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INTRODUCCIÓN
Las lesiones por heridas de arma de fuego (HAF) son un importante motivo de las consultas por traumatismos en la emergencia. En Estados Unidos hay entre 60 a 80 mil lesiones no fatales por HAF y al menos la mitad de estos tienen una lesión ósea 1.
En 2010-2012 se registraron 88 consultas en el Instituto Nacional de Ortopedia y traumatología (Montevideo) debido a fracturas por HAF2.
Las lesiones por HAF se categorizan por su velocidad en HAF de baja u alta velocidad, tomando como corte 600mts/seg3.
El tratamiento inicial debe estar dirigido a salvarle la vida al paciente según los criterios del ACLS y se continúa con el tratamiento específico de la lesión4. Inicialmente debe realizarse una limpieza de la herida, cubrirla con compresas estériles y ferulizar la extremidad en vistas al tratamiento definitivo. El uso de antibióticos es controvertido5. Las lesiones por HAF arrastran ropa, piel y otros contaminantes además del proyectil, esto generan daño tisular y tejido desvitalizado que crea un ambiente propicio para la proliferación bacteriana5.
Existe todavía una gran controversia en cuanto al tratamiento de estas lesiones dado principalmente por su heterogeneidad, lo que genera un reto para el traumatólogo tratante.
Este estudio busca analizar la literatura frente a la variabilidad de conductas terapéuticas existentes.
OBJETIVO
Conocer la evidencia actual respecto al tratamiento más adecuado en pacientes adultos con fracturas en miembros por HAF, analizar la indicación de tratamiento quirúrgico u ortopédico, la necesidad de debridamiento, y el uso de antibioticoterapia.
METODOLOGIA
Se realizo una revisión sistemática de la literatura siguiendo las pautas de reporte PRISMA. Se utilizaron las bases de datos: Pubmed y Scielo con los términos de búsqueda: “firearm”, “gunshot”, “fracture” y los operadores booleanos AND, OR.
De esta búsqueda inicial obtuvimos: 688 artículos (Pubmed) 384 artículos (Scielo),
Se ajusto la búsqueda en los últimos 20 años (2001-2021), en humanos y adultos: 248 artículos.
Se utilizo el esquema PICOTT6 para desarrollar los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1)
TABLA 1: Criterios de Elegibilidad según el esquema PICOTT
| Inclusión | Exclusión | |
| Población | Pacientes tratados por fracturas debido a lesiones por arma de fuego | Fracturas en la mano, raquis, cráneo y mandíbula |
| Intervención | Debridamiento quirúrgico Fijación quirúrgica u ortopédica Antibioticoterapia | Estudios que no exponen el tratamiento |
| Control | Estrategias de manejo terapéutico | |
| Resultados (Outcome) | Estudios que reporten resultados en términos de infección, consolidación de la fractura y complicaciones sistémicas | |
| Tipo de pregunta | Terapéutica y pronostica | |
| Tipo de estudio (diseño) | Estudios observacionales y experimentales fueron considerados | Artículos epidemiológicos, Revisiones, Reportes aislados de casos |
Selección de estudios
Los criterios de elegibilidad fueron discutidos previamente al inicio de la búsqueda. La búsqueda inicial fue realizada un autor de forma independiente, los resúmenes fueron leídos por dos autores y los archivos completos fueron leídos por todos. Los estudios fueron seleccionados por título y resumen y se procedió a su lectura completa.
Evaluación de la calidad
Los estudios evaluados fueron asignados a nivel de evidencia, siguiendo las normas de medicina basada en evidencia7.
Extracción de datos y síntesis
La información extraída de los estudios incluidos fue registrada en Microsoft Word, se elaboraron tablas y gráficas en Microsoft Excel, ambos para Mac en versión 16.64. Los datos incluidos fueron: cantidad de pacientes, topografía de la lesión, debridamiento y tipo, fijación y tipo, uso de antibióticos, resultados y complicaciones
Se realizo un análisis cualitativo de los estudios con información suficientemente homogénea, y una descripción narrativa para el resto.
