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Introducción
La escisión mesorrectal transanal, TaTME (transanal total mesorectal escision) consiste en la disección del mesorrecto por vía transanal miniinvasima. Esta técnica requiere la apertura rectal para acceder al plano de disección mesorrectal realizando una disección de abajo arriba. Esta disección se combina con un abordaje abdominal, habitualmente laparoscópico.
Caso clínico y aspectos técnicos
Mujer de 70 años, con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de cara posterior de recto a 6 cm del margen anal. La estadificación preoperatoria por resonancia nuclear magnética (RNM) fue un T3N1, sin evidencia de diseminación a distancia por tomografía computada (TC). Marcadores tumorales normales.
En comité multidisciplinario con oncólogo y radioterapeuta se decidió neoadyuvancia. La estadificación postneoadyuvancia mostró respuesta parcial con disminución del tamaño de la lesión y las adenopatías (foto 1). Se planificó una resección de recto con EMT por TaTME con criterio pretendidamente curativo.
La paciente se colocó en posición de Lloyd Davies. La cirugía se realizó en forma secuencial. El primer tiempo fue abdominal, descartando secundarismo hepático y carcinomatosis peritoneal. Esto permite además, el clampeo del sigmoides evitando la insuflación del colon durante el neumorrecto del tiempo transanal. Se movilizó el colon izquierdo y se seccionó la arteria mesentérica inferior en el origen. En sentido distal, la disección se extendió unos centímetros por debajo de la reflexión peritoneal.
Para el tiempo transanal, se requiere el uso de plataformas transanales, rígidas o flexibles. En este caso, se colocó una plataforma transanal flexible (GelPoint Path®) que permite utilizar material de laparoscopía estándar. Esta se conecta al insuflador de CO2 mediante un sistema estabilizador de flujo para evitar el pulso intermitente del insulfador que dificulta la visión.1,2 Se utilizaron tres puertos, dos a la izquierda para las manos del cirujano y uno a la hora 3 para la cámara.3 Desde el abdomen, se clampeó el sigmoides y se inició el neumorrecto.
Una vez identificado el borde inferior del tumor, se realizó una jareta rectal oclusiva a 1 cm del mismo. Los puntos deben incluir la muscular propia y estar en el mismo plano para asegurar el cierre de la luz. Luego, el recto se irriga con Iodopovidona.4 Los problemas de la jareta pueden llevar a contaminación del campo operatorio con bacterias y células tumorales y la cirugía no debe continuar si no se comprueba, mediante una hiperinsuflación rectal, que quedó bien hecha. Cada vez más, se recomienda realizar una segunda jareta y un nuevo lavado (figura 1).1,2,3
La rectotomía para ingresar al espacio mesorrectal comenzó un centímetro por debajo de la jareta (foto 2). Una vez liberada toda la pared del recto en forma pareja se identifica un plano avascular que está inmediatamente seguido del plano mesorrectal.2,3
Foto 2: Vista transanal. Comienzo de la rectotomía con electrobisturí. A la derecha de la imagen se observa el nudo de la jareta oclusiva rectal.
La escisión mesorrectal comenzó, como sugiere la literatura, por las caras anterior y posterior, disecando a ambos lados de la línea media para identificar y seccionar posteriormente el ligamento sacrorrectal hacia atrás (hora 6) y el tabique rectovaginal hacia adelante (hora 12), cuidando de no lesionar la vagina. Para evitar esta complicación, vale recordar que este plano de disección es horizontal, por lo que si los instrumentos apuntan hacia arriba, la disección es muy anterior. Otro elemento orientador es la producción de un sangrado sobre la hora 10 y 2, provienentes de los ramilletes neurovasculares de Walsh, que indica que se violó el plano de disección mesorrectal aumentando el riesgo de lesionar la vagina o la uretra en el hombre. Se subraya la importancia de que la disección se realice por el “sector más amarillo de la grasa” que es el verdadero plano sagrado (Heald)5 y no por el tejido areolar.1,2,3,6 Se recomienda seguir la teoría de “los triángulos y las O”. A diferencia de la cirugía abdominal, el flujo del CO2 impacta directamente en la pelvis, disecando la grasa de la fascia endopélvica, formando áreas (O´s) de tejido areolar fácilmente disecables. Sin embargo, el plano mesorrectal es un plano de disección activa que requiere maniobras de tracción. Esto forma triángulos que deben seccionarse en su vértice.1,2,3,5 Luego se prosigue hacia los laterales, donde deben preservarse los ramos nerviosos del plexo hipogástrico inferior (foto 3).
La EMT termina con la comunicación con el tiempo abdominal, habitualmente en la cara anterior para evitar la inundación del campo con los líquidos provenientes del abdomen (1,2,3,6 y la exteriorización de la pieza. Esta puede extraerse por el abdomen o por el ano. La elección es individualizada recordando que la extracción de una pieza voluminosa a través del ano puede dañar el aparato esfinteriano o lesionarse la arcada marginal por tracción excesiva, llevando a la isquemia del colon.7) En este caso, la pieza se extrajo por vía abdominal, evitando así la tensión del meso. Hay varios tipos de anastomosis. En caso de anastomosis colorrectales con máquina circular, como en este caso, debe confeccionarse una jareta distal pues el muñón rectal está abierto. Para las disecciones muy bajas, la anastomosis es coloanal o se utiliza la técnica de pull through.7 La cirugía se completó con una ileostomía de detransitación.
