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INTRODUCCIÓN
Las fracturas pélvicas son poco frecuentes en la edad pediátrica, más aun las lesiones que involucran el cartílago trirradiado, su incidencia es de 1 cada 100.000 1, se desconoce la incidencia en Uruguay. Generalmente son producto de traumatismos de alta energía cinética, siendo los accidentes de tránsito la causa más común 1,2.
La pelvis en crecimiento posee gran elasticidad ósea con un periostio fuerte, confiriéndole mayor plasticidad a las fuerzas deformantes; a su vez, los cartílagos fisarios, son un punto de debilidad anatómica pudiendo generar complicaciones propias y graves secuelas. Estas características generan diferencias tanto en el diagnóstico, patrón lesional, manejo terapéutico y pronóstico3,4.
Debido a la baja prevalencia de estas lesiones en la edad pediátrica, no existen en la literatura protocolos estandarizados para su diagnóstico y tratamiento.
La evidencia disponible es escasa, se trata en su mayoría de reportes de casos aislados que describen tanto tratamiento quirúrgico como no quirúrgico, con resultados variables sin existir un gold standar.
Para lograr buenos resultados a largo plazo, se debe buscar una reducción articular lo más anatómica posible, tratando siempre de no dañar el cartílago fisario, ni su irrigación; independientemente de la elección terapéutica1,2,4,5,6,7.
A continuación, reportamos el caso de una fractura acetabular con compromiso del CTR, provocada por un traumatismo de baja energía cinética, tratada quirúrgicamente con un seguimiento de cinco años.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una niña sana, de nueve años de edad que consulta en el servicio de emergencia del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) por un síndrome fracturario de cadera derecha.
El día de la consulta sufre una caída de su altura con máximo impacto en la rodilla derecha, quedando inmediatamente con dolor e impotencia funcional absoluta a nivel de la raíz del muslo ipsilateral.
Al examen físico presenta dolor en la región inguinal derecha sin lesiones en piel y partes blandas. En la exploración pasiva se constata dolor en todos los planos del movimiento articular de la cadera. No se realiza exploración activa por dolor. No presentaba alteraciones neurológicas ni vasculares disales.
Se solicitan radiografías de frente de pelvis, enfoque de Lowenstein y el par de Judet. Se evidencia fractura del acetábulo derecho, involucrando el CTR. Se observa una disociación de la columna posterior a través del CTR, epifisiolisis tipo 1 de Salter y Harris. Se solicita una tomografía computada (TC) de pelvis que confirma desplazamiento articular ≥ 2mm, y clasificamos esta lesión como una tipo II de Bucholz5.
Se realiza una resonancia nuclear magnética (RMN) que descarta fragmentos osteocondrales intraarticulares así como lesiones del labrum cotiolideo.
Debido al desplazamiento articular, compromiso fisiario y la edad de la paciente se decidió realizar un tratamiento quirúrgico a las 48 hs., mediante reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos.
A través de un abordaje posterolateral (Kocher - Langenbeck), se identifica y protege el nervio ciático durante toda la intervención. Reperando los músculos piramidal, géminos y cuadrado crural, se realiza la tenotomía de los rotadores externos. Luego se realiza la capsulotomía, para valorar la superficie articular, sin seccionar el labrum sano.
Se identifica un trazo transverso en la columna posterior a nivel de la escotadura ciática, con un desplazamiento de 10 milímetros. Con ayuda de Schantz colocados en ambos fragmentos y utilizados tipo joystick con suaves maniobras se logra una reducción anatómica articular.
Con la asistencia del intensificador de imágenes intraoperatorio se obtienen enfoques de frente, oblicuo alar y oblicuo obturatriz; se fija con una placa de reconstrucción de AO de ocho orificios, amarrando dos tornillos al ilíaco y dos tornillos al isquion. Se cierra la cápsula y suturaran los tendones corto rotadores en su lecho.
Presentó una excelente evolución postoperatoria inmediata, se permitió comenzar con apoyo parcial y progresivo, según tolerancia al dolor a las seis semanas logrando el apoyo total a las 12 semanas.
En los controles clínico - radiológicos seriados no se observó desplazamientos secundarios, tampoco el cierre prematuro del cartílago trirradiado ni otras complicaciones. El último control registrado a los cinco años de la cirugía presentaba una cadera asintomática, libre en todos los movimientos, sin restricciones para sus actividades cotidianas y radiológicamente simétrica a la contralateral. La valoración funcional final de la cadera fue excelente, fue realizada mediante el cuestionario de Harris Hip Score (HHS) obteniendo un puntaje de 100/100 (excelente 91-100; buena 81-90; aceptable 71-80; pobre 70 o menos).
Figura 2: a. Radiografías postOp inmediato, b. Foto clínica postOp. c. Radiografías a los 5 años postOp, d. Foto clínica 5 años portOp.
