INTRODUCCIÓN

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que infecta células del sistema inmunitario, principalmente los linfocitos T CD4+ y los macrófagos, alterando y destruyendo progresivamente su función. Sin tratamiento, esta infección conduce a un deterioro inmunológico avanzado que puede evolucionar al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)¹. Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en 2024 había 4,2 millones de personas con VIH en las Américas, de las cuales 2,8 millones vivían en América Latina y el Caribe, se ha estimado un aumento de 13,0% en el número de nuevas infecciones por VIH en esta región durante el periodo de 2010 a 2024, con aproximadamente 120,000 nuevas infecciones por año².

La principal vía de transmisión del VIH es la sexual, misma que comparte con las infecciones de transmisión sexual (ITS). Las ITS y el VIH mantienen una estrecha relación; la infección por VIH incrementa la probabilidad de contraer una ITS y viceversa, y las manifestaciones clínicas de las ITS se vuelven inespecíficas al experimentar una atenuación del sistema inmunitario y tienden a ser lesiones de mayor tamaño, repetitivas o persistentes³.

Se ha reportado la prevalencia de ITS en pacientes con VIH en la región. En Colombia la prevalencia de sífilis en la población VIH positiva, obtenida de acuerdo con la totalidad de pacientes atendidos desde enero 2018 a junio 2021 fue de 62,07%⁴. En un Hospital de Paraguay la prevalencia de coinfección VIH/Sífilis fue del 31%, también se identificó 2% de VIH/Virus de papiloma humano (VPH), y 1% presentó coinfección VIH/Herpes genital⁵. En Argentina, del año 2017 al 2018 se reportaron 33 casos de linfogranuloma venéreo (LGV) causado por la infección con C. trachomatis, identificados en población masculina, de los cuales el 90% presentó positividad para VIH⁶.

Estudios realizados en el Hospital Roosevelt de Guatemala han documentado una carga relevante de ITS/VIH. En un estudio transversal en 810 pacientes con diagnóstico previo de VIH, se identificó una positividad del 4,7% para Chlamydia trachomatis y 1,6% para Neisseria gonorrhoeae, con mayor número de casos en el sexo masculino (27 y 13, respectivamente)⁷. Por otro lado, en una cohorte de 78 pacientes con sospecha de viruela símica, conformada exclusivamente por hombres, el 33,3% presentó al menos una ITS, todas en coinfección con VIH. Entre los agentes causales se encontraron Treponema pallidum (15,4%), C. trachomatis y N. gonorrhoeae (10,3% cada una), Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum (9,0%), Candida albicans (7,7%), Mycoplasma genitalium y virus herpes simple tipo 2 (5,1% cada uno)⁸.

El término infecciones de transmisión sexual (ITS) se utiliza para referirse a diversos síndromes clínicos causados por patógenos que pueden adquirirse y transmitirse a través de la actividad sexual⁹. Las mujeres en edad reproductiva, además de las ITS pueden presentar enfermedades endógenas que alteran su entorno vaginal, estas no se adquieren por contacto sexual. Las enfermedades endógenas pueden presentarse tanto en hombres como en mujeres, aunque son más comunes en mujeres debido a la anatomía y composición de la microbiota vaginal¹⁰.

La infección por VIH, además de provocar inmunosupresión, se asocia con alteraciones de la microbiota del tracto genital, favorece la aparición de complicaciones y puede modificar la respuesta al tratamiento de estas condiciones. Estas alteraciones influyen tanto en la adquisición y persistencia de ITS como en el desarrollo enfermedades endógenas del tracto genital, particularmente en mujeres^11,12.

Es fundamental estudiar las enfermedades endógenas al investigar las ITS porque algunas de estas condiciones pueden presentar síntomas similares a los de ITS. Esto hace necesario realizar un diagnóstico diferencial adecuado para dar un tratamiento específico y eficaz. Las enfermedades endógenas, no tratadas pueden tener secuelas graves, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo ectópico o infertilidad y algunas, como la vaginosis bacteriana puede aumentar la vulnerabilidad a las ITS. La mayoría de los casos se deben a agentes patógenos de transmisión sexual, como N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Un menor porcentaje de la enfermedad aguda no se transmite sexualmente, sino que se asocia con microorganismos que colonizan el tracto genital inferior o entéricos, como M. hominis y U. urealyticum^13,14.

