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Anales de la Facultad de Medicina

versión On-line ISSN 2301-1254

Anfamed vol.11 no.1 Montevideo  2024  Epub 01-Jun-2024

https://doi.org/10.25184/anfamed2024v11n1a2 

Caso clínico

Fracturas del extremo distal del radio en el esqueleto inmaduro: estudio epidemiológico en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Fraturas da extremidade distal do rádio no esqueleto imaturo: estudo epidemiológico no Hospital Pereira Rossell.

Fracture of the distal end of the radius in children: epidemiological Study at the Pereira Rossell Hospital Center.

1Clínica de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Clínicas. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: mmaurente21@gmail.com

2Asistente de la Clínica de Traumatología y Ortopedia de la Universidad de la República Montevideo, Uruguay

3 Profesora de la Clínica de Traumatología y Ortopedia pediátrica de la Universidad de la República Montevideo, Uruguay


RESUMEN

Objetivo principal:

Conocer la epidemiologia de las fracturas del cuarto distal del radio en el esqueleto en crecimiento y el tratamiento realizado en el CHPR en los años 2017 y 2018.

Objetivos específicos:

Valorar re-desplazamiento, necesidad de re manipulación, complicaciones, re-fractura.

Metodología:

Estudio observacional descriptivo retrospectivo.

Criterios de inclusión:

pacientes de 0 a 14 años con fractura de radio distal (fisaria, metafisaria y suprametafisaria) valorados en el CHPR entre 1 enero del 2017 y 31 diciembre del 2018.

Criterios de exclusión:

pacientes con radiografía normal, fracturas en miembros con malformaciones, infecciones óseas, patología tumoral maligna o benigna.

Obtención de datos:

Valoración de radiografías de puño y antebrazo realizadas en el CHPR en 2017 y 18, iniciales y evolutivas. Se analizaron: edad, sexo, fecha fractura, topografía de la fractura, desplazamiento inicial, tratamiento, evolución radiográfica y complicaciones.

Resultados:

se incluyeron 662 pacientes. Siendo en su mayoría de género masculino (65%), con una media de 9 años, miembro derecho (61%), en los meses de verano (36%). En cuanto a la topografía se evidenció una frecuencia mayor en fracturas tipo rodete y metafisarias (31.72% y 31.57%), seguido por suprametafisaria (18.43%) y fisaria (18.28%). El tratamiento realizado fue ortopédico en el 86.56% de los casos, mientras que quirúrgico fue el 12.84%, en su gran mayoría con alambres de Kirschner (11,2%). El tiempo de inmovilización promedio fue de 6 semanas, con un porcentaje de complicaciones del 14.05% del total de las fracturas.

Conclusiones:

Se valoraron las características de los pacientes y fracturas de radio distal en el CHPR en los años 2017 y 18, siendo un total de 662 fracturas, en las que su mayoría se realizó tratamiento ortopédico con un índice de complicaciones que ronda el 14%, siendo mayor cuanto mayor es el desplazamiento inicial de la fractura.

Palabras Clave: fractura de radio; radio distal; epidemiologia fractura de radio distal

RESUMO

Objetivo principal:

Conhecer a epidemiologia das fraturas do quarto distal do rádio no esqueleto em crescimento e o tratamento realizado no CHPR nos anos de 2017 e 2018.

Objetivos específicos:

Avaliar re-deslocamento, necessidade de remanipulação, complicações, refratura.

Metodologia:

Estudo observacional descritivo retrospectivo.

Critérios de inclusão:

pacientes de 0 a 14 anos com fratura do rádio distal (fisário, metafisário e suprametafisário) avaliados no CHPR entre 1º de janeiro de 2017 e 31 de dezembro de 2018.

Critérios de exclusão:

pacientes com radiografias normais, fraturas em membros com malformações, osso infecções, patologia tumoral maligna ou benigna.

Coleta de dados:

Avaliação das radiografias de punho e antebraço realizadas no CHPR em 2017 e 18, inicial e evolutiva. Foram analisados: idade, sexo, data da fratura, topografia da fratura, deslocamento inicial, tratamento, evolução radiográfica e complicações.

Resultados:

662 pacientes foram incluídos. Sendo maioritariamente do sexo masculino (65%), com média de 9 anos, membro direito (61%), nos meses de verão (36%). Em relação à topografia, foi evidenciada maior frequência nas fraturas da borda e metafisárias (31,72% e 31,57%), seguidas das suprametafisárias (18.43%) e fisárias (18.28%). O tratamento realizado foi ortopédico em 86.56% dos casos, enquanto cirúrgico em 12.84%, sendo a maioria com fios de Kirschner (11,2%). O tempo médio de imobilização foi de 6 semanas, com percentual de complicações de 14.05%.

