto excluíram-se estudos que pela leitura de títulos/resumos não correspondiam à problemática.
A pesquisa foi realizada em junho de 2019 recorrendo à plataforma EBSCOhost (CINAHL with full text e Medline with full text), SCIELO e PubMed. Foram utilizados os seguintes descritores (DeCS) numa lógica booleana: “cross infection” (S1) AND “costs and cost analysis” (S2) AND “health management” (S3). O percurso metodológico utilizado encontra-se exemplificado na Figura 1.
Resultados
Foram analisados 13 estudos publicados entre 2009 e 2017. Estes estudos são predominantemente retrospectivos com comparação e análise entre grupos. O tratamento de dados privilegiado foi a análise estatística. Os estudos são provenientes de diferentes países, em diversos continentes o que configura uma diversidade cultural enriquecedora a esta revisão. Maioritariamente os artigos foram escritos em língua inglesa. Os participantes dos estudos foram doentes hospitalizados divididos em dois grupos: doentes com IACS e sem IACS. O objetivo foi comparar os custos associados à presença de IACS e suas implicações.
Os artigos que compuseram o corpus de análise estão apresentados na Tabela 1 2 3 4 .
De referir que a análise dos artigos foi efetuada por dupla revisão, tendo recorrido a um terceiro revisor em caso de dúvida e/ou discordância.
Após preenchimento da tabela formulámos categorias de resultados tendo em consideração a distribuição dos dados por frequências, ou seja, número de estudos em que determinado resultado é referido.
Da análise dos 13 artigos obtiveram-se dez categorias de resultados (Tabela 2).
A taxa global de IACS nos estudos analisados variou entre 1,8 % 13) e 17 %. 18 Por sua vez, as IACS mais frequentes relatadas nos estudos foram as infeções do trato respiratório, 13-15,17,18,23,25 as infeções da corrente sanguínea, 13,15,23,25 do trato urinário (ITU), 13-15,18 do local cirúrgico, 13,15,18,23) gastrointestinal, 23 da pele e tecidos moles, 14) e outras localizações.13) Relativamente aos microrganismos descritos nos estudos encontraram-se: enterococos vancomicina-resistentes (VRE),24,25 Pseudomonas aeruginosa,14 Clostridium difficile (CD)19,23, staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA),16,20 bacilos gram-negativos;13 bacilos gram-positivos13 e fungos.13
A pneumonia 15,21,23 e a infeção da corrente sanguínea 15 foram associadas a maiores custos financeiros. As UCI foram os serviços onde se verificaram maior incidência de IACS e também aos quais foram associados maiores custos financeiros. (14-16,18,19,25 De seguida, os serviços onde foi registado maior número de ocorrências de IACS foi o serviço de especialidades cirúrgicas, (13,19) de Medicina,18,19 e o serviço de urgência.18
Discussão
As IACS são um importante problema em saúde pública que resultam de efeitos adversos dos cuidados e contribuem para aumento da mortalidade/morbilidade e dos custos monetários sobretudo pelo aumento dos dias de internamento, aumento dos gastos com antimicrobianos, aumento de complicações e das necessidades/grau dependência do doente após a alta13,15-21,25,26 inflacionando, também, os custos a nível socioeconómico e familiar.27 A qualidade de vida do doente e dos seus familiares também é afetada.28,29
O aumento dos custos financeiros associados ao internamento hospitalar de doentes com IACS foi referido em 12 dos 13 estudos analisados. No estudo de Nangino et al. 15 foi observado que doentes infetados tiveram gastos 9 vezes superiores por dia (R$1.093,94 vs. R$9.763,78 (real brasileiro)), sendo que a pneumonia associada ao ventilador (PAV) e a infeção da corrente sanguínea estiveram associadas a maiores custos/dia. Estes resultados são similares aos encontrados no artigo de Pina et al.30 onde referem que a PAV pode representar um custo suplementar de 40.000 dólares por episódio. Além disso, a necessidade de medidas de isolamento na maioria dos doentes com IACS também contribui para o aumento dos custos do internamento, nomeadamente despesas com equipamentos de proteção individual.19
O aumento do tempo de internamento hospitalar em dias, também, foi referido em 12 estudos.13-24 Nos estudos o aumento foi, em média, de 217) a 2014 dias mais. No estudo de Izaias et al.18 os idosos com IACS obtiveram uma média de 24 dias de internamento, o que resultou num acréscimo médio de 15 dias em relação aos idosos sem IACS que remeteu para o aumento de custos com medicação, exames e demais procedimentos.
