Introducción

La luxación congénita de rodilla (LCR) incluye una deformidad característica de hiperextensión de la rodilla con desplazamiento anterior de la tibia con un grado variable de subluxación lateral y rotatoria. Es una condición rara, con una incidencia de 1/100000 nacidos vivos¹ .

Puede ocurrir como una deformidad aislada, estar asociada con anomalías musculoesqueleticas como displasia del desarrollo de la cadera (DDH) y pie zambo, ocurrir como parte de un síndrome como artrogriposis congénita múltiple (AMC) o síndrome de Larsen, o puede ocurrir en condiciones paraliticas como mielomeningocele ² .

La patología básica de la LCR es un cuádriceps corto y fibrosado que conduce a una luxación anterior de la tibia sobre el fémur.

Se han postulado varios factores como etiología de la LCR, como el oligohidramnios o la posición podálica con los miembros extendidos, anomalías en el ligamento cruzado anterior, desequilibrio muscular, contractura del cuádriceps o causas genéticas³.

El diagnóstico se establece justo después del nacimiento por la posición típica de recurvatum de rodilla y se confirma mediante radiografía simple.

Dependiendo de la gravedad, la LCR puede clasificarse como hiperextensión simple (Grado I/leve), subluxación anterior de la tibia (Grado II/ moderada) y luxación completa de la tibia sobre el fémur (Grado III/ grave) ⁽⁴

Las opciones terapéuticas descritas en la literatura para esta rara afección incluyen el tratamiento conservador mediante manipulaciones y yesos seriados, resección percutánea mínimamente invasiva del cuádriceps, cuadriceplastia abierta y acortamiento femoral. Se han propuesto protocolos escalonados basados en el grado de flexión pasiva, como el protocolo PLCR⁵, que prioriza el tratamiento conservador inicial y reserva la cirugía para los casos irreductibles o con fracaso terapéutico.

El interés en la LCR se centra en la escasa incidencia, y por tanto, en la escasa experiencia que existe para su manejo.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es describir la evolución clínica y funcional de un paciente con luxación congénita bilateral de rodilla grado III tratado mediante reducción abierta sin reparación del aparato extensor.

Caso Clínico:

Se presenta un paciente de sexo masculino, producto de primera gesta, embarazo bien controlado y mal tolerado por preeclampsia. A las 29 semanas de edad gestacional, una ecografía obstétrica 3D-4D evidenció la presencia de genu recurvatum bilateral (Figura 1). El embarazo culminó a las 38 semanas mediante cesárea coordinada sin complicaciones.

Figura 1: Ecografía 3D. Actitud en hiperextensión rodilla izquierda. 

A los 10 días de vida, el paciente fue evaluado por el equipo de Traumatología por actitud en hiperextensión de ambas rodillas. Al examen físico se constató hiperextensión de hasta 40°, flexión inferior a 10°, pliegues cutáneos anteriores y palpación de los cóndilos femorales a nivel de las fosas poplíteas. No se observaron otras alteraciones osteoarticulares asociadas.

Se solicitaron radiografías anteroposterior y lateral de ambas rodillas, que mostraron luxación completa anterior y lateral de las epífisis tibiales proximales, confirmando el diagnóstico de luxación congénita bilateral de rodillas Grado III (Figura 2).

Figura 2: A)Situación clinica y B) Radiografías de perfil ambas rodillas 

Se inició tratamiento ortopédico con manipulaciones y yesos cruropédios semanales . Tras dos meses sin lograr reducción cerrada satisfactoria, se decidió tratamiento quirúrgico.

A los cuatro meses de edad se realizó reducción abierta bilateral mediante abordaje longitudinal anterior. Los hallazgos intraoperatorios incluyeron hipoplasia de ambas rótulas, contractura marcada del cuádriceps, ausencia del ligamento cruzado anterior, y engrosamiento de la cápsula articular anterior. Se efectuó capsulotomía con liberación de retináculos medial y lateral, logrando reducción manual estable de ambas articulaciones en 90° de flexión bajo control fluoroscópico (Figura 3).

Figura 3: A)Artrotomía, B) Reducción manual. 