Conclusões:

Foram avaliadas as características dos pacientes e fraturas do rádio distal no CHPR nos anos de 2017 e 18, com um total de 662 fraturas (0,9 por dia), em que a maioria foi submetida a tratamento ortopédico com índice de complicações que fica em torno de 14%, sendo maior quanto maior for o deslocamento inicial da fratura.

Palavras-chave: fratura do rádio; rádio distal; epidemiologia da fratura do rádio distal

ABSTRACT:

Title:

Fractures of the distal end of the radius in the immature skeleton. Epidemiological study at the Pereira Rossell Hospital Center.

Main objective:

To know the epidemiology of fractures of the distal fourth of the radius in the growing skeleton and the treatment carried out in the CHPR in the years 2017 and 2018.

Specific objectives:

To assess re-displacement, need for re-manipulation, complications, re- fracture.

Methodology:

Retrospective descriptive observational study.

Inclusion criteria:

patients aged 0 to 14 years with distal radius fracture (physeal, metaphyseal and suprametaphyseal) evaluated at the CHPR between January 1, 2017 and December 31, 2018.

Exclusion criteria:

patients with normal radiographs, fractures in limbs with malformations, bone infections, malignant or benign tumor pathology.

Data collection:

Assessment of fist and forearm X-rays performed at the CHPR in 2017 and 18, initial and evolutionary. The following were analyzed: age, sex, fracture date, fracture topography, initial displacement, treatment, radiographic evolution and complications.

Results:

662 patients were included. Being mostly male (65%), with an average of 9 years, right limb (61%), in the summer months (36%). Regarding the topography, a higher frequency was evidenced in rim and metaphyseal fractures (31.72% and 31.57%), followed by suprametaphyseal (18.43%) and physeal (18.28%). The treatment performed was orthopedic in 86.56% of the cases, while surgical was 12.84%, mostly with Kirschner wires (11.2%). The average immobilization time was 6 weeks, with a percentage of complications of 14.05%.

Conclusions:

The characteristics of the patients and fractures of the distal radius in the CHPR in the years 2017 and 18 were evaluated, with a total of 662 fractures (0.9 per day), in which the majority underwent orthopedic treatment with an index of complications that is around 14%, being greater the greater the initial displacement of the fracture.

Keywords: radius fracture; distal radius; distal radius fracture epidemiology

INTRODUCCION

Las fracturas del 1/4 distal de radio abarcan la mayoría de las fracturas del puño y el antebrazo de los niños siendo aproximadamente un 40% de las fracturas de la edad pediátrica1. El manejo y tratamiento de estas lesiones es importante en cuanto a su alta frecuencia, potenciales complicaciones, diversidad terapéutica, variabilidad del paciente, así como su familia y expectativas1,2. Las fracturas de radio distal incluyen fracturas fisarias, meta y suprametafisaria3,4,5.

Dentro de dicho espectro de lesiones, las fracturas metafisarias son las más frecuentes, seguidas por las fisarias y las suprametafisarias.

Las fracturas tipo rodete son las más frecuentes1,3,5,6,7. Son resultado de cargas por compresión e inherentemente estables, con mínimo riesgo de desplazamiento, en las que la inmovilización con yeso o férula por 4 semanas sería suficiente, sin necesidad de control o nueva radiografía6,1,7.

En cuanto a las fracturas metafisarias completas, se presentan generalmente más o menos desplazadas. Son las fracturas de radio distal más estudiadas debido a la gran variabilidad terapéutica y la toma de decisiones ya que el grado de desplazamiento aceptable es aún controversial, sobre todo en aquellos con potencial de crecimiento mayor a 2 años8.

Las fracturas a este nivel tienen gran capacidad de consolidación y remodelación ósea, sobre todo en el plano de movimiento y cuanto más próximas a la fisis sean; sin embargo múltiples estudios han demostrado que la remodelación completa no siempre se logra, especialmente en niños mayores de 8 años9,10,11.

El re desplazamiento es descrito como la complicación más frecuente de estas lesiones, con una incidencia que ronda entre 20-40%2,9,12. Se considera que el grado inicial de desplazamiento así como la reducción anatómica de la lesión son los factores estadísticamente más significativos en cuanto al re desplazamiento13.

Si bien la técnica de enyesado es una variable importante, la bibliografía no la evidencia como una variable significativa en cuanto al re-desplazamiento13. La fijación con alambres de Kirchner (AK) disminuye considerablemente dicha complicación 1,14. Otras indicaciones de fijación con AK son: tumefacción volar considerable, lesión del nervio mediano, o fractura expuesta1,8. Estas indicaciones se mantienen para las fracturas fisarias, que suelen ser el 30% de las fracturas de radio distal. Este tipo de lesión que involucra el cartílago de crecimiento del radio distal (fisis) es conocida prácticamente desde la introducción de los Rayos X a la práctica médica con una primera descripción en 1863 por Foucher15siendo recién en 1963 cuando los Drs Salter y Harris16 introdujeron una clasificación que engloba casi la totalidad de las fracturas que involucran la fisis.