O aumento dos custos com utilização de antimicrobianos foi referido em 10 estudos.13-16,18,19,21,23-25 No estudo de Saavedra et al.13 a mediana dos custos com antimicrobianos em doentes infetados foi 28 vezes superior ao valor diário de doentes sem IACS (US$132,5 vs. US$4,7 (dólar americano)). A utilização excessiva de antimicrobianos acarreta outra consequência, nomeadamente o aumento do risco de multirresistência.14,31,32 De acordo com os dados de vigilância epidemiológica da European Antimicrobial Resistance Surveillance Network,33 Portugal apresenta uma elevada taxa de resistência aos antimicrobianos (RAM), e encontra-se também entre os países europeus com a taxa mais elevada de MRSA, de Enterococcus faecium resistente à vancomicina e de Acinetobacter com resistência combinada a antimicrobianos. Quanto maior o uso prévio de antimicrobianos maior é a probabilidade de IACS, nomeadamente infeções por VRE 25 ou por CD. 19 Doentes com infeções causadas por microrganismos resistentes apresentam maior número de co-morbilidades ou condições clínicas mais graves, mortalidade mais precoce, maior tempo de internamento hospitalar e um elevado consumo de recursos de saúde.6,16 A ECDC salientou que com 33.000 mortes na Europa, anualmente, e com 1 bilião de euros em gastos anuais com saúde, é preciso garantir que os antimicrobianos sejam usados com prudência e que sejam implementadas medidas de prevenção e controlo de infeção”.34 Deste modo, torna-se fundamental compreender a problemática da multirresistência aos antimicrobianos uma vez que têm um forte impacto sobre a economia.14 É, para isso, necessário melhorar o conhecimento das IACS e da RAM, promover as boas práticas que visem reduzir as IACS e as RAM e reforçar a estrutura local, regional e nacional do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e RAM1,7,35 assim como fomentar a formação dos profissionais de saúde.36-39
O incremento na taxa de mortalidade foi verificado em 7 estudos.13-14,16-17,20,24,25 A taxa de mortalidade variou entre 7 % 20 e 64,6 % no estudo de Jiang et al.25 que comparava doentes com VRE e doentes com enterococus sensíveis à vancomicina (VSE) (39,4 %). No estudo de Saavedra et al.13 a taxa de mortalidade nos doentes com IACS foi de 31,6 % comparativamente aos 5,1 % de doentes sem IACS; relativamente a doentes resistentes e com multirresistência a antimicrobianos por pseudomonas aeruginosas a taxa de mortalidade foi sensivelmente o dobro em comparação a doentes sem resistência (24,6 % vs. 12,8 %)14; num estudo comparativo entre doentes com MRSA/ staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) as taxas de mortalidades foram, respectivamente, 60,7 % e 45,1 %.16 De referir que neste último estudo 53 % da amostra faleceu durante o internamento. Num estudo semelhante elaborado por Resch et al.20 doentes com MRSA tiveram em média mais 7 % de mortalidade (18,3 % vs. 10,9 %). Apenas no estudo de Cheah et al.24 não se verificou aumento da mortalidade nos doentes com bacteriemia VRE comparativamente a doentes com bacteriemia VSE.