No se reparó el aparato extensor. Se realizó unicamente cierre de planos superficiales, seguido de inmovilización con yesos cruropédicos a 90° de flexión.

En el posoperatorio se retiraron los yesos a las tres semanas, constatándose buena evolución de las heridas y estabilidad articular clínica y radiológica. Se indicó arnés de Pavlik, suspendiéndose su uso a las dos semanas debido a disfunción transitoria del cuádriceps, por lo que se colocaron yesos en extensión por dos semanas adicionales para favorecer la cicatrización capsular .

A los tres meses de la cirugía, el paciente presentó contracción activa del cuádriceps (Figura 4), desarrollando la marcha en forma progresiva: sedestación estable a los 8 meses, gateo a los 11 meses y marcha autónoma a los 17 meses, sin limitaciones funcionales, inestabilidad ni recurvatum residual.

Figura 4: Extensión activa 3 meses postoperatorio. 

Discusión:

La luxación congénita de rodilla (LCR) es una patología infrecuente cuyo manejo continúa siendo un desafío debido a su baja incidencia y a la presencia frecuente de comorbilidades musculoesqueléticas o síndromes asociados. El diagnóstico temprano de la LCR puede establecerse mediante estudios de ultrasonido (ecografía o sonografía) durante el período de gestación.

Es precisa una completa exploración del recién nacido, dado que pueden asociarse a otras patologías y anomalías congénitas entre las que destacan alteraciones musculoesqueléticas como la luxación congénita de cadera (45%), deformidades del pie (31%) y luxación congénita de codo. En los casos de mayor severidad podemos encontrar asociación con entidades como la artrogriposis múltiple congénita, el síndrome de Larsen, la enfermedad de Ehler-Danlos o el síndrome de Down. ^6,7.

El pronóstico está estrechamente relacionado con el grado de luxación, la edad al inicio del tratamiento, la respuesta al manejo conservador y la presencia o no de anomalías asociadas.

En 1967,Laurence⁸⁾ propuso la clasificación de la LCR más ampliamente utilizada basada en la severidad de la luxacion. Posteriormente, otros autores han propuesto nuevos sistemas de clasificación basados en el rango de flexión pasiva ² y otros hallazgos clínicos del examen neonatal ^9,10

Nuestro paciente presentó una luxación bilateral grado III, sin síndromes ni otras malformaciones, lo cual favoreció la evolución posoperatoria.

Existe consenso en que el tratamiento debe iniciarse precozmente. En neonatos, la manipulación y los yesos seriados constituyen el primer paso recomendado ^2,6,10. Salvador Marin y col.⁵⁾ establecieron un protocolo terpauetico basado fundamentalmente en el grado de contractura del cuadriceps, determinado por la flexion pasiva alcanzada.Cuando se obtiene una flexión mayor a 90°, se indica manejo conservador con yesos seriados durante 2 a 4 semanas. En casos con flexión entre 30° y 90°, se inicia tratamiento conservador y se reevalúa la movilidad a las cuatro semanas, indicándose tenotomía del cuádriceps si no se alcanza una flexión adecuada. Si persiste una flexión menor a 90° tras la tenotomía, se recomienda cuadricepsplastia tipo V-Y asociada a artrotomía. En los casos más severos, con flexión menor a 30° o recidivas, se indica tratamiento quirúrgico mediante cuadricepsplastia y liberación capsuloligamentosa.

En nuestro medio, González y col.¹¹⁾ publicaron recientemente un reporte de caso de luxación congénita de rodilla tipo III unilateral tratado exitosamente mediante manejo conservador precoz con yeso cruropedio, logrando recuperación funcional completa.

A diferencia de dicho reporte, nuestro caso correspondió a una luxación bilateral grado III irreductible tras manejo incial conservador, situación frecuente en luxaciones grado III, siendo el fallo del manejo ortopédico lo que motivó la indicación de tratamiento quirúrgico ¹².