En cuanto a las fracturas suprametafisarias, son fracturas que se encuentra en una zona transicional entre la diáfisis y la metáfisis distal del radio. Se consideran del cuarto distal del antebrazo y tienen características hibridas entre fracturas metafisarias y diafisarias; siendo más inestables y requiriendo mayor tiempo de inmovilización8. Teniendo en cuenta el aumento de la incidencia de fracturas de radio distal1,2, sumado a una tendencia hacia la osteosintesis mundial, siendo el re-desplazamiento la complicacion mas frecuente 2,9,12, nos abocamos a valorar la situacion epidemiologica en el CHPR asi como la resolucion de los pacientes.

OBJETIVOS

El objetivo principal es estudiar la epidemiologia de las fracturas del cuarto distal del antebrazo y el tratamiento realizado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) entre los años 2017 y 2018. Los objetivos específicos son estudiar las características de dichas fracturas, efectividad del tratamiento y complicaciones que se presenten.

MATERIAL Y MÉTODOS

Durante los años 2019 y 2020 se realizó la recolección de datos en las bases electrónicas del CHPR.

Se dividió la toma de datos en dos fases: en una primera fase se valoraron todas las radiografías solicitadas de antebrazo y puño entre el 1ero de enero del 2017 y el 31 de diciembre del 2018. Lo cual sumó 3548 estudios solicitados. Se depuraron los estudios repetidos quedando en 1154 estudios y se procedió a aplicar los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión:

Pacientes de 0 a 14 años con fractura de radio distal.

Criterios de exclusión:

Pacientes con radiografía normal, fracturas en miembros con malformaciones, infecciones óseas, patología tumoral maligna o benigna.

662 Rx pasaron a la segunda fase. Se analizó: la secuencia/serie radiográfica solicitada, tipo de fractura; fecha, edad, sexo, lateralidad, topografía de la fractura, desplazamiento inicial, tratamiento realizado, seguimiento y potenciales complicaciones (Gráfico 1).

Se diferenció la topografía de la fractura fisaria/metafisaria/suprametafisaria según la distancia a la fisis. Las fracturas tipo rodete se clasificaron independientemente debido a que son inherentemente estables, sin tomar en cuenta la topografía de la lesión. Se consideró fractura suprametafisaria cuando ésta se encuentra proximal a la metáfisis y dentro del ¼ distal del antebrazo. Las mediciones de la angulación de la fractura y desplazamiento, se realizó tomando como referencia el eje diafisario del radio y el eje del fragmento distal; se utilizó la herramienta de medición del Software propio de la Workstation, que en el caso del CHPR es el sistema provisto por CARESTREAM™.

Dividimos las angulaciones en menores de 15º, entre 15º a 30º, mayores de 30º y se creó una cuarta categoría, corticales opuestas o “cabalgadas”. Se interpretó como fractura cabalgada a aquella fractura que las corticales estaban opuestas y sin contacto.

Se consideraron complicaciones como el re desplazamiento, definido como la perdida de reducción inicial: más de 15 grados en el perfil, 10 grados en el frente o traslación de más de 20%. La refractura fue definida como el nuevo foco fracturario que aparece secundario a un nuevo traumatismo de igual o menor intensidad en la misma zona de la fractura inicial. También se consideraron las lesiones asociadas al tratamiento quirúrgico, principalmente infecciones, lesiones secuelares y alteraciones neuro vasculares.

Esto se realizó de forma independiente entre los dos primeros autores para luego cruzar resultados, definiendo el tercer autor en los casos que no había consenso entre los primeros; el estudio estadístico y las correcciones finales fueron obra del resto de los autores.

Luego se procedió a la búsqueda de las historias clínicas para determinar si el tratamiento realizado fue en puerta de emergencia o en block quirúrgico; si se necesitó una anestesia mayor o una estabilización quirúrgica.

Gráfico 1: Secuencia de obtención y depuración primaria de datos  

Además, se valoró en la historia clínica complicaciones como perdida de reducción o cambios en el tratamiento.

Las distintas variables fueron tabuladas en Microsoft Excel™ y posteriormente procesadas en SPSS v23.0 para Windows™. Las variables cualitativas se expresan como proporciones mientras que las cuantitativas se expresan como la media y su correspondiente desvío estándar. Los cruces de variables cualitativas se realizaron mediante test de Chi cuadrado mientras que las comparaciones de medias se valieron del test de t de Student o ANOVA según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor-p menor a 0.05

RESULTADOS

Dentro de los datos principales, se destaca una marcada relación de 2:1 entre niños y niñas con un 65% niños y un 35% niñas. La distribución de edades fue entre los 11 meses y los 14 años con una media y desvío estándar de 9,05 ± 3,03 años.

La distribución de lado de fractura entre derecho e izquierdo, encontramos un 61% derecha y un 39% a izquierda.