RESULTADOS
La búsqueda inicial reportó 1072 referencias. Se leyeron de forma completa 35 artículos y se incluyeron 19 para la revisión final (Figura 1).
Características de los estudios
Se seleccionaron 19 artículos que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
El nivel de evidencia y grado de recomendación se clasificó según la escala de Sackett8.
Hubo 3 artículos con un nivel de evidencia (NE) 2b (cohortes con metodología casi-experimental y con análisis estadístico), 6 con un NE 3b (cohortes no consecutivas, sin análisis) y 10 artículos con un NE 4. El grado de recomendación fue de tipo B (n=6) y tipo C (n=13). Se ordenaron por orden alfabético para su análisis.
TABLA 2: Artículos según autor, país, diseño y nivel de evidencia
| AUTOR, AÑO | PAIS | DISEÑO | Ptes | NE | GR |
| Abghari (9) (2012) | Jamaica | Serie de casos | 51 | 4 | C |
| Amjad (10) (2008) | Pakistan | Cohorte retrospectiva | 68 | 4 | C |
| Baumfeld(11) (2015) | Brasil | Serie de casos | 223 | 4 | C |
| Burg(12) (2009) | Israel | Serie de casos | 36 | 4 | C |
| Dickson(13) (2001) | USA | Cohorte prospectiva | 44 | 3b | C |
| Donnally(14) (2018) | USA | 2 cohortes retrospectivas | 39 | 2b | B |
| Dougherty(15) (2013) | USA | 2 cohortes retrospectivas | 68 | 2b | B |
| Engelmann(16) (2018) | Sudáfrica | Serie de casos | 51 | 4 | C |
| Hilton(17) (2011) | Sudáfrica | Cohorte retrospectiva | 13 | 3b | B |
| Jakoet(18) (2020) | Sudáfrica | Serie de casos | 1706 | 4 | C |
| Kaim Khani(19) (2015) | Pakistan | Serie de casos | 90 | 4 | C |
| Khatri(20) (2019) | India | Cohorte prospectiva | 29 | 3b | C |
| Nabi Dar(21) (2009) | Turquia | Cohorte prospectiva | 37 | 3b | C |
| Olasinde(22) (2012) | Nigeria | Cohorte prospectiva | 31 | 3b | B |
| Pérez-Ruiz(23) (2019) | México | Serie de casos | 67 | 4 | C |
| Polat(24) (2017) | Alemania | 2 cohortes retrospectivas | 66 | 2b | B |
| Seng(25) (2013) | Francia | Serie de casos | 15 | 4 | C |
| Su(26) (2018) | USA | Cohorte retrospectiva | 43 | 3b | B |
| Vaidya(27) (2014) | USA | Serie de casos | 54 | 4 | C |
| NE: Nivel de Evidencia. GR: Grado de Recomendación (según Sackett) | |||||
Fijación
Se describieron lesiones de miembros inferiores, miembros superiores y todo el esqueleto.
Los 10 artículos que incluyeron lesiones de los miembros inferiores describieron fracturas a nivel de fémur y/o tibia. De estos, 7 realizaron osteosíntesis primaria con enclavijado u osteosíntesis con placa y tornillos según el tipo de fractura, sin diferenciar lesiones de alta o baja velocidad.
Respecto a la fijación externa 2 autores21,24 la describieron como el tratamiento inicial en casos de compromiso severo de partes blandas o lesión vascular. Un único autor utilizó la tracción esquelética previo al enclavijado del fémur en todos sus casos10. Estos 3 autores analizan pacientes con HAF de alta velocidad.
Vaidya27 tuvo un 51% de osteosíntesis en fracturas de húmero. Las indicaciones para la cirugía fueron obesas, lesión grave de partes blandas, lesión vascular o que no toleraba el yeso27. La fijación quirúrgica se realizó con fijadores externos, reducción abierta o enclavijado, según el patrón de fractura.
Engelmann16 realizó osteosíntesis en un 41% de los casos. La escapula y clavícula se trataron de forma ortopédica siempre, mientras que el húmero en un 39%, radio 75% y cubito 14% se resolvió con cirugía. No se especificó la topografía de cada hueