Introducción.

Las fracturas de tibia en la edad pediátrica ocupan el tercer lugar en frecuencia de los huesos largos, detrás de las fracturas de fémur y antebrazo. El 70% son aisladas y el 30% restante se asocian a fracturas de peroné. Las fracturas desplazadas de ambos huesos generalmente son causadas por traumatismos de alta energía, mientras que las fracturas de tibia aisladas principalmente por fuerzas de torsión.¹

En los niños existe una mayor capacidad de curación debido al mayor grosor y mejor vascularización que presenta su periostio. Como resultado, las fracturas cerradas de tibia en el esqueleto en crecimiento tienden a sanar rápidamente, haciendo que la mayoría puedan tratarse de manera exitosa de forma no quirúrgica, realizando una inmovilización con yeso^2,3.El tratamiento quirúrgico se ha considerado apropiada en pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados. La osteosíntesis se puede realizar con clavos intramedulares flexibles ó rígidos, placas ó fijadores externos^4,5. Si bien la mayoría de las fracturas de tibia en esta población tienen buenos resultados con el tratamiento ortopédico asociado a un bajo índice de complicaciones, existe una tendencia en aumento de pacientes a los que se les realiza un tratamiento quirúrgico, sin una clara justificación^2,6.

También está descrito el tratamiento funcional para estas fracturas, siguiendo los principios desarrollados por Sarmiento y con vasta experiencia en Uruguay liderado por el equipo del doctor Villaverde; en donde si bien está demostrado que se logran excelentes resultados, es una técnica de la cual no existen trabajos publicados actualizados^7,8,9,10,11. Diferentes autores avalan la carga temprana del miembro fracturado con yesos especiales, capaces de controlar la movilidad del foco de fractura e impidiendo desplazamientos secundarios^3,12,13,14.

Dada la falta de evidencia actual acerca del tratamiento funcional en este grupo etario, realizamos el análisis del mismo mediante una serie de casos de pacientes tratados siguiendo el método utilizado por Sarmiento en sus series. Nuestro principal objetivo fué analizar los resultados funcionales y sus complicaciones. Como objetivos secundarios, valorar el tiempo de consolidación de las fracturas, los beneficios del apoyo precoz y su repercusión en las actividades de la vida diaria tanto para el paciente como para sus padres ó tutores.

Materiales y métodos.

Resultados clínicos y radiográficos

Todos los pacientes fueron evaluados de forma clínica y paraclínica desde el momento inicial de la fractura, asi como en los controles subsiguientes en policlínica. El seguimiento fue de al menos seis meses luego de la fractura. La evaluación clínica se realizó mediante la Escala Visual Analógica (EVA), satisfacción del paciente con tratamiento, movilidad articular de rodilla y tobillo al momento de consolidación y a los 6 meses de la fractura. En la valoración radiográfica se solicitaron radiografías de pierna (frente y perfil) donde se evaluaron: tiempo hasta consolidación, angulación y acortamiento de foco de fractura al momento de la consolidación y a los 6 meses de la fractura.

Se analizaron las siguientes variables relacionadas a la población estudiada: sexo, edad, curso educacional (escolar, liceal, otros.), trabajo, hábito tabáquico y/o uso crónico de corticoides y también estructura y soporte familiar.

Resultados.

En el período comprendido entre el mes de abril del 2021 y el de abril del 2022, se incluyeron un total de 15 pacientes que cumplieron con los criterios previamente descritos. Un paciente, fue excluido durante el seguimiento ya que no toleró el tratamiento funcional, cabe destacar que el mismo era un paciente que sufría un retardo mental que dificultó la colaboración al momento de comenzar el período funcional y con un mal soporte familiar. Sus resultados son excluidos del análisis final.

Complicaciones.

No se registraron complicaciones mayores de los pacientes incluidos en nuestra serie.

Dos pacientes presentaron complicaciones menores, a los cuales se les rompió la cazoleta avisagrada plástica a la tercer semana del tratamiento funcional, un paciente como ya mencionamos presentó 6º de angulación en varo al momento de la consolidación.

Creemos importante destacar que un paciente, que padecía un retardo mental y con una mala contención familiar, abandonó durante el seguimiento, ya que no logró adherirse al tratamiento; este paciente fue tratado mediante un tratamiento ortopédico convencional por lo que fue excluido de nuestra serie como ya mencionamos.

Discusión.

En los niños existe una mayor capacidad de curación debido al mayor grosor y mejor vascularización que presenta su periostio. Esto hace que la mayoría de las fracturas de pierna se traten de forma cerrada con excelentes resultados y curando de forma rápida^2,3) . Sin embargo, existe una tendencia en aumento de pacientes a los que se les realiza un tratamiento quirúrgico, sin una clara justificación. En la serie de Stenroos et al. ⁽² donde analizan 296 fracturas de pierna en menores de 16 años, se vio que 1 de cada 3 pacientes era sometido a tratamiento quirúrgico. Otras publicaciones, hablan de hasta un 75% de intervenciones quirúrgicas en la franja etaria entre 10 - 16 años¹⁷. Lo que nos hace cuestionarnos si realmente existe una indicación formal en todos los casos, ó si es debido a la corriente actual de inclinarse por tratamientos quirúrgicos.