Con respecto a la distribución del tipo de fractura, (tabla 1) fue notorio el porcentaje de fractura de radio distal tipo rodete. Llegando al 31.72%, siguiendo en frecuencia y casi

Tabla 1: Distribución de los tipos de fracturas, frecuencias absolutas y relativas  

Tipo de fractura Frecuencia absoluta Frecuencia relativa
Rodete 210 31,72%
Fisaria 121 18,28%
SH tipo 1 32 4,83%
SH tipo 2 85 12,84%
SH tipo 3 1 0,15%
SH tipo 4 3 0,45%
Metafisaria 209 31,57%
Suprametafisaria 122 18,43%
Total 662 100,00%

igualándola están las fracturas metafisarias de radio con un 31,57%, luego suprametafisarias con una frecuencia del 18,43% y por ultimo las fisarias en toda su gama desde fracturas tipo Salter y Harris (SH) I hasta la tipo IV con una frecuencia de 18,28%.

También se determinó la frecuencia en relación a la semana epidemiológica y sobre todo con respecto a la estación del año. El Gráfico 2yTabla 2 demuestra una distribución con aumento de la frecuencia en los meses estivales y el franco descenso en los meses entre el otoño y el invierno con mayor descenso en nuestro caso entre las semanas 20 a 27 del año correspondiendo a los meses de mayo a Julio de cada año.

Gráfico 2: Distribución de fracturas según año y semana epidemiológica 

Tabla 2: Distribución de fracturas según año y estación 

La edad de los pacientes es significativa, ya que cada tipo de fractura presenta diferencias en la media de edad, como vemos en la tabla 3. Esto se demostró con un test de ANOVA, donde el valor del estadístico F fue 29,328 y el valor-p correspondiente <0,001. Los pacientes más jóvenes menores de 8 años suelen presentar fracturas tipo rodete. Le siguen los pacientes con fracturas metafisaria y suprametafisarias que rondan los 9 a 11 años, seguidos de los pacientes con fracturas fisarias entre los 11 y los 14 años.

Tabla 3: Tipos de fractura y el promedio de las edades de aparición 

El 85% (562/662) de las fracturas presentaban desplazamiento, incluyendo los rodetes.

Los desplazamientos de definieron en: dorsales, volares y cabalgadas. El 73.67% (414/562) tenían desplazamiento a dorso, y el 15.84% (89/562) a palma. En cuanto a la magnitud promedio, el desplazamiento a dorso fue de 17 grados, mientras que a palma fue de 14. Observamos que el 10,5% (59/562) de las fracturas estaban cabalgadas.

Encontramos que el 15.30% (77/503) de las fracturas, de todas las topografías, tenían desplazamientos mayores a 30º, sin contar las cabalgadas.

En cuanto al tratamiento de las fracturas, fue ortopédico con 86,56% (573/662) y un 12,84% (89/662) quirúrgico.

Excluyendo a los rodetes (n210); a hora de la evolución del tratamiento realizado en puerta o en block quirúrgico, contamos con un n 402, ya que 50 casos no fue posible confirmar donde se realizó el tratamiento.

El 90,43% (85/94) de las fracturas menores a 15º de desplazamiento fueron tratadas en emergencia y un 5,32% (5/94) fueron estabilizadas con AK en block quirúrgico. En las fracturas entre 15º y 30º (n137) se realizó tratamiento ortopédico en un 81.75% (112/137) de los casos; a un 7.30% (10/137) se realizó maniobra y yeso en block quirúrgico y el 10.95% (15/137) requirió estabilización con AK. La elección del tratamiento cambia notoriamente en fracturas con desplazamiento mayor a 30º: el 50,77% (33/65) fue tratado en emergencia, 26.15% (17/65) maniobra y yeso en block quirúrgico y un 23.08% (15/65) fueron estabilizados con KW.

Sobre las fracturas desplazadas a palma (n53), el 75,47% (40/53) fueron tratadas en emergencia; pero el 84.6% (11/13) de las fracturas que fueron tratadas en BQ recibieron estabilización con AK. La elección del tratamiento de las fracturas cabalgadas fue en un 83.02% (44/59) tratamiento en BQ, siendo el 75.0% (33/59) estabilización con AK, Gráfico 3.

Gráfico 3: Conducta según desplazamiento de la fractura 

Discriminando por topografía si se puedo contar con un n de 446: lesiones fisarias fueron tratadas el 76.27% (90/118) en puerta de emergencia, el 10.17% (12/118) con reducción en BQ y 13,56% (16/118) se asoció tratamiento quirúrgica. Las fracturas metafisarias, fueron tratadas el 84,69% (177/209) en puerta de emergencia, mientras que el 6.22% (13/209) se le realizó reducción en BQ y el 9.09% (19/209) se realizó tratamiento quirúrgico. Por último, las fracturas suprametafisarias tuvieron un tratamiento más invasivo: siendo el 73.95% (88/119) tratadas en puerta de emergencia, 7,56% (9/119) con reducción en BQ y el 18,49% (22/119) se les realizó tratamiento quirúrgico (Gráfico 4).