Los síntomas y signos de infección han sido clasificados en síndromes clínicos para el manejo sindrómico, en mujeres el síndrome de flujo vaginal, incluye la vaginitis, causada por Candida sp, Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana. El síndrome de cervicitis causado principalmente por N. gonorroheae, C. trachomatis y virus de herpes simple ^10,13,15. Otros microorganismos reportados con menor frecuencia son Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum y Ureaplasma genitalium^10,15.

Asimismo, el síndrome de dolor abdominal bajo es causado por N. gonorroheae, C. trachomatis y Mycoplasma, y microorganismos anaerobios que acceden al tracto genital superior. El síndrome de úlcera genital es causado por el T. pallidum, Haemophilus ducreyi, C. trachomatis, Klebsiella granulomatis y el virus de herpes simple. En el hombre el bubón inguinal y la proctitis son inflamaciones en los ganglios linfáticos de la ingle y el recubrimiento del recto, respectivamente^10,15.

En la Unidad de Atención Integral del VIH e Infecciones Crónicas “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro” del Hospital Roosevelt, una vez realizado el diagnóstico de VIH, se procede a realizar inmediatamente la prueba de sífilis como parte de las pruebas de tamizaje a los pacientes de reciente diagnóstico de VIH; en tanto que la detección de otras ITS como, papilomatosis, clamidiosis, gonorrea, síndrome de secreción uretral, síndrome de ulcera genital, entre otras, así como las enfermedades endógenas del tracto genital, se realiza basado en el manejo sindrómico.

El objetivo del presente estudio fue describir la frecuencia y características de las ITS en personas con reciente diagnóstico de VIH, atendidas en la Unidad de Atención Integral del VIH “Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro”, del Hospital Roosevelt de Guatemala, durante el periodo de 2019 al 2023, incluyendo la identificación de enfermedades endógenas del tracto genital y síndromes clínicos genitales asociados; con la finalidad de aportar evidencia local, que podría ser tomada como referencia para fortalecer las estrategias de tamizaje y atención integral en esta población.

MATERIALES Y MÉTODOS

ANÁLISIS DE DATOS

Se utilizó el software de programación Python 3.11, paquete Pandas, entorno Anaconda. Se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas en pacientes con diagnóstico reciente de VIH. Las variables continuas edad, recuento de linfocitos T CD4+ y la carga viral de VIH, se resumieron utilizando la mediana y los rangos intercuartílicos (Q1, Q3). Para las variables categóricas sexo, orientación sexual y tipo de ITS, se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes. Los análisis se realizaron por subgrupos, estratificados según el sexo (femenino y masculino) y, en el caso de los hombres, por orientación sexual (heterosexual, homosexual y bisexual).

Se calcularon las razones de momios (Odds Ratios -OR-) y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para evaluar la asociación entre la orientación sexual y la prevalencia de sífilis, así como con la papilomatosis genital. Se tomó a los hombres heterosexuales como categoría de referencia para comparar con homosexuales y hombres bisexuales. Los OR se calcularon utilizando tablas de contingencia y modelos de regresión logística binaria.

RESULTADOS

Se analizó un total de 2190 registros de pacientes con reciente diagnóstico para VIH, de los cuales el 79.2% era de sexo masculino.

La mediana de edad fue de 33 años, el recuento de linfocitos T CD4+ fue de 235 cél/µL y la carga viral de VIH de 103,000 copias/mL.

De las 456 mujeres el 99,8% indicó orientación heterosexual y el 0,22% bisexual. Para el sexo masculino predominó la orientación sexual homosexual en 46,0% de los 1734 hombres, seguido por 29,1 % de orientación heterosexual.