Sarmiento y sus colaboradores en 1970 analizaron una serie de 1000 pacientes con fracturas diafisarias de tibia a los que se le realizó tratamiento funcional; incorporando el concepto de que el apoyo temprano mejora los resultados en cuanto a consolidación y función del miembro afectado. Las principales ventajas que se desprenden de este tratamiento son que acelera el proceso de consolidación, con un bajo índice de retardo de consolidación y pseudoartrosis, previene la rigidez articular y atrofia muscular; lo que lleva a una recuperación mas rápida luego de la inmovilización así como mayor libertad durante período de curación⁷. Todos estos beneficios parten de los dos principios fundamentales del tratamiento funcional de las fracturas, que son el estímulo funcional precoz y la movilidad controlada del foco fracturario. El estímulo funcional no se limita solamente a la movilidad temprana de las articulaciones vecinas, sino también a la carga en el eje del hueso fracturado como principal elemento estimulador de la osteogénesis; en cuanto a la movilidad del foco de fractura con el apoyo, es fundamental que sea “controlada” ya que si ocurren movimientos exagerados, estos perjudicarían el proceso de consolidación, el cual es un proceso sobretodo vascular, donde estos movimientos exagerados impedirían el punteo de los vasos a nivel de la brecha ósea, conduciendo a la pseudoartrosis. Se puede controlar la movilidad en el foco de fractura si la columna ósea está inmersa en un ambiente de compacidad uniforme. Significa que las partes blandas que rodean a la diáfisis ejercen la misma presión a su alrededor. Para que esto ocurra no debe haber una afección importante de las partes blandas y debemos confeccionar un yeso que equipare las presiones que rodean al hueso. El yeso conformado tiene que deformar la anatomía del miembro para lograr la compacidad uniforme y así evitar los desplazamientos que pudieran ocurrir con el apoyo durante la marcha. Un ejemplo de esto es la compresión de la masa de los gemelos y el espacio interóseo en las fracturas de pierna^10,11,14. Figura 2.

Trabajos más recientes, valoraron el apoyo precoz realizando tratamiento ortopédico en esta población. Jenkins et al.¹³⁾ evaluaron 80 pacientes a los cuales se les realizó tratamiento con yeso cruropedio permitiendo el apoyo según tolerancia, cambiando el mismo a una bota de yeso suropedio a las 3 semanas. Todos consolidaron con angulación aceptable. Concluyendo que el apoyo precoz acelera los tiempos de consolidación, sin agregar complicaciones. Silva et al. ⁽¹²⁾ comparan los resultados en 81 niños, donde una mitad realizó apoyo precoz y en los otros se difirió un mes. Obteniendo resultados similares en ambos grupos. Los autores concluyen que se pueden tratar de forma exitosa de ambas maneras, sin mayores riesgos al realizar apoyo precoz.

Al analizar la bibliografía más reciente, no existen trabajos que describan o analicen el tratamiento funcional en niños. Solamente la serie de McCollough et al. ⁽¹⁵, publicada en 1978, analiza los resultados del tratamiento funcionales en esta población. Valoraron 56 fracturas en menores de 16 años, a los cuales se les realizó yeso cruropedio por 23 días (4 - 42 días) para luego proceder a conformar el yeso funcional hasta la consolidación de la fractura. Los autores concluyen que los menores de 10 años tienden a consolidar rápidamente sin mayores complicaciones, y habitualmente pueden apoyar de forma precoz sin inconvenientes con yesos convencionales. Sin embargo, en los mayores de 10 años, si bien suelen tener buenos resultados con tratamientos ortopédicos convencionales, el principal beneficio de este tratamiento es la mayor libertad e independencia, tanto para el paciente como a los padres, lo que justificaría su aplicación.

La edad promedio en nuestra serie fue de 11.7 años (10 - 14), nos enfocamos en ese rango etario, ya que en el análisis previo de la literatura y de nuestra experiencia personal, no justificaba su aplicación a menor edad. Creemos que si bien las series publicadas más recientes obtienen resultados similares con el apoyo precoz con yesos convencionales, tienen edades promedios menores de 10 años, por lo que su aplicación a mayor edad debe ser revisada^3,12,13.

Un 64% de las fracturas se presentaron en el tercio medio de la tibia, mientras que el resto lo hicieron en el tercio distal. El 50% asoció fractura de peroné, viéndose un mayor porcentaje que lo mencionado en la bibliografía^1,18.