Outra das implicações associadas às IACS foi o aumento do tempo de permanência dos doentes em UCI/maior número de doentes com necessidade de UCI, referido em 7 estudos.13-16,21,23,24 No estudo de Saavedra et al.13 54,5 % dos doentes infectados necessitaram de internamento em UCI, com um acréscimo de 5 dias de internamento em relação aos doentes sem IACS que também necessitaram de UCI. Greco et al.23 verificaram um aumento médio do tempo de internamento nos doentes com IACS de 14 dias, sendo que 47 % desse tempo foi por necessidade de internamento em UCI. A ECDC estimou em 2013 que, diariamente, nas UCI dos hospitais europeus existiam 81089 doentes com IACS. Já o número anual deste tipo de infeções ronda as 3,2 milhões de pessoas.40 Nangino et al.15) fizeram referência ao impacto na saúde pública que os doentes com IACS representam uma vez que, ao aumentar os dias de internamento, vão limitar o acesso de outros doentes nomeadamente a vagas nas UCI.41) Por sua vez, o aumento do tempo de permanência em UCI acarreta um aumento no gasto/dia. No estudo de Nangino et al.15 esse valor foi cerca de 1,7 vezes superiores. Neste valor inclui-se o aumento dos gastos monetários com exames complementares de diagnóstico.14,16,19,21,23 No estudo de Barrero et al.16 o valor gasto com exames de laboratório e imagens de diagnóstico em doentes com MRSA foi 1,6 vezes superior ao valor gasto comparativamente a doentes com MSSA. Ortiz-Mayorga et al.21 concluíram no seu estudo que os exames e análises efetuados aos doentes com IACS representaram o segundo maior custo associado ao internamento - 13,5 % do valor total. No estudo de Magali et al.19 2,28 % do custo total do internamento foi gasto em exames laboratoriais associados ao diagnóstico de CD.
Na generalidade dos estudos doentes com IACS ou RAM apresentaram maior gravidade da doença e instabilidade clínica com necessidade de procedimentos médicos invasivos, nomeadamente, ventilação mecânica invasiva, hemodiálise, broncofibroscopia, endoscopia digestiva, necessidade de colocação de cateter venoso central (CVC) ou cirurgia.14,16,20,25 No estudo de Resch et al.20 os doentes com MRSA apresentaram 7 % maior probabilidade de necessitar de ventilação mecânica invasiva.
Quatro dos estudos analisados referiram a maior probabilidade de desenvolvimento de outras complicações.13,16,19,25) Barrero et al.16) referiram que doentes com infeções por microrganismos resistentes podem apresentar maior número de co-morbilidades ou quadros clínicos mais graves progredindo, neste caso, para choque séptico. No estudo de Magali et al.19 17,3% dos doentes desenvolveram complicações graves de infeção por CD (falência de órgãos, hipotensão, anemia com necessidade de transfusões sanguíneas) sendo que 4,5 % deles necessitaram de intervenções cirúrgicas (colectomia total; ileostomia e realização de colostomia).
O desenvolvimento de uma segunda IAC no mesmo internamento foi mencionado em dois estudos.13,18 No estudo de Saavedra et al.13 19,1 % dos doentes apresentaram mais que uma IACS durante o mesmo período de hospitalização. Martins et al.26 mencionaram valores ligeiramente superiores, com 38,89 % dos doentes a apresentarem duas IACS.
A última categoria é a maior possibilidade de reinternamento.23 No estudo de Greco et al.23) os doentes que desenvolveram IACS no primeiro internamento tiveram uma taxa maior de reinternamento - 33 %. No estudo de Oliveira et al.42 a infeção do local cirúrgico foi a principal causa de readmissão hospitalar, em 13,2 % dos casos. Cerca de 48 % dos reinternamentos associados às IACS poderiam ser evitados e estão associados a indicadores de cuidados de baixa qualidade.43
Nos estudos analisados a taxa global de IACS variou entre 1,8 %13 e 17 %18. Dados do Observatório Português dos Sistemas de Saúde7 referiram que a taxa de prevalência de IACS em contexto hospitalar em Portugal, no ano de 2017, foi de 7,8 %.