En el sexo femenino, las ITS más frecuentes fueron la papilomatosis genital (5,3%) y la sífilis (2,4%), mientras que el 91,2% no presentó diagnóstico de ITS. De forma adicional, se identificó vaginosis bacteriana en el 18,9% de las mujeres, considerada una enfermedad endógena del tracto genital femenino.

En el sexo masculino se observó que en el grupo homosexual predominaron la sífilis en 19,3%, la papilomatosis en 7,1%, el síndrome de úlcera genital en 2,0% y proctitis en 1,3%. El OR para sífilis en homosexual frente a heterosexuales fue de 6,8 (IC 95%: 4,10-11,48), mientras que para bisexuales frente a heterosexuales fue de 6,9 (IC 95%: 4,0-11,9). En el caso de la papilomatosis genital, el OR en HSH frente a heterosexuales fue de 1,14 (IC 95%: 0,73-1,78) y en bisexuales frente a heterosexuales fue de 1,31 (IC 95%: 0,79-2,15).

DISCUSIÓN

En el análisis de los 2190 registros de pacientes con diagnóstico reciente de VIH se observó un predominio masculino (79,2%), lo que coincide con la tendencia descrita en la literatura. Tzeng et al. (2013) reportaron que el 97,4% de los pacientes con VIH que además presentaban ITS eran hombres¹⁷, lo que refuerza la idea de que la infección continúa concentrándose en este grupo poblacional. Estos hallazgos sugieren que factores socioepidemiológicos desempeñan un papel relevante, ya que los hombres parecen estar más expuestos a conductas sexuales de riesgo, entre ellas la presencia de múltiples parejas sexuales y la recurrencia en prácticas sexuales sin protección¹⁸.

Se ha documentado que los diagnósticos de VIH suelen concentrarse en adultos jóvenes; Mora (2019) señaló el rango más frecuente entre los 20 y 29 años¹⁸, etapa caracterizada por mayor actividad sexual y exposición a conductas de riesgo. Sin embargo, en el presente análisis la mediana de edad fue de 33 años, con un rango intercuartílico de 27 a 42 años (tabla 1), edades mayores en comparación con lo reportado previamente. Este hallazgo sugiere que, además de los adultos jóvenes, en Guatemala el VIH también afecta de manera significativa a personas en etapas más avanzadas de la adultez, lo que amplía el perfil etario de riesgo y resalta la necesidad de estrategias preventivas que no se limiten únicamente a los grupos más jóvenes.

En relación con el estado inmunológico al momento del diagnóstico, se encontró una mediana de recuento de linfocitos T CD4+ de 235 cél/µL (rango 95-399 cél/µL), valor que es consistente con un diagnóstico tardío de VIH en una parte relevante de la población estudiada. Este hallazgo indica que muchos pacientes llegan al sistema de salud en un estadio de inmunosupresión avanzada. El deterioro inmunológico puede hacer que las ITS se presenten con signos clínicos menos específicos, lesiones más extensas, repetitivas o persistentes³.

Además, la inflamación y microlesiones asociadas a ITS aumentan la replicación y transmisibilidad del VIH, generando un efecto sinérgico que amplifica el impacto de ambas condiciones¹⁹. Asimismo, en el presente estudio se observó una mediana de carga viral basal de 103,000 copias/mL, lo que refleja un nivel elevado de replicación viral al momento del diagnóstico y señala la importancia de la detección temprana y del inicio oportuno del tratamiento antirretroviral así como a la ITS presente, en caso corresponda, para limitar este círculo de retroalimentación negativa.

En la cohorte analizada, se observa que entre las mujeres (n = 456), el 99,8% se identificaron como heterosexuales. Entre los hombres (n = 1734), el 46,0% corresponde a homosexuales y 29,1% a bisexuales (tabla 2). Esta distribución concuerda con la literatura que describe una concentración significativa de la epidemia en poblaciones HSH, tal como se evidenció en el período 2007-2009, cuando se reportó una prevalencia de 30,7% en este grupo²⁰. Asimismo, en un estudio en Buenos Aires, Argentina, el 14% de los HSH declaró ser bisexual, lo que subraya el papel de este grupo como “puente” en la transmisión hacia mujeres heterosexualmente activas²¹. Estos hallazgos ponen de manifiesto la importancia de considerar las dinámicas de la orientación sexual y las prácticas sexuales como factores clave en la propagación del VIH, así como en el diseño de estrategias de prevención focalizadas.