Gráfico 4:  Conducta según tratamiento  

La relación entre edad y tratamiento muestra que los pacientes con fractura fisaria que recibieron una estabilización quirúrgica tenían una edad promedio de 11,59 años; mientras que si se hacía tratamiento con yeso en puerta era de 10.90. Las fracturas metafisarias tratadas en emergencia tenían una edad promedio similar a aquellas estabilizadas quirúrgicamente: 9,41 vs 9,49. Finalmente, la edad promedio de tratamiento en emergencia de las fracturas suprametafisarias fue de 8.65 años, mientras que el promedio de edad de las estabilizadas quirúrgicamente fue de 10,09 como se aprecia en Tabla 4.

Tabla 4: Promedio de edad y desvío estándar según tipo de fractura y conducta elegida.  

Dentro de los tratamientos quirúrgicos encontramos un amplio abanico de opciones desde; enclavijado con AK, reducción abierta y fijación interna (RAFI), colocación de fijadores externos, y enclavijado con TENS™. El de mayor frecuencia fue la estabilización con AK con un 87% Gráfico 5

Gráfico 5: *KW= Kirschner wire=AK alambre de Kirshner/ EEM= enclavijado endomedular/ SD= sin datos 

Encontramos que la angulación, condiciona el tipo de tratamiento y tiende a aumentar la duración de este. Por lo cual a mayor desplazamiento se optó por un tratamiento quirúrgico y se aumentó las semanas de tratamiento. Como vemos en la tabla 5, se observa que el tratamiento quirúrgico fue realizado a pacientes con fractura con mayor anulación promedio; así como el tiempo de inmovilización fue mayor en las fracturas con mayor angulación promedio.

Tabla 5: Tipo de angulación, duración y complicaciones Vs tipo de tratamiento 

  Tratamiento ortopédico (n=573) Tratamiento quirúrgico (n=85) valor-p
Angulación (°) 13,12 ± 10,05 23,39 ± 9,31 < 0,001
Cabalgamiento (S/N) 19 / 554 38/ 47 <0,001
Semanas de tratamiento 6,01 ± 2,91 8,12 ± 3,22 <0,001
Complicaciones (S/N) 66/505 24/ 56 <0,001

Capítulo aparte es la técnica de colocación de AK. Dentro de lo cual encontramos toda la variedad de disposición. Desde un solo AK lateral hasta enclavijado intrafocal tipo Kapandji 8. La técnica más utilizada fue los KW laterales, tanto un solo KW como dos remedando una técnica de Lambotte 12 con un 49% de frecuencia relativa. La colocación de KW cruzado en dorso es la siguiente técnica más frecuente con un 35%. Y por último un hibrido entre ambas técnicas con un AK lateral y uno dorsal con casi 14%.

La duración del tratamiento está íntimamente ligado al tipo de fractura. Las fracturas fisarias y metafisarias, ya sean desplazadas o no, se realizó un tratamiento con yeso por lo menos 6 semanas; mientras que las suprametafisarias 8,8± 4,72 semanas

Complicaciones

En cuanto a las complicaciones el redesplazamiento fue el más frecuente con un 13,71% (62/452), excluyendo los rodetes.

En cuanto al total de las fracturas con menos de 30 grados de desplazamiento inicial, se evidenció que las fracturas fisarias se desplazaron 7.29% (7/96), las metafisarias un 12.19% (20/164) y las suprametafiasarias un 13.40% (13/97), independiente del tratamiento

Con más de 30 grados de desplazamiento inicial, El redesplazamiento fue de un 25% (4/16) para las fracturas fisarias, un 27.27% (3/11) para las fracturas metafisarias y 11.11% (1/9) para las fracturas suprametafisarias, sin discriminar por tratamiento.

Con respeto a los cabalgamientos vimos que las fracturas fisarias se redesplazaron un 11.11% (1/9); las fracturas metafisarias un 15.15% (5/33). Mención aparte las fracturas suprametafisarias donde encontramos un 46.66% (7/15) pero si nos fijamos en las fracturas suprametafisarias cabalgadas que se realizó tratamiento quirúrgico con estabilización con KW este porcentaje sube a 70% (7/10)

Cambio de tratamiento

Se observó la decisión de intervenir el tratamiento ortopédico por el redesplazamiento en 7 ocasiones. Todas ellos fueron inicialmente tratados en emergencia mediante maniobra y yeso. De las 7 fracturas, 4 eran metafisarias y 3 suprametafisarias.

Con respecto a las fracturas metafisarias, 3 pacientes fueron reducidos de nuevo en BQ y 1 en emergencia, con muy buena evolución posteriormente.