En la literatura se han descrito varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la LCR que van desde la cudricepsplastia V-Y de Curtis y Fisher (VYQ) ¹³, técnicas mínimamente invasivas o percutáneas para el alargamiento del cuádriceps ¹⁴, hasta el acortamiento femoral entre otras, con distintos resultados.

En relación a las técnicas centradas en el aparato extensor, las cuadricepsplastias y procedimientos derivados constituyen un recurso ampliamente utilizado. Abdelaziz y col. ² reportaron que en rodillas grado I y II la tenotomía percutánea del cuádriceps (PQR) logra resultados excelentes o buenos con mínima morbilidad, mientras que para el grado III se empleó mayormente la cuadricepsplastia en V-Y, con mayor incidencia de complicaciones de la herida y riesgo de infección profunda, aunque con resultados funcionales aceptables. De forma similar, Rampal y col. ¹⁰ reservaron la cuadricepsplastia o la tenotomía cuadricipital para las luxaciones completas, observando un pronóstico funcional inferior respecto a grados menos severos, con mayor rigidez e inestabilidad multidireccional postoperatoria. Por su parte, Tercier y col. ¹⁵ propusieron modificaciones técnicas , incluyendo el uso de incisión lateral y liberación controlada de retináculos , reduciendo asi complicaciones cicatriciales y preservando mejor la potencia del cuádriceps, con buenos resultados funcionales.

En cuanto al acortamiento femoral, Sud y col. ⁴ evaluaron su aplicación en pacientes con LCR grado III con marcada contractura del cuádriceps, logrando un rango de movimiento útil, marcha independiente en tiempos adecuados y sin discrepancias de longitud de los miemtos . Esta técnica permite la reducción sin agresión directa al cuádriceps y con debilidad mínima del aparato extensor. Complementariamente, Oetgen y col. ¹⁶ realizaron una evaluación funcional y biomecánica comparativa entre cuadricepsplastia y acortamiento femoral, demostrando resultados similares en función clínica y estabilidad, con un rango de movilidad total cercano al normal en ambos grupos, aunque con mayor flexión promedio en el grupo tratado con acortamiento femoral. Estos hallazgos sugieren que ambas técnicas son válidas y su elección debe individualizarse según la rigidez articular y otras variables clínicas como la asociacion con otros sindromes.

Finalmente, para los casos graves con inestabilidad multidireccional o cuando existe laxitud ligamentaria significativa (como en el síndrome de Larsen), Klein y col. ¹⁷ propusieron el uso de fijación externa tipo hexápodo. Esta técnica permite una corrección gradual y controlada de la deformidad, evitando la agresión directa sobre el cuádriceps y reduciendo la incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas con la herida y el déficit extensor.

En nuestro paciente con LCR bilateral grado III no sindrómica, la reducción abierta limitada con liberación capsular, sin reparación ni elongación del aparato extensor, permitió una recuperación funcional completa, estabilidad articular y desarrollo motor acorde para su edad. Esto sugiere que, en determinados pacientes sin comorbilidades y con características anatómicas favorables, la reducción abierta exclusiva puede constituir una alternativa válida.

La principal limitación de este trabajo es su diseño como reporte de un único caso clínico, Asimismo, si bien el seguimiento fue suficiente para evaluar el desarrollo motor inicial, no permite establecer conclusiones sobre la evolución funcional a largo plazo, el riesgo de inestabilidad tardía o la aparición de deformidades residuales.

Conclusiones:

La luxación congénita de rodilla es una entidad infrecuente cuyo manejo requiere diagnostico y tratamiento temprano, individualizado según el grado de luxación, la edad de presentación y la presencia de síndromes asociados. Si bien las técnicas basadas en cuadricepsplastia, el acortamiento femoral y la fijación externa han demostrado eficacia en casos seleccionados, también implican distintos grados de agresión sobre el aparato extensor y potenciales complicaciones. Presentamos nuestra experiencia en el manejo de un paciente con luxación congénita de ambas rodillas, tratado mediante reducción abierta exclusiva, sin reparación del aparato extensor ni realizando las habituales técnicas descritas en la literatura, logrando un resultado satisfactorio, con una función normal de ambas rodillas, y con un desarrollo de la marcha acorde para la edad.