Se obtuvo el consentimiento informado y voluntario de los tutores responsables de la paciente para reportar su caso, así como publicar imágenes protegiendo su identidad.
DISCUSIÓN
Las lesiones traumáticas del cartílago trirradiado son infrecuentes, habiendo pocos casos descriptos en la literatura. La mayoría son reportes de caso, las dos series más grandes encontradas son la de Dong6 del 2021, que registra 15 niños con 18 lesiones acetabulares en su hospital en China, con cinco años de seguimiento promedio; y la reportada por Bucholz5, publicada en 1982, de nueve pacientes con un seguimiento promedio de tres años.
En la tabla 1 se detalla los casos hallados en la literatura. La edad promedio fue de 8,7 años, similar a la edad reportada en nuestro caso (9 años). El mecanismo traumático de la mayoría de los casos fue relacionado a accidentes de tráfico, no obstante, el mecanismo lesional de nuestra paciente fue de baja energía cinética.
Tabla 1: Revisión de casos de lesiones acetabulares con compromiso del cartílago trirradiado hallados en la literatura.
n: numero de casos. RAFI: reducción abierta y fijación interna. FFEE: fijadores externos. NR: no reporta. CTR: cartílago trirradiado. HHS: Harris Hip Score. PSA: pseudoartrosis. OT: osteotomía. ATC: artroplastia total de cadera. MMII: miembros inferiores.
La distribución según la clasificación de Bucholz fue similar, 13 lesiones tipo I, 13 lesiones tipo V, y 14 tipo II como en nuestro caso. La mayoría de las lesiones fueron tratadas ortopédicamente, mediante reposo en cama y/o tracción esquelética por 4 a 8 semanas, comenzando luego con un plan de apoyo parcial y progresivo.
En el caso presentado se realizó reducción abierta y fijación interna con el objetivo de lograr una reducción articular anatómica en una paciente con potencial de crecimiento remanente.
Recientemente Spina8 en 2019, reportó el caso de un niño de 14 años con una fractura tipo I tratada quirúrgicamente mediante fijación interna sin complicaciones clínicas ni radiológicas con un seguimiento de 2 años.
El caso publicado por McDonnell9 de un niño de 13 años con una fractura con compromiso del cartílago trirradiado, sin desplazamiento, tipo I de Bucholz, tratado ortopédicamente no registró deformidades residuales ni arrestos fisarios con un seguimiento de 2 años.
Ramos y cols. (10 en el 2005, reportaron un caso similar de una niña de 11 años con una lesión tipo I tratada con tracción de partes blandas por 6 semanas sin secuelas funcionales ni radiológicas a los 7 años del episodio.
Por otro lado Pino y cols11 describen en su trabajo a un niño de 14 años con un fractura tipo I de Bucholz tratada ortopédicamente, que tras 13 años de seguimiento presenta una leve limitación de 10° a la flexión cadera y 20° de rotación interna, molestias solo con los movimientos extremos pero que no le limita las actividades de la vida diaria.
Trousdale y Ganz3) en su serie de 5 pacientes esqueléticamente inmaduros con fracturas acetabulares tratados ortopédicamente desarrollaron displasia postraumática severa, 4 de ellos requiriendo osteotomías correctoras en la adultez y el restante en espera de una artroplastia de cadera.
Al igual que en trabajo de Heeg7 los tres de los pacientes con lesiones tipo V sufrieron alteraciones en el crecimiento del acetábulo que requirieron en la evolución osteotomías reconstructivas.
Dong6 registra la serie más grande con 18 fracturas acetabulares tratando 10 quirúrgicamente, 9 con FFEE y una mediante reducción abierta y fijación interna; las restantes 8 lesiones fueron tratadas ortopédicamente. Con un seguimiento promedio de 5 años reportó varias complicaciones, incluidas 2 amputaciones altas que no continuaron en el estudio. Sin embargo, en los 12 pacientes restantes se obtuvieron mediante HHS 8 pacientes con resultados excelentes y 4 buenos resultados.
CONCLUSIÓN
Debido a la baja frecuencia de fracturas acetabulares con compromiso fisario hay escasos reportes, así como protocolos de manejo. Sin embargo, hay consenso acerca de que la edad del paciente, el grado de desplazamiento articular y el tipo de lesión afectan a los resultados funcionales y el pronóstico. Las lesiones tipo I y II parecen tener mejores resultados, así como menores tasas de complicaciones.
Es necesario un seguimiento clínico y radiológico seriado hasta la maduración esquelética para pesquisar precozmente complicaciones. Si el tratamiento elegido es quirúrgico, una cirugía adicional para retirar los implantes tal vez sea necesaria.
No se encontraron publicaciones nacionales al respecto, el caso reportado en nuestro trabajo se realizó un seguimiento de 5 años sin complicaciones clínicas ni radiológicas y con un HHS excelente.