En cuanto a las suprametafisarias todas tenían un desplazamiento inicial mayor a 30 grados, las cuales fueron tratadas inicialmente en emergencia. El cambio de tratamiento fue, la reducción y fijación quirúrgica: una con AK, otra con TENS™ endomedular, la tercera con placa y tornillos. Los 3 mantuvieron reducción, con muy buena evolución. Ninguna fractura fisaria con redesplazamiento tuvo nueva reducción

Re fractura

Se observaron 5.

De ellas 3 eran metafisarias, las 3 fueron tratadas inicialmente en emergencia y sufrieron re desplazamientos. Los 2 restantes fueron suprametafisarias. También las dos tuvieron re desplazamientos. Una se toleró el desplazamiento. La otra se redujo y estabilizo con AK, retirándose el tratamiento a las 6 semanas, ocurriendo la re fractura al mes.

Quirúrgicas

Dentro de las complicaciones asociadas a cirugías, se describieron 2 complicaciones mayores, asociadas a AK. Las 2 fueron lesiones tendinosas que requirieron tenorrafia a los meses de evolución.

No se describieron infección superficial o profunda, así como tampoco migración de los AK u otras lesiones asociadas a la cirugía.

DISCUSIÓN

Las fracturas de radio distal son las fracturas más frecuentes en la edad pediátrica.

Se destaca de nuestro trabajo un número de pacientes de 662 con fracturas valoradas y tratadas en un centro de referencia académico-asistencial (CHPR), en un periodo de dos años.

De las cuales se obtuvieron en su mayoría fracturas metafisarias. La bibliografía no discrimina entre meta y suprametafisaria, por lo que los estudios la describen como una única lesión. Las fracturas en esta topografía son las más estudiadas, debido a su diversidad de desplazamiento y potencial de crecimiento, así como su tratamiento. No existe un consenso en cuanto al desplazamiento aceptable, pero en general se acepta que 20 grados de angulación en flexo-extensión y 10 grados de angulación

radio-cubital, remodelará en pacientes más jóvenes8,10,17,18,19; mientras que defectos rotaciones tendrán menos potencial de remodelación1. El aumento de la incidencia de las fracturas del tercio distal de antebrazo en la edad pediátrica viene en aumento desde hace más de 40 años20), sumando a una tendencia quirúrgica mundial, genera una mayor cantidad de fijación a fracturas que tradicionalmente se realizaba tratamiento ortopédico. Estudios de De Putter21) citan que este aumento está ligado a una edad de inicio de actividad deportiva más temprana.

La distribución de las fracturas fisarias, sigue la tendencia mundial y bibliográfica con un mayor tipo de fracturas tipo SH2 con un 70% entre las fracturas fisarias

En cuanto a la epidemiologia nuestra distribución está marcada por más del 60% de las fracturas en niños varones. Esta distribución por género, así como la estacionalidad de aumento de fracturas en los meses de verano y disminución en los de invierno está a la par con la bibliografía internacional22,23,24,4,25,26) La edad promedio es comparable a la internacional con un promedio en nuestro estudio de 9.05 años.

La edad promedio para que haya una fractura en los niños es de 8 a 11 y las niñas es de 11 a 14. Según nuestro trabajo es de 9,25 para niños y 8,7 para niñas, lo cual está ligeramente por debajo en el promedio internacional, con una población más joven en nuestro estudio.

Con respecto a la edad promedio de cada fractura Se aprecia el mayor índice de fracturas fisarias en adolescentes y preadolescentes, lo cual es similar al encontrado en las publicaciones internacionales24,20,27. Esto estaría dado por dos teorías: una dada por la clara asimetría entre el crecimiento esquelético y la mineralización durante la pubertad28,29,30. La otra, histológica marcada por la zona hipertrófica con alto contenido celular y bajo porcentaje de matriz extracelular que le confiere una menor resistencia.

Asociado a una resistencia mayor y biomecánica diferente en los tendones y ligamentos que rodean y estabilizan la articulación, estando estos ante una organización histológica mayor y más ordenada por lo tanto más resistentes31,32.

En lo que respecta al tipo de tratamiento, S.Mahan et al4 realizaron un estudio multicéntrico con 64477 pacientes, siendo el índice de tratamiento quirúrgicos de 2.65%. Asimismo, en otro estudio multicéntrico con 5640 pacientes, Godfrey33) evidencio que solo un 1.82% recibieron tratamiento quirúrgico con reducción y fijación en block. En nuestro estudio nos encontramos en un 13% de pacientes fijados quirúrgicamente lo cual es muy alto en comparación con lo encontrado en la bibliografía.

