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INTRODUCCIÓN
La valoración ultrasonográfica del peso fetal estimado (PFE) es de suma importancia dado que permite valorar el crecimiento y bienestar fetal pudiendo estimar el peso al nacimiento, el cual es un factor determinante para el pronóstico vital del recién nacido 1.
El diagnóstico de crecimiento fetal normal se basa en la comparación de las medidas antropométricas del recién nacido, con los estándares obtenidos de neonatos que provienen de embarazos sin patologías 2. El crecimiento fetal es el resultado de la interacción de factores maternos, fetales y placentarios 3. Las alteraciones del crecimiento fetal, como la restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU) y la macrosomía, se asocian con una elevada morbimortalidad perinatal. A su vez, a largo plazo, presentan un riesgo aumentado de enfermedades crónicas de la vida adulta como hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo II, síndrome metabólico, entre otras (3, 4), por lo que resulta fundamental su sospecha en el control obstétrico y su diagnóstico oportuno mediante ecografía.
La ecografía obstétrica permite valorar el crecimiento y tamaño fetal mediante el cálculo del PFE así como también mediante otros parámetros 1. Dado los avances tecnológicos de los equipos de ultrasonido, sobre todo en la definición de la imagen, resulta más fácil delimitar las partes fetales que se quieren evaluar, mejorando también la sensibilidad del diagnóstico de malformaciones. De esta forma es posible lograr una mejor capacitación de recursos humanos permitiendo una valoración más exacta de los parámetros biométricos fetales 5.
El cálculo adecuado de la edad gestacional es fundamental para una correcta valoración del crecimiento fetal, dado que las tablas percentilares de peso fetal se establecen en función de la misma. El error en el cálculo de esta puede llevar a falsos diagnóstico de alteraciones del crecimiento 5. La edad gestacional puede calcularse mediante diferentes parámetros biométricos ecográficos, siendo el parámetro más recomendado y de menor dispersión la longitud céfalo-caudal (LCC) durante el primer trimestre cuando este es menor a 84 mm 6. Posteriormente, puede ser utilizado el diámetro biparietal (DBP) hasta que sea de 85 mm y en algunos casos, cuando es mayor a este valor o si no es posible medirlo, se estima mediante la longitud femoral (LF). A partir de las 30 semanas se vuelve a utilizar el DBP para la estimación de la edad gestacional 4,7.
Como ya se mencionó, el PFE es la herramienta principal para la valoración del crecimiento fetal. Si bien es útil, presenta ciertas desventajas: los errores se multiplican al medir un solo parámetro, y existe una variabilidad en la precisión intra e interobservador que oscila en el rango de 10-15%. Para disminuir estos errores, es necesario equipos de imagen adecuados, capacitación del personal de calidad, que el seguimiento sea realizado por el mismo técnico, y realizar auditorías de control de calidad de la biometría fetal en la unidad donde se realizan las ecografías (3, 4).
Los parámetros biométricos utilizados para calcular el PFE, luego de las 14 semanas son: el DBP, la circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal (CA), y la LF utilizando diferentes fórmulas 8. Estas medidas constituyen el punto de referencia para la detección oportuna de anomalías en el crecimiento fetal, debiendo ser realizadas en cortes estandarizados, siguiendo criterios de calidad estrictos (1). A partir de la valoración de estos parámetros, existen diferentes fórmulas para el cálculo del PFE, siendo la más aceptada en nuestro medio la fórmula de Hadlock: log10 PE = 1.3598 + 0.051 x PA + 0.1844 x LF - 0.00037 x PA x LF. Esta suele ser la más precisa, ya que relaciona la circunferencia abdominal y la longitud femoral, presentando un margen de error en el cálculo del peso fetal de alrededor del 12% 9.