La frecuencia de papilomatosis genital observada en mujeres (5,3%) (tabla 3) resulta relevante, ya que, aunque clínicamente suele asociarse a verrugas causadas por genotipos de bajo riesgo, la presencia de coinfecciones con serotipos de alto riesgo no puede descartarse^22,23. Considerando que la infección por VPH constituye el principal factor de riesgo para desarrollar lesiones cervicales precursoras que pueden progresar a cáncer cervicouterino²⁴, estos resultados evidencian la importancia de implementar estrategias de tamizaje más sensibles en esta población. En este contexto, la incorporación de pruebas moleculares para la detección de genotipos de alto riesgo, permitiría una identificación temprana de infecciones subclínicas²³, incluso en ausencia de manifestaciones clínicas evidentes, lo que contribuiría a una prevención dirigida del cáncer cervicouterino en mujeres que viven con VIH.

Además, en el presente estudio se identificó sífilis en 2,4%, hallazgo de relevancia clínica en mujeres que viven con VIH, no solo por su potencial impacto sobre la dinámica del VIH que incluye respuesta inmunológica atenuada y elevaciones de la carga viral, aun en presencia de terapia antirretroviral²⁵ sino también por las implicaciones en salud reproductiva, ya que un embarazo no abordado adecuadamente puede conllevar el riesgo de transmisión vertical de una o ambas infecciones con consecuencias desfavorables para el binomio madre-hijo^26,27.

Tanto el síndrome de úlcera genital como la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se identificaron en una proporción baja (<1%). El síndrome de úlcera genital puede ser causado por diversos agentes de transmisión sexual²⁸. Por su parte, la EPI es una entidad inflamatoria del tracto reproductivo femenino superior, asociada principalmente a C. trachomatis y N. gonorrhoeae, y puede causar complicaciones reproductivas graves y persistentes, como dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e infertilidad por factor tubárico ¹² lo que resalta su relevancia aun cuando su frecuencia es baja.

Por otra parte, el 74,6% de las mujeres no presentó ninguna ITS diagnosticada. Sin embargo, este hallazgo no implica necesariamente ausencia de infección, sino que resalta la necesidad de reforzar el tamizaje regular en mujeres sexualmente activas, aun en ausencia de síntomas, al menos una vez al año o en casos de conductas sexuales de riesgo, con la finalidad de detectar tempranamente posibles infecciones e intervenir oportunamente para eliminar o reducir su progresión y las complicaciones asociadas.

Adicionalmente, se identificó una elevada proporción de vaginosis bacteriana (18,9%), una enfermedad endógena asociada a disbiosis de la microbiota vaginal¹⁵. En presencia de VIH, dicha alteración favorece un ambiente propicio para la replicación viral. La infección por VIH en pacientes con disbiosis de la microbiota vaginal es dos veces más frecuente que en aquellas con microbiota vaginal equilibrada. En México se ha reportado una prevalencia del 69,28% de vaginosis bacteriana en mujeres VIH positivas^11,29.

En los hombres, la prevalencia de sífilis fue marcadamente mayor en homosexuales (19,3%) y bisexuales (19,5%) en comparación con heterosexuales (3,4%) (tabla 4), mostrando que los homosexuales tienen casi siete veces mayor probabilidad de presentar sífilis que los heterosexuales, mientras que en los bisexuales la probabilidad fue similar. En este sentido, considerando que los hombres homosexuales y bisexuales se incluyen dentro de la categoría de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), estos resultados coinciden con lo reportado en estudios realizados en la región. En México, la prevalencia de sífilis, VIH y coinfección en HSH fue de 15,2%, 10,2% y 5,7%, respectivamente³⁰. En Ecuador, se reportó una coinfección VIH/sífilis del 4,8% en la misma población, asociada a conductas sexuales de riesgo³¹. En Venezuela, la coinfección VIH/sífilis alcanzó el 15,6% en personas con diagnóstico reciente de VIH, de las cuales la mitad correspondió a HSH¹⁸.

La frecuencia de ITS en HSH se ha vinculado a prácticas sexuales de mayor riesgo, como el sexo receptivo y la falta de uso de protección^9,32. Es importante identificar prontamente estos patógenos para realizar un abordaje integral oportuno, debido a que la coinfección de sífilis y VIH puede afectar las manifestaciones y la evolución clínica de ambas enfermedades^33,34.

La interacción entre la sífilis y el VIH en la transmisión y progresión de ambas infecciones conlleva la necesidad de fortalecer el tamizaje serológico sistemático y garantizar el manejo de conjunto, particularmente en poblaciones con mayor riesgo de coinfección. Entre las principales intervenciones que se han propuesto incluyen programas de prevención dirigidos a estos grupos, el uso de pruebas duales para detectar VIH y sífilis, que permiten mejorar la identificación temprana para un abordaje oportuno³⁵.

También se observó papilomatosis genital, aunque sin diferencias significativas entre homosexuales y heterosexuales (OR ≈ 1,14); sin embargo, se ha descrito que la seroprevalencia de VPH es entre 2 y 6 veces mayor en HSH que en heterosexuales³⁶, con una fuerte asociación a cáncer anal (80-85%), de pene (50%) y de orofaringe. A pesar de ello, la papilomatosis anal y las lesiones asociadas al VPH continúan infravaloradas en hombres, no por ausencia de métodos diagnósticos, sino por la limitada estandarización y aplicación sistemática de estrategias de tamizaje³⁷.

Síndromes genitales como el bubón inguinal, la proctitis y úlcera genital, se presentaron con baja prevalencia, aunque siguen siendo relevantes en el contexto del VIH avanzado debido a que pueden reflejar infecciones subyacentes de mayor complejidad clínica. La literatura describe que las úlceras genitales pueden ser causadas por diversos agentes de transmisión sexual, entre ellos el T. pallidum (sífilis primaria), virus herpes simple tipos 1 y 2, Haemophilus ducreyi (chancro blando), C. trachomatis serotipos L1-L-3 (linfogranuloma venéreo) y Klebsiella granulomatis. En particular, la proctitis constituye la manifestación clínica más habitual del linfogranuloma venéreo²⁸.

Los datos de prevalencia de proctitis se consideran subestimados debido a que actualmente no existen estudios en Latinoamérica que relacionen reportes endoscópicos y anatomopatológicos en pacientes VIH positivo con reciente diagnóstico. Sin embargo, en México se reportó un 37% de pacientes con proctitis inespecífica con previo diagnóstico confirmado de VIH que fueron referidos para procedimientos endoscópicos por sospecha clínica³⁸.

Estos hallazgos refuerzan la importancia de mantener un alto índice de sospecha clínica y un abordaje sindrómico adecuado, incluso cuando la prevalencia observada es baja, para evitar subdiagnóstico y complicaciones en esta población. Asimismo, la alta proporción de HSH y la evidencia de diagnóstico de VIH en etapas avanzadas de la infección, resaltan la necesidad de fortalecer estrategias de prevención combinada, incluyendo la expansión de la profilaxis preexposición (PrEP) junto con el tamizaje periódico de ITS, la promoción del uso consistente del condón y el acceso oportuno a servicios de salud. Estas acciones podrían contribuir no solo a reducir nuevas infecciones por VIH, sino también a mejorar la detección temprana y el control de las ITS en este contexto.

CONCLUSIÓN

Las ITS fueron frecuentes en personas con diagnóstico reciente de VIH, con predominio de papilomatosis genital y sífilis, y mayor carga de sífilis en hombres homosexuales y bisexuales. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de tamizaje sistemático de ITS al diagnóstico de VIH, promoción del uso de condón y abordaje integral de manifestaciones genitales infecciosas.