Si lo comparamos a través de un test de contraste de proporciones con nuestro estudio, el estudio de Godfrey33) nos da un valor p<0.001 y con el de Mahan con un valor p<0.001; ambos estadísticamente significativos. Godfrey33, también evidencia que, a mayor edad, mayor es la frecuencia con que realiza tratamiento quirúrgico, lo cual está de acuerdo con nuestros datos: en la tabla 4, el promedio de edad es mayor para el tratamiento quirúrgico en todos los tipos de fractura, sin lograr significancia estadística en las pruebas mediante t de student". Posiblemente buscando una reducción más anatómica y mayor estabilidad teniendo en cuenta el menor potencial de crecimiento. Destacamos que en el estudio de Godfrey no se valora evolución de los pacientes, pero si el costo del tratamiento, siendo 530% más costoso el tratamiento quirúrgico cerrado que el ortopédico33.

La gran incidencia, amplio espectro de lesiones, edad del paciente y expectativas de paciente y familia, sumado a la diversidad terapéutica tanto ortopédica como quirúrgica de estas lesiones son algunos de los motivos por los cuales se han realizados múltiples estudios buscando identificar el mejor tratamiento para estas lesiones1

El método de tratamiento preferido fue la estabilización con AK, pero no podemos hacer un análisis detallado ante la falta de estandarización, ya que si bien el método más común fue los AK laterales, también incluyeron dorsales o cruzados; es de destacar que en la bibliografía no encontramos una técnica quirúrgica que destaque sobre otra, Hennrikus 2019 declara que es fundamental una alineación satisfactoria y una fijación estable, sin ahondar en el tipo de fijación sino jerarquizando el concepto de estabilización34

El tratamiento ortopédico con yeso es el método preferido tanto en la bibliografía1,8,17,35, como en los datos que recolectamos. Las características del tratamiento ortopédico, ya sea inmovilización con yeso sin reducción o la reducción y la inmovilización con yeso, presentaron buenos resultados en cuanto a re desplazamiento y al resultado final sin poder determinar la función clínica ya que escapa a los objetivos de este trabajo.

Todo tratamiento ortopédico debe presentar una reducción lo más cercana a lo anatómico, ya que esta reducción es más importante que el moldeado del yeso, para evitar el re desplazamiento1,36,13. El cual debe de tener un cast index menor de 0.737,38. Si bien no está discriminado en nuestro estudio la longitud del yeso si es hasta el codo o por encima del mismo, ya está demostrado que la longitud del mismo no presenta grandes diferencias en lo que respecta al resultado final. Pero la posibilidad del yeso “corto” en la interacción de la vida diaria y la posibilidad de mejor desempeño y falta de ausencia escolar lo hacen nada despreciable37. En cuanto al tratamiento ortopédico debemos destacar que aquellos pacientes tratados con yeso en puerta de emergencia, se realizó sin sedoanalgesia en la mayoría de los casos, ya que en esos años no había un protocolo actuante. Así mismo es de enorme importancia destacar que estas maniobras se hacen sin la ayuda de equipo portátil de rayos como un arco en C, que permitan valorar la reducción previo a la confección del yeso. Por lo tanto, se hacia la maniobra, confección del yeso, se despierta al paciente y se realiza el control radiográfico en la sala de radiología en otro sector del edificio.

En lo que respecta a los pacientes que después del tratamiento inicial, tuvieron un re-desplazamiento que se consideró “tolerable” y no se hizo ningún otro gesto terapéutico, lo creemos discutible, ya que esta conducta debe estar amparada por una serie de consideraciones. La edad del paciente y su potencial de remodelación, a más joven y más cerca de la fisis la lesión, más potencial de remodelación habrá1. En general una desviación dorsal de 20º a 25º y/o una desviación cubital de 10º tienen capacidad de remodelar en pacientes jóvenes y seria “tolerable”; sabiendo que la deformidad rotacional tiene menor potencial de remodelación, incluso en pacientes jóvenes.

En lo que respecta a los re desplazamientos la bibliografía menciona índices entre los 10% y los 91%, pero se acepta que 1/3 de las fracturas se desplazaran1. Los índices de redesplazamiento que presenciamos, de un total de 452 pacientes, tanto los tratamientos ortopédicos como los quirúrgicos fue de un 13.71%. Siendo el alto grado de desplazamiento inicial uno de los factores de riesgo más importante para determinar la posibilidad de re desplazamiento1,13. Otro condicionante importante es la reducción anatómica, sin olvidarnos de la mala técnica en la confección del yeso, la asociación con fractura de cubito , sobre todo a la misma altura y por último el grado de tumefacción de los tejidos blandos1,38.

En nuestro trabajo se observó una disminución marcada de re-desplazamiento al ser estabilizado con AK para las fracturas fisarias y metafisarias; pero no así con las suprametafisarias. Las fracturas metafisarias con desplazamiento mayor a 30º o cabalgadas presentaron una mayor diferencia de re-desplazamiento según el tratamiento: 11.54% con AK VS 31,58% en las ortopédicas, si nos fijamos en el valor p=0.097, el cual no es significativo, lo cual, es nuestra impresión que ocurre dado el N bajo de pacientes, a esto nos referimos a los pacientes que tuvieron una fractura metafisaria con desplazamiento mayora 30º o cabalgada, lo cual filtra mucho nuestra población inicial. En cuanto al porcentaje de redesplazamiento de las fracturas fisarias, desciende prácticamente a la mitad cuando se estabiliza con AK: 12,3 VS 23,5%, al ser tratadas ortopédicamente, nuevamente el valor p=0.593 no significativo, lo atribuimos también al mismo fenómeno de ultra selección de la población.