Conocer la discrepancia entre el peso fetal ecográfico y el peso al nacer es fundamental, dado que permite ajustar las distintas variables que inciden en el margen de error ecográfico para disminuirlo y así mejorar los diagnósticos. A nivel mundial se encuentran diversos estudios que estiman diferentes porcentajes de error. Según la revisión bibliográfica “The accuracy of ultrasound estimation of fetal weight in comparison to birth weight: A systematic review” de la Universidad de SAGE de Reino Unido, el margen de error ecográfico dependiendo de la fórmula utilizada, varía desde un 7,5 a 22%, que se reduce a 10% con la fórmula de Hadlock 1. En Uruguay, no se encuentran estudios que comparen la discrepancia del peso fetal estimado con el peso al nacer, de aquí la importancia de este trabajo, y su utilidad como línea de investigación futura.
El objetivo del estudio es determinar el margen de error ecográfico del peso fetal estimado en relación con el peso al nacer de los neonatos de la Maternidad del Hospital de Clínicas, entre el 1 de enero del 2020 y 31 de diciembre de 2022, y relacionarlo con la edad gestacional, índice de masa corporal previo materno, diabetes y estados hipertensivos del embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y tipo de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de las pacientes que tuvieron un parto, ya sea por cesárea o vía vaginal, en la Maternidad del Hospital de Clínicas, en el período 1/01/2020 al 31/12/2022. Se consideró el peso fetal estimado por ecografía del tercer trimestre, y se comparó con el peso del recién nacido. El Hospital de Clínicas ´Dr Manuel Quintela´ forma parte de la Facultad de Medicina y Universidad de la República del Uruguay. Es un Hospital Universitario, que funciona como hospital general de adultos, y cuenta con un servicio de Maternidad y Neonatología de alta complejidad, siendo un centro de 3º nivel de atención, de referencia nacional, donde se derivan pacientes tanto de la capital como del interior del país.
Selección de la muestra
Se seleccionaron como criterios de inclusión: gestantes cuyos partos fueron asistidos en la Maternidad del Hospital de Clínicas, en el período de tiempo mencionado, que contaban con ecografía obstétrica de estimación de peso fetal de los 7 días previos al nacimiento, realizada en el mismo centro. Los equipos utilizados para la realización de las ecografías corresponden a los modelos Samsung HS 60 y Medison SonoAce X8. Las mismas fueron realizadas por el equipo de la unidad de ecografía, conformado por ginecólogos especializados en imagenología gineco-obstétrica y medicina fetal, con cargos docentes correspondientes a Asistente, Profesor Adjunto y Profesor Agregado.
Se tomaron como criterios de exclusión: gestantes con embarazos múltiples o malformaciones fetales, que no tuvieron el nacimiento en la maternidad y/o no contaban con ecografía obstétrica de estimación de peso fetal en los 7 días previos al nacimiento.
Fuente de datos
Los datos se obtuvieron de informes ecográficos a través del programa utilizado para registro e informes: ECODATA. El mismo es un sistema estandarizado de estudios sobre biometría fetal individual y poblacional que, cuando el control clínico de embarazadas lo requiere, permite una adecuada referencia y contrarreferencia 4.
Por otro lado, la extracción de los datos neonatales se realizó a través del Sistema Informático Perinatal, creado por el Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Salud Reproductiva, en 1983, utilizado como estrategia para mejorar la calidad de atención de madres y recién nacidos. En la actualidad, el Ministerio de Salud Pública del Uruguay exige su uso por parte de la totalidad de las maternidades del país, y se encarga de colectar y validar los datos ingresados, con el objetivo de obtener estadísticas fiables a nivel institucional, local y nacional 10.
Aspectos éticos
El estudio se rige por la normativa nacional vigente, siendo ésta el Decreto 158/019, Ley de Protección de Datos N°18.339 de la Comisión Nacional de Ética en investigación, vinculada a la dirección General de Salud del Ministerio de Salud Pública del Uruguay. El mismo se encuentra aprobado por el Comité de Ética de Investigación del Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela.
