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Presentación del caso
Niña de 5 años, sin antecedentes personales a destacar, que consulta por fiebre de 38,5º C y dolor lumbar. Refiere al momento de la consulta traumatismo lumbar.
La radiografía de columna lumbar es normal (figura 1), se constata una otitis media aguda como causa de su fiebre, se inicia tratamiento antibiótico vía oral con amoxicilina; desestimando el dolor lumbar.
48 horas después vuelve a consultar por aumento del dolor lumbar, cojera y persistencia de la fiebre.
Al examen, dolor y limitación a la flexión del raquis, dolor a la palpación lumbar, cojera y fiebre de 39ºC.
Centellograma óseo con captación tardía en la faceta articular inferior izquierda de L3 (figura 2).
En la resonancia nuclear magnética se observa derrame articular en la misma topografía y edema en sector posterior (figura 3), acompañado de 14.100 por mm3 glóbulos blancos a predominio de neutrófilos y proteína C reactiva de 130 mg/dl.
Figura 1: RX inicial. Fuente: Archivo clínico departamento de imagenología Centro Hospitalario Pereira Rossell
Figura 2: Centellograma oseo. Fuente: Archivo clínico departamento de ortopedia infantil Centro Hospitalario Pereira Rossell
Figura 3: Resonancia magnética. Fuente: archivo clíinico departamento de imagenología Centro Hospitalario Pereira Rossell
Hemocultivos sin desarrollo. Con el diagnóstico de artritis facetaria, se inicia tratamiento antibiótico empírico con clindamicina y gentamicina. En la evolución continúa con registros febriles, persistencia del dolor, sin descenso de los parámetros infecciosos por lo que se decide realizar artrotomía de la articulación afectada.
Abordaje posterior, osteotomía de la faceta de L3 inferior, se drena material purulento.
No se obtuvo germen de las muestras recogidas.
En el postoperatorio hubo mejoría clínica, con descenso de los parámetros infecciosos.
Se completaron 6 semanas de antibióticos, las primeras 2 intravenoso y luego vía oral.
Con un seguimiento de 5 años la paciente actualmente se encuentra asintomática, realizando actividad física normal, radiografías actuales sin alteraciones. (figura 4).
Discusión
Esta patología es una afección rara, representa el 4% de las infecciones de columna vertebral. Muffoletto 3 publicó la serie mayor con 6 casos, todos ellos adultos, con un promedio de edad de 55 años, donde se describen como factores de riesgo el estar cursando una infección y diabetes mellitus, siendo la diseminación hematógena la causa mas frecuente.
En la actualidad hay pocas publicaciones sobre esta patología, en la edad pediátrica menos aún.
En la tabla 1 se presenta un resumen de lo publicado y analizado en la bibliografía sobre esta patología. A continuación, describiremos las principales características.
La artritis facetaria esta descrita desde lactantes a adolescentes; de nuestra búsqueda el promedio de edad de presentación fue de 9 años. El motivo de consulta más frecuente es el dolor lumbar asociado a fiebre, con rigidez y contractura muscular paravertebral, pueden agregar cojera y rechazo a sentarse en cuclillas para orinar o movilizar el intestino en niños pequeños.
La afectación neurológica es poco frecuente; se observó en 2 pacientes de nuestra búsqueda, presentándose con dolor radicular o déficit motor y sensitivo. 4,5 Se debe indagar sobre infecciones respiratorias o urinarias previo a este evento y/o descartarlas.
En cuanto a los diagnósticos diferenciales se deberá plantear la espondilodiscitis dado su similar presentación clínica. 3
La radiología de columna (de frente y perfil) es el primer estudio imagenológico a solicitar. Si bien en etapas tempranas no se espera ver alteraciones, en las etapas avanzadas (6 a 12 semanas) puede haber erosión a nivel de las facetas articulares.
La tomografía computada no es un estudio de primera elección, pueden verse alteraciones en etapas más tempranas que las radiografías, pero en el cuadro agudo no se observan cambios. El principal uso de la tomografía es como guía para la toma de muestras cuando no se identifica germen y/o drenaje de absceso. 6
La gammagrafía con tecnecio 99 tiene gran sensibilidad como localizador de la afección, aunque es poco especifica. 6
La resonancia magnética con gadolinio es el Gold Estándar, es altamente sensible y específica, mostrando edema de la faceta, tumefacción local, erosiones de la misma y permite valorar la presencia de abscesos peridurales o para espinales. La localización mas habitual es a nivel lumbar, siendo L4-L5 el sitio más frecuente. 6
Los resultados de laboratorio presentan un aumento de los leucocitos con predominio de neutrófilos, aumento de la proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación. 7
Staphylococcus aureus es el germen más frecuente (80%) descrito en los adultos, pudiendo aislarse en cultivos locales o en hemocultivos. 3 En nuestra revisión en edad pediátrica se aisló germen solo en 4 pacientes, siendo estos resultados variados, aislándose Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae. En nuestro caso creemos que no logramos aislar germen debido al tratamiento antibiótico previo.
El tratamiento debe de ser realizado por un equipo multidisciplinario, que incluya Pediatra, Infectólogo y Cirujano Ortopédico. No existe guía terapéutica específica para esta patología, el tratamiento se basa en el mismo tratamiento para las infecciones osteoarticulares en la infancia.