Estos datos son más significativos si planteamos el temor recurrente de lesión fisaria, a pesar que es conocido que el trayecto de los AK trans fisis, si se hace de forma adecuada, no conlleva trastornos para esta y no está asociada a un aumento de las alteraciones fisarias39. Sumado el hecho que no es recomendable reducir una fractura fisaria si lleva más de 2 semanas de evolución (1

El dato discordante lo dan las fracturas suprametafisarias cabalgdas, las cuales los resultados se invierten siendo mayor el porcentaje de re desplazamiento en las fracturas tratadas quirúrgicamente VS las ortopédicas (70% vs 0%). Dado que no hay casos de redesplazamiento entre las tratadas ortopédicamente no se realiza es test para asociación entre variables

Fractura tipo Suprametafisaria con su progresión hasta la consolidación 1-4

Ejemplo de Fractura tipo rodete 1/1

Con respecto a estos datos, debemos señalar que la asistencia es realizada por un residente y un traumatólogo de salud pública.

Tampoco es ajeno el hecho que el tratamiento quirúrgico no este exento de complicaciones, las cuales van desde infección quirúrgica hasta, infección y o intolerancia menor al trayecto de los alambres9,12; si bien no encontramos datos sobre la cantidad de intolerancias al implante, creemos que es posible que no se haya descrito en la historia clínica.

En cuanto a las fortalezas de nuestro trabajo se encuentra que fue realizado por dos investigadores independientes, valorando topografía y angulación de forma precisa al realizarlo con sistema de medición del software CARESTREAM™, un N de pacientes de 662, número importante teniendo en cuenta la población nacional de 3.286.414 de habitantes, siendo el 21,7% el porcentaje de niños entre 0-14 años40. con la serie radiográfica de los mismos, evaluados y tratados en un centro de referencia nacional. Destacamos que es el primer estudio epidemiológico de fracturas del ¼ distal del radio realizado en el CHPR. Este podría ser útil como referencia para posibles estudios epidemiológicos multicéntricos que incluyan centros privados.

En cuanto a las debilidades del trabajo puede existir un sesgo de selección, ya que las fracturas tipo Salter y Harris tipo I, al ser fracturas sin desplazamiento, pueden haber sido subdiagnosticadas. Otra debilidad es la ausencia de valoración funcional de pacientes a largo plazo, observando si el re desplazamiento o la consolidación viciosa genera alteraciones funcionales. Destacamos que la recolección de datos y el análisis de estos ocurrieron principalmente en la etapa mayor cantidad de medidas de prevención del COVID SARS COV2 lo cual estaba relacionado a la mayor cantidad de casos positivos y muertes. Se tomó la decisión de no exponer a los pacientes a concurrir al CHPR en esos meses.

CONCLUSIONES

Se destaca de nuestro trabajo un número de pacientes de 662 con fracturas, valoradas y tratadas en un centro de referencia académico-asistencial (CHPR), en un periodo de dos años. De las cuales se obtuvieron en su mayoría fracturas tipo rodete, seguido por metafisarias, suprametafisaria y por ultimo las fisarias con la típica prevalencia de las fracturas tipo SHII. Relación de 2:1 entre niños y niñas con un 65% niños y un 35% niñas. La distribución de edades fue entre los 14 años y los 11 meses con una media de 9 años.

La frecuencia absoluta de fracturas con desplazamiento fue de 85%; la mayor frecuencia fue a dorso con un 73.67%. Los desplazamientos a dorso fueron de mayor entidad con un promedio de 17º, siendo el promedio de las fracturas volares de 14º. El tratamiento más frecuente fue el ortopédico con más del 86,56%. El promedio de redesplazamientos fue de 14.05%. El tratamiento quirúrgico más frecuente fue la estabilización con AK.

Las fracturas metafisarias y fisarias, con desplazamiento mayor a 30º o cabalgadas son más estables si son estabilizadas quirúrgicamente y van a presentar índices de re desplazamiento menores que las tratadas con reducción y yeso, comportamiento que no se evidencia en las fracturas suprametafisarias cabalgadas.

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Nota del editor:El Comité Editorial de AnFaMed es el responsable por la publicación de este artículo

Nota de contribución autoral:Mathias Maurente 46%, Pablo Villa 46%, Cecilia Méndez 5%, Juan Kenny 3%, María Elena Perez 5.

Nota de disponibilidad de datos:El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no   se encuentran disponibles

Recibido: 23 de Marzo de 2023; Aprobado: 04 de Diciembre de 2023

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