Variables
Las variables analizadas se dividieron en 3 grupos: variables demográficas, variables ecográficas y variables neonatales
Se consideraron como variables demográficas:
1. Edad materna (definida como período en años desde el momento del nacimiento de la madre al momento de finalización del embarazo, siendo la misma cuantitativa con valores del 14 al 45); 2. Procedencia (definida como el lugar de residencia materna y categorizada en Montevideo e Interior);
3. Estado civil (definida como situación materna jurídica determinada por las relaciones de familia y categorizada en: soltera, casada, unión estable y otra);
4. Educación (definida como nivel máximo de estudios alcanzados, y categorizado en primaria, secundaria y estudios universitarios);
5. Índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo (definido como la relación entre el peso y la talla materna al cuadrado, expresado en kg/m2 previo al inicio de la gestación y categorizado en menos de 18,5 (bajo peso), 18,5-24,99 (normopeso), 25-29,99 (sobrepeso) y mayor a 30 (obesidad).
6. Edad gestacional (definida como la semanas de embarazo calculadas a partir de la primera ecografía obstétrica al momento del nacimiento, y tomada como variable cuantitativa con valores de 23 a 41 semanas);
7. estados hipertensivos del embarazo (definidos como la presión arterial con valores mayores a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica en dos oportunidades durante el embarazo y categorizada en sí o no); y
8. Diabetes (definido como el diagnóstico de diabetes mellitus previo al embarazo o el diagnóstico de diabetes gestacional con una glicemia mayor o igual a 0,92 mg/dl o una prueba de tolerancia oral a la glucosa a las dos horas mayor a 153 ml/dl y categorizada en sí o no).
Se seleccionaron como variables ecográficas:
1. Peso fetal estimado (definido mediante la fórmula Hadlock y considerado como variable cuantitativa con valores de 0 a 6000 g);
2. Circunferencia cefálica (calculada a partir de la fórmula: (diámetro biparietal + diámetro fronto occipital)/2 x 3,14 y considerado como variable cuantitativa con valores de 0 al valor 400 mm) y
3. Momento en que se realiza la ecografía (definido como el periodo de tiempo entre la realización de la ecografía y el nacimiento y considerado como variable cuantitativa con valores del 0 al 7 días)
Se incluyeron como variables neonatales:
1. Peso del recién nacido (definido como el peso del neonato inmediatamente después de nacer y considerado como variable cuantitativa con valores del 0 al 6000g); y
2. Perímetro craneano (definido como la distancia que abarca la circunferencia más ancha por encima de las cejas y orejas y considerado como variable cuantitativa del 0 al 400 mm)
Análisis estadísticos
Se realizó un análisis univariado de las variables cualitativas expresadas en proporciones de las diferentes categorías, utilizando el programa informático estadístico JASP®. Las variables cuantitativas se analizaron mediante el cálculo de la media y el desvío estándar.
Se calculó el error del peso fetal estimado para cada caso mediante la fórmula: (Peso al Nacer - Peso Fetal Estimado) / Peso al Nacer) x 100. Por otro lado, se calculó el error de la circunferencia cefálica para cada caso mediante la fórmula: (Perímetro craneano - Circunferencia cefálica) / perímetro craneano) x 100. Para ambas variables se realizó un promedio mediante el programa estadístico mencionado.
Se realizó un análisis de concordancia entre el peso al nacer y el peso medido por ecografía en el total de la muestra y según edad gestacional separadas en 3 grupos: de 25 a 30 semanas, 31 a 36 semanas y 37 a 41 semanas. Para ello se utilizó un análisis de correlación y análisis de Bland Altman.
Por último, se contrarrestó el error del peso fetal estimado y de la circunferencia cefálica con las variables cualitativas: índice de masa corporal, diabetes y estados hipertensivos del embarazo, utilizando t de Student, tomando valores estadísticamente significativos menores a 0,05. Así mismo se relacionó con las variables cuantitativas: edad gestacional y edad materna mediante el índice de Pearson, tomando valores estadísticamente significativos menores a 0,05.