O ECDC no seu estudo de prevalência das IACS e RAM reportou que 5,9 % dos doentes desenvolveram uma IACS.34 A prevalência e tipologia das IACS são variáveis, denotando-se diferenças a nível mundial. Nos EUA as infeções mais comuns são as ITU e a PAV. Na Europa as IACS mais prevalentes são a infeção do trato respiratório (a pneumonia em 21,45% dos episódios), a ITU (18,9 %) e as infeções da corrente sanguínea (10,8 %).44
Com base em diversos estudos30,45-47, os autores referem os procedimentos cirúrgicos, a utilização de dispositivos invasivos, o uso de antimicrobianos e o tempo de internamento como os principais fatores de risco para a aquisição de IACS, bem como as infeções por microrganismos multirresistentes, que na atualidade, representam uma ameaça significativa devido ao impasse terapêutico que originam. Nos Estados Unidos da América num estudo de 20117 25,6 % das IACS ocorreram em associação à utilização de um dispositivo médico. Diversos autores27,40,45,48-50 têm corroborado a relação entre o desenvolvimento de IACS e a presença de dispositivos invasivos, nomeadamente a pneumonia associada ao ventilador, a infeção da corrente sanguínea associada ao CVC e a ITU associada ao cateter vesical (CV). Mais de metade destas infeções são possíveis de prevenir com base na implementação de estratégias preventivas baseadas na evidência científica.51,52 Perante este cenário é essencial reduzir o uso de dispositivos invasivos para prevenir a infeção e minimizar a transmissão cruzada.53
A existência de co-morbilidades como doença pulmonar e cardíaca,17,19,23,54-56 alterações da função renal e hepática,19,42,54 diabetes,19,22,42,54-56 doentes sob hemodiálise,55 quimioterapia25,56) e imunodeprimidos19,21,57) podem predispor o doente a IACS.
Estudos internacionais e nacionais apontam que a prevalência de IACS é maior em doentes admitidos nas UCI onde, em média, 19,5 %, dos doentes tiverem pelo menos uma IACS enquanto no conjunto das outras unidades a média é de 5,2 %.40) A problemática da resistência aos antimicrobianos também é superior nas UCI, maioritariamente associada à severidade da situação clínica dos doentes, ao uso frequente de antibióticos e à heterogeneidade na implementação das medidas de prevenção e controlo das IACS.58
É preocupante a emergência de determinados microrganismos multirresistentes como causadores de IACS, tomando especial importância bactérias como MRSA, VRE e Gram negativos produtores de beta-lactamase de espectro alargado (ESBL), para os quais se vão tornando escassas as armas eficazes.27,59,60) Em Portugal, em 2017, os microrganismos isolados mais frequentes foram as Pseudomonas Aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus aureus.61
Como já foi referido as IACS acarretam elevados custos financeiros. Uma estimativa do número de dias adicionais de internamento hospitalar devido a IACS sugere que o seu custo total anual para o Serviço Nacional de Saúde Português é de cerca de 280 milhões de euros. A maior parte desta poupança estaria disponível assim que as taxas de infeção fossem reduzidas.62
Conclusão
Para além do peso clínico que as IACS acarretam acrescem as consequências económicas e sociais (abstenção laboral, incapacidade, diminuição da qualidade de vida, etc.).
A RSL apresentou como principais limitações o facto de contemplar artigos de países e continentes distintos, com realidades igualmente diferentes nos seus serviços de prestação de cuidados de saúde. Além disso a apresentação dos dados foi efetuada de forma diferente em cada artigo (frequências, percentagens e diferentes unidades monetárias), assim como as categorias de resultados, o que dificultou a comparação. Outra limitação foi o facto dos estudos encontrados terem sido realizados apenas em contexto hospitalar. Não foram encontrados dados referentes a implicações sociais e grau de dependência após alta.
Conclui-se que as IACS aumentam significativamente os custos financeiros com o internamento hospitalar e têm repercussões diretas e indiretas na vida dos doentes representando uma ameaça à segurança e à qualidade dos cuidados prestados.28,63 A necessidade de diminuir os dias de internamento é referida como um factor preponderante para diminuir as implicações associadas a estas infeções bem como o uso racional de antimicrobianos. Os programas de prevenção e medidas de controlo de infeção, assim como a implementação de sistemas de vigilância automatizados, são considerados eficazes na diminuição da taxa de incidência das IACS e consequentemente na redução dos custos associados a estas infeções.1,52,61,62,64-66.