Con respecto a los tratamientos utilizados observados en la literatura, la mayoría de los artículos publicados proponen un tratamiento empírico con antibióticos intravenosos adaptándolos luego a los cultivos. Según evolución clínica y paraclínica cambiar a vía oral. La duración del tratamiento de aproximadamente de 6 semanas. 7
En nuestro medio el tratamiento antibiótico empírico actualmente utilizado es la asociación de una cefalosporina de primera o segunda generación asociado a un aminoglucósido como gentamicina, cubriendo S.aureus meticilino resistente. Otra combinación utilizada es clindamicina con gentamicina y en los casos graves y/o sépticos se recomienda la asociación de clindamicina con vancomicina, luego se ajusta según germen y sensibilidad antibiótica 8,9,10
| AUTOR | Heenan et al., 1995. (4) | Ishibe et al.,2001. (11) | Nishimura et al., 2004(12) | Smida et al., 2004(13) | Mas-Atance et al., 2009(14) | Prasad et al., 2014(15) | Papaliodis et al., 2014(5) | French et al., 2015(16) | Le Hanneur et al., 2016(17) | Garcia-Mata et al., 2019(18) |
| EDAD | 10 | 13 | 4 | 8 | 1,5 | 14 | 16 | 8 | 2,7 | 13 |
| SEXO | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino | Femenino | Femenino | Masculino | Masculino | Masculino | Masculino |
| TIEMPO DE DIAGNOSTICO (Días) | 7 | 1 | 1 | 5 | 4 | 2 | 28 | 4 | 6 | 23 |
| MOTIVO DE CONSULTA | Lumbalgia e incontinencia urinaria | Lumbalgia | Lumbalgia | Lumbalgia | Cojera | Dolor abdominal y lumbalgia | Lumbalgia | Lumbalgia | Cojera y lumbalgia | Cojera y lumbalgia |
| FIEBRE, Temp ax.max. | Si. 39,5° | Si. 38,2° | Si. 38,5° | Si. 39° | Si. 38,2° | Si, sin registro | No | Si, sin registro | Si. 39,3° | Si. 39,5° |
| SIGNOS NEUROLÓGICOS | Déficit motor | Ninguno | Ninguno | Ninguno | Ninguno | Ninguno | Déficit motor | Ninguno | Ninguno | Ciatalgia |
| ESTUDIOS DE IMAGEN | RX, RMN | RX, TC, CTO, RMN | CTO, RMN | RX, Ecografía, RMN | RX, CTO, RMN | Ecografía, TC, RMN | Rx, RMN | RX, TC, RMN | RX, TC | RX, TC, CTO, RMN |
| PCR (mg/L) | Sin datos | 21 | 4 | Sin datos | 20 | Sin datos | 1,5 | 108 | 176 | 11 |
| GB (x 109/L) | 27 | 14 | 25 | 16 | 22 | Sin datos | 7 | 16 | 13 | Sin datos |
| AISLAMIENTO BACTERIANO | Inconcluso | No se logró aislar germen | Streptococcus pneumoniae por hemocultivo | Staphylococcus epidermidis por hemocultivo | No se logró aislar germen | No se logró aislar germen | StaphylococcusAureus MR | No se logró aislar germen | Klingela kingae, cultivo de muestra quirúrgica | No se logró aislar germen. |
| ATB IV (FÁRMACO Y DÍAS) | PENICILINA + AC. FUSIDICO, SIN DATOS | CEFALOSPORINA DE 4TA GEN (9) +AMPICILINA (5) | AMPICILINA-SULBACTAM (14) | PENICILINA (10) | PENICILINA (21) + CEFALOSPORINA 3era GEN (21) | Sin datos | Vancomicina (42) | Sin datos fármaco (7) | Cefalosporina 2da gen (7) +Gentamicina (2) | Cefalosporina 3era gen (8)y cloxacilina (8) |
| ATB VO (FÁRMACO Y DÍAS) | SIN DATOS | CEFALOSPORINA 3era GEN, 28 | CEFALOSPORINA 3era GEN, 14 | Sin datos, 28 | Amoxicilina+ ac. clavulánico, 21 | Sin datos | Ninguno | Clindamicina 42 | Amoxicilina, 35 | Cloxacilina, 21 |
| TOTAL, DÍAS ATB | Sin datos | 37 | 28 | 38 | 42 | Sin datos | 42 | 49 | 42 | 29 |
| CIRUGÍA | No | No | No | No | No | Drenaje del absceso | No | No | Drenaje del absceso | No |
El tratamiento quirúrgico abierto se reserva para los casos con baja respuesta al tratamiento antibiótico y/o la presencia de abscesos peridurales con manifestación clínica neurológica.
Conclusión
La artritis facetaria es una patología rara que muchas veces no se diagnostica, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha para evitar que pase desapercibida. Se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial de la espondilodiscitis y como causa de cojera febril en la infancia, se trata de una patología potencialmente grave de no mediar tratamiento. El tratamiento recomendado es antibioticoterapia intravenosa, inicialmente empírico cubriendo S.aureus meticilino resistente y luego ajustado según germen y sensibilidad antibiótica, reservándose el tratamiento quirúrgico para los que tienen mala respuesta al tratamiento antibiótico o con instalación de déficit neurológico.
Presentamos el caso de una niña de 5 años con diagnóstico de artritis facetaria L3-L4 a izquierda, no se identificó germen responsable, tratado inicialmente con antibióticos empírico y que por mala evolución clínica requirió cirugía para drenaje. Completando 2 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso y 4 de tratamiento vía oral, evolucionando a 5 años sin secuelas clínicas ni radiológicas.