RESULTADOS
En el período de tiempo analizado se obtuvieron un total de 1.553 nacimientos en la Maternidad del Hospital de Clínicas. Del total de nacimientos, a 258 (16,6%) pacientes se les había realizado una ecografía obstétrica de crecimiento fetal en la Unidad de ecografía de la Maternidad una semana antes de la finalización del embarazo.
La edad materna promedio fue de 27,3 años con un desvió estándar de ± 6,8. El resto de las características sociodemográficas de la población se encuentran en la Tabla 1.
Se obtuvo un error absoluto en la estimación ecográfica del peso al nacer de 8,3% con un DE ± 7. La ecografía subestimó el peso en 58,9% de los casos, mientras que en 40,3% lo sobreestimó. En un 0,8% el PFE coincidió con el peso al nacer. El error absoluto en la estimación ecográfica de la circunferencia craneana fue de 6,3% con un DE ± 4,4.
En la Tabla 2 se muestra el análisis de concordancia entre el peso al nacer y el peso medido por ecografía en el total de la muestra y separado según la edad gestacional. Se observó un promedio de diferencias para el total de la muestra de -84,6 g con un DE de 263,4 el cual disminuye para las edades gestacionales entre 25 y 30 semanas (-14,6g) y 37 y 41 semanas (-58,9g), pero aumenta en el grupo de 31 a 36 semanas (-160,6g).
En la Figura 1 se muestra el análisis de concordancia para el peso al nacer, determinado por los dos métodos, para el total de la muestra y según edad gestacional. En la primera fila se muestra un gráfico de correlación entre el peso determinado por ecografía y el medido al momento del nacimiento.
La acumulación de puntos debajo de esta línea, indica un sesgo de la medida de forma tal que el peso por ecografía parece presentar un sesgo negativo respecto al peso determinado al momento del nacimiento, o sea que parece dar resultados más bajos. En la segunda fila, se presentan los gráficos de Bland Altman. Se muestra el promedio de las diferencias y los límites superior e inferior de la concordancia. En promedio, para el total de individuos, el peso por ecografía da 84,6 gramos menos. Esto pasa a 14.6 gramos menos para las semanas gestacionales 25 a 30, 160.6 g para las semanas 31 a 36, y 58.9 g para las semanas 37 a 41. En la tercera fila, se muestran los gráficos de Bland Altman graficados como porcentajes de las diferencias.
Figura 1 Análisis de concordancia para el peso al nacer determinado por analisis de correlacion y análisis de Bland Altman estudiados según la edad gestacional.
En conjunto, los datos parecen mostrar una variabilidad de la diferencia proporcional entre las mediciones, o sea, un coeficiente de variación constante en todo el rango de pesos.
En resumen, la medida del peso por ecografía, para el global de los niños, puede arrojar entre 600.9 g menos y 431.8 g más, siendo más precisa en las semanas gestacionales más bajas y más altas, y menos entre las 31 y 36 semanas.
En cuanto a la correlación entre las distintas variables que podrían incidir en el cálculo del peso fetal estimado, se observó que no hubo asociación estadísticamente significativa para las variables: estados hipertensivos (p 0,967), diabetes (p 0,915), e IMC (p 0,228). Sin embargo, se encontró una relación estadísticamente significativa para la edad gestacional (p 0,001).
La correlación entre las diferentes variables y la circunferencia cefálica, no observó una asociación estadísticamente significativa para las variables: estados hipertensivos (p 0,791), diabetes (p 0,704) ni IMC (p 0,753). Por último, en relación con la edad gestacional, los resultados arrojaron que hubo una relación estadísticamente significativa (p 0,024).
DISCUSIÓN
En el presente estudio, se observó que poco más de una décima parte de las pacientes que tuvieron su nacimiento en la maternidad se habían realizado un estudio ecográfico una semana previa a la finalización del embarazo. Este bajo porcentaje puede deberse a que la ecografía obstétrica de crecimiento fetal en el tercer trimestre no se encuentra dentro de los controles obligatorios del control de embarazo a nivel nacional según las pautas del Ministerio de Salud Pública. La razón planteada para no realizar dicha ecografía se justifica en el aumento del intervencionismo obstétrico sin mejorar los resultados perinatales, por lo que se solicita de forma individualizada en los casos de sospecha de alteraciones del crecimiento fetal (11. Se destaca que dichas pautas nacionales fueron elaboradas en el año 2014, sin contar con actualización de estas. Sin embargo, guías internacionales como las del Clínic de Barcelona del año 2019, considera la ecografía obstétrica del tercer trimestre como rutina del embarazo. La misma está estipulada que se realice en embarazos de bajo riesgo a las 37 semanas y en los considerados de alto riesgo de restricción de crecimiento en forma seriada, a las 28, 32 y 37 semanas de gestación 12.
La valoración del PFE es de suma importancia dado que es considerado un parámetro de bienestar fetal. El peso al nacimiento es un factor determinante para el pronóstico vital del recién nacido, por lo que tener un margen de error bajo para el PFE es fundamental 1. El margen de error del PFE en la maternidad del Hospital de Clínicas de 8,3%se encuentra dentro de los márgenes de error reportados en la literatura internacional. Según la revisión bibliográfica de la Universidad de SAGE de Reino Unido realizada por Julia Milner et al (1, 2). el margen de error ecográfico, dependiendo de la fórmula utilizada, varía desde un 7,5 a un 22%, que con la fórmula de Hadlock se reduce al 10% como ya fue mencionado anteriormente.
Por otro lado, podemos observar que el margen de error ecográfico reportado para el PFE en la maternidad del Hospital de Clínicas es menor que el obtenido en otros estudios internacionales. En un estudio realizado en Madrid realizado por Camaño Gutierrez et.al 13 en el año 2011, se obtuvo un porcentaje de error de la estimación ecográfica del 10%, que puede deberse a la utilización de fórmulas complejas para la estimación del PFE, y a distintas variables que no fueron consideradas en el estudio como: variabilidad interobservador, situación y presentación fetal, volumen de líquido amniótico, etnia y sexo del feto, y a la tendencia a la sobreestimación en pesos fetales bajos e infraestimación en pesos fetales altos. En otra investigación, realizada en Valencia por Vila Candel et al 14) en el año 2014, se obtuvo un error medio para la estimación ecográfica de peso del 10.75% . Este estudio solo valora gestantes en normopeso, y no toma en cuenta variables que pudiesen alterar los resultados. Sin embargo, estudios como el de Sharabi et al 15 muestran márgenes de error ecográficos menores al nuestro, con valores de 7%
El margen de error en el PFE se explica por dos factores: el error en la medición y el error en la fórmula matemática utilizada. Como ya se mencionó, la fórmula utilizada en este estudio para el cálculo del PFE fue la fórmula de Hadlock, sin embargo, Lindström et al 16 comparan dicha fórmula con las de Persson y Weldner, concluyendo que las mismas son tan buenas o mejores que la utilizada en este trabajo, pudiendo ser una variable a analizar en futuras líneas de investigación.
Así mismo, existen otras variables que pueden incidir en el resultado del margen de error ecográfico que fueron analizadas en el estudio. En este caso se demostró que no hubo asociación estadísticamente significativa con los estados hipertensivos del embarazo, la presencia de diabetes ni el índice de masa corporal materno, lo que puede deberse al tamaño muestral del estudio. A su vez, no se encontraron estudios a la fecha que relacionen ambas variables para poder comparar.
Respecto a otras variables que pueden incidir en el margen de error ecográfico, encontramos la edad gestacional al momento de realizar la ecografía, lo cual fue analizado en nuestro trabajo, concluyendo que la estimación del peso fetal es más precisa entre las 25 a 30 semanas de gestación (considerados pretérminos extremos y severos) y 37 a 41 semanas (considerados términos), y peor entre las 31 y 36 semanas (considerados pretérminos leves y moderados). Sin embargo, Tuten N, et al 17 concluyen que las tasas de estimación del PFE fueron menores en el grupo de parto de término (mayores de 37 semanas) que en los pretérminos. Esta diferencia con nuestro estudio puede deberse a la muestra seleccionada por Tuten et al, los cuales fueron recién nacidos con bajo peso al nacer, mientras que nuestro trabajo incluyó a todos los recién nacidos, independientemente de su peso al nacer. También es importante resaltar que otros trabajos como Heer et al 18, Mills et al 19 y Scott et al 20 demostraron que la edad gestacional no tenía impacto en la estimación del PFE por ecografía.
En cuanto al error ecográfico absoluto de la circunferencia craneana, dado que no se encontraron hasta el momento reportes en la literatura internacional, no es posible su comparación. Respecto a la correlación entre las distintas variables que pueden incidir en el margen de error ecográfico de la circunferencia craneana, se pudo demostrar que no hubo asociación estadísticamente significativa con los estados hipertensivos del embarazo, presencia de diabetes ni el índice de masa corporal. Sin embargo, se observó que, a mayor edad gestacional menor margen de error ecográfico de manera estadísticamente significativa, al igual que el margen de error del peso fetal estimado.
Destacamos que se analizó un volumen adecuado de gestantes que cumplían con los criterios de inclusión, pero el tamaño muestral podría ampliarse de existir un sistema nacional ecográfico de informes similar al que se usa en nuestro hospital, pudiendo obtener datos a nivel nacional, y de incluirse la ecografía obstétrica del tercer trimestre como rutina del embarazo, como lo plantean otras guías internacionales.
Los autores consideramos necesario ampliar el estudio de forma prospectiva, para reevaluar cómo inciden las distintas variables confusoras que no pudieron ser recabadas en el presente trabajo por tratarse de un análisis retrospectivo, con el análisis de una base de datos completada con otros fines, y de ser necesario evaluar la posibilidad de incluir otras, como por ejemplo: volumen de líquido amniótico, posición fetal, presencia de malformaciones fetales, embarazo múltiple, sexo del feto y variabilidad inter e intra observador.
Por último, es importante resaltar que es sumamente importante conocer el error en la estimación del peso fetal por ecografía de cada centro, dado que su variación puede resultar en diagnósticos omitidos de alteraciones del crecimiento fetal relacionado a malos resultados obstétricos, como indican estudios como el realizado por Lappen R et al 21. A su vez, dado que el PFE puede modificar la vía de nacimiento, sobre todo en diagnóstico de fetos macrosómicos, conocer el margen de error ecográfico y disminuir el mismo en cada centro, colaboraría a evitar procedimientos innecesarios y a reducir el intervencionismo obstétrico
CONCLUSIONES
La Maternidad universitaria del Hospital de Clínicas cuenta con un margen de error ecográfico del peso fetal estimado que se encuentra en el rango de los parámetros internacionales. Esto lo posiciona en un lugar adecuado para el diagnóstico prenatal de alteraciones del crecimiento fetal intrauterino, resaltando que su diagnóstico precoz y seguimiento adecuado mejora los resultados perinatales.
Este estudio no encontró asociación del error del PFE con variables como estados hipertensivos del embarazo, presencia de diabetes ni el índice de masa corporal materno. Sin embargo, se encontró asociación entre el error del PFE y la edad gestacional, siendo más precisa en las semanas gestacionales más bajas y altas, y, peor entre las 31 y 36 semanas.
Este es el primer estudio a nivel nacional que valora el margen de error del PFE en relación con el peso del recién nacido. Resaltamos la importancia de conocer el mismo en cada centro de diagnóstico prenatal del país en forma de auditorías internas, con el fin de disminuir la subestimación de diagnósticos de alteraciones del crecimiento fetal, y disminuir así la morbimortalidad derivada de los mismos.