El postoperatorio transcurrió sin incidentes. La ileostomía se cerró a los 6 meses y la paciente se encuentra actualmente asintomática. La estadificación postoperatoria fue un adenocarcinoma T3N0M0, mesorrecto completo, margen circunferencial y distal negativos.
Discusión
Una de las principales preocupaciones en la cirugía del cáncer de recto bajo es su mayor tasa de recurrencia local y peor sobrevida.8,9 Esto sería parcialmente debido a que, en esta topografía, el área más importante de la disección se localiza en la profundidad de la pelvis, donde la visión y el acceso son limitados. Esta dificultad se acentúa más en pelvis androides, estrechas; índice de masa corporal (IMC) elevado; lesiones bajas y grandes; prostatomegalia y fibrosis posneoadyuvancia.9 A esto se agrega la dificultad de la colocación de las grapadoras en la pelvis para la sección rectal, lo que puede comprometer el margen distal.
Para mejorar los resultados, se desarrolló en 2010, la TaTME con el objetivo de acercar la pelvis al cirujano, mejorando la visión y la disección.9 Actualmente, las indicaciones más aceptadas son: tumores de recto medio y bajo, pacientes con pelvis estrechas, sexo masculino, IMC > 30, tumores bajos y voluminosos, aquellos con prostatomegalia y neoadyuvancia.8
Las ventajas de la técnicas serían: mejorar la calidad de la resección oncológica; mejor control del margen distal; menor tasa de fuga anastomótica; menor tasa de conversión; mejor resultado funcional y mejor resultado oncológico con mayores tasas de cirugías preservadoras del esfínter.9
Distintos estudios de centros de expertos que han mostrado excelentes resultados oncológicos, con tasas de EMT completa/casi completa que oscilan en 85-99% y de 0.8-12% de margen circunferencial radial (CRM) comprometido.10,11 Estos resultados son promisorios, considerando que la mayoría de los datos analizados son en tumores avanzados de recto bajo, localizaciones anteriores, márgenes circunferenciales amenazados, factores de riesgo independientes de compromiso de CRM.10
Algunos publicaciones informan tasas de recurrencia local excelentes del 2% a 3 años.11
Con respecto a las complicaciones, los resultados del registro internacional de TaTME muestran tasas de morbilidad global del 30% siendo la mitad, debidas a la etapa transanal. Los problemas en el cierre de la jareta rectal pueden llevar a la contaminación de la pelvis con gérmenes o células tumorales, con el riesgo de formación de abscesos o implantación tumoral a dicho nivel debido al flujo directo del insuflador. (10,12 Esto se ha puesto de manifiesto en dos publicaciones que mostraron un aumento en la recurrencia a corto plazo, con un patrón multifocal, probablemente debido a una falla técnica durante el cierre de la jareta rectal.13,14 La embolia por CO2, complicación poco frecuente (0,4%), también ha sido descrita y se asocia con sangrados importantes durante la disección que permitirían la entrada a presión del CO2 en el torrente sanguíneo.12 Otra lesión característica es la lesión de la uretra, debida a un error en el plano de disección. Su incidencia en el registro es de 0,8%, pero una encuesta anónima informó 20% de lesiones uretrales durante la fase de implementación de TaTME.12 En cuanto a la fuga anastomótica, su porcentaje es similar a los de otros abordajes, siendo su causa multifactorial.10
Para disminuir las complicaciones y mejorar los resultados, es ideal enmarcar las innovaciones de las técnicas quirúrgicas en programas por etapas, que regulen su adopción, con implementación estructurada, cursos de entrenamiento, monitorización, difusión controlada, registro y auditoria obligatorias, guías de consenso y análisis de ensayos clínicos controlados.15 Por esto también decidimos seleccionar un caso “sencillo”: mujer con un tumor poco voluminoso y posterior para disminuir el riesgo de lesión de la vagina durante la disección. Debe destacarse que el cirujano actuante contaba con amplia experiencia en cirugía laparoscópica avanzada y había completado los cursos de entrenamiento.
Conclusión
TaTME es una técnica innovadora con resultados oncológicos prometedores que podría llegar a integrar el arsenal terapéutico para el tratamiento del cáncer de recto. Sin embargo, es difícil su implementación, requiere experiencia en cirugía avanzada miniinvasiva y aun faltan los resultados a largo plazo. La curva de aprendizaje es larga y la cirugía debería realizarse en centros de alto volumen, por cirujanos entrenados y en pacientes adecuadamente seleccionados para evitar complicaciones graves, fundamentalmente la lesión de la uretra y la siembra tumoral.