El tiempo promedio hasta la consolidación fue de 7.6 semanas, menor al compararlo con las serie de Silva et al. ⁽¹²⁾ que promediaron 12 semanas, realizando apoyo precoz con yesos convencionales. A su vez se obtuvieron resultados menores a la serie de McCollough et al. ⁽¹⁵, donde consolidaron a las 13.2 semanas realizando tratamiento funcional. El período agudo promedio en su trabajo fue de 3.2 semanas y de 10 semanas para el período funcional, comparado a nuestra serie con 3.4 y 4.2 semanas respectivamente. Si bien se intentó comenzar el período funcional en la segunda semana, no fue posible ya que los pacientes no toleraron el mismo por dolor o por tumefacción de las partes blandas. Al compararlo con las series originales de Sarmiento⁷, el promedio fue de 3.7 semanas para comenzar el período funcional y de 18.1 semanas a la consolidación. Resaltamos que esto se da en población adulta (14 - 86 años). En ese rango etario, concluyen que no cambia la velocidad para lograr la consolidación. Por los tiempos menores que obtuvimos en nuestra serie y en los demás trabajos analizadas, creemos que a menor edad los tiempos de consolidación son más rápidos. Por lo que los plazos de cada período del tratamiento funcional, descrito por Sarmiento, se verán acortados en los niños, y deben ser tenidos en cuenta al guiar el mismo.

Al momento de la consolidación, destacamos que 3 de 56 fracturas consolidaron con una angulación mayor a 5º en la serie McCollough et al. ⁽¹⁵⁾ . Tanto en los trabajos de Silva¹²⁾ y Jenkins¹³⁾ no se describen angulaciones residuales mayores a 6º en ningún plano, y solamente se describe un paciente que tuvo un acortamiento mayor a 1 cm. En nuestra serie, tuvimos un solo paciente que consolidó con más de 5º de angulación en algún plano, el mismo presentó 6º de varo al momento de la consolidación; creemos conveniente destacar que 4 de las 7 fracturas con peroné intacto tuvieron una tendencia a desplazarse en varo durante el seguimiento.

Una de las mayores fortalezas de este tratamiento es la libertad e independencia que le genera tanto al paciente y a sus cuidadores al compararla con otros tipos de tratamientos que deban mantener una inmovilización, la cual no permita el apoyo y la movilidad de las articulaciones vecinas. Este estímulo funcional precoz permite que al momento de retirar el yeso, el período de readaptación sea corto y no haya necesidad de realizar ningún tipo de rehabilitación o fisioterapia específica. Si bien las repercusiones en las actividades de la vida diaria se miden de forma subjetiva, obtuvimos un 100% de satisfacción con este método ya que los pacientes a la semana de comenzar el período funcional, estaban reintegrados a su actividad diaria por completo. Figura 3.

Tuvimos 2 pacientes que presentaron complicaciones menores, a los cuales se les rompió la cazoleta abisagrada plástica a la tercera semana del tratamiento funcional. Destacamos que en uno de los casos la misma se rompió mientras el paciente practicaba fútbol con su yeso funcional. Como ya mencionamos, un paciente presentó una angulación mayor a 5º (6º de varo) Figura 4, la misma era imperceptible clínicamente. Por lo que estamos ante una técnica segura con bajo o nulo número de complicaciones, la cual nos permite en caso de que sea necesario cambiar de tratamiento según lo requiera la situación de la lesión y el paciente. Evitando complicaciones inherentes a tratamientos quirúrgicos como son lesiones nerviosas o fisarias iatrogénicas, infección relacionada a materiales de fijación, intolerancia de implantes, entre otras ¹

Como fortalezas de nuestro trabajo, destacamos que los pacientes fueron valorados en un centro de referencia nacional en ortopedia y traumatología pediátrica, por un mismo equipo tratante con amplia experiencia en el tratamiento funcional en Uruguay. Destacamos que durante el período de captación de pacientes, hubieron dos fracturas qué fueron tratadas de forma quirúrgica en nuestro centro en este grupo etario, los cuales no cumplían con los criterios de inclusión de nuestra serie (uno presentó una asociación con una fractura femoral ipsilateral y el otro una fractura expuesta).

Nuestras debilidades principales son no tener un grupo control y el hecho de que podría existir un sesgo de información al evaluar la satisfacción con el tratamiento para los pacientes, padres y/o tutores, ya que fue una evaluación subjetiva.

Conclusión.

Logramos cumplir con los objetivos planteados, analizando los resultados funcionales y sus complicaciones. Concluyendo que el tratamiento funcional para las fracturas de pierna en niños entre 10 y 15 años es una técnica segura, reproducible, con buenos resultados funcionales, que le permite tanto a los pacientes y a sus cuidadores gran independencia durante el período de curación. Este tratamiento no es la panacea, teniendo claras indicaciones y contraindicaciones, debiendo optar siempre por la mejor opción terapéutica en cada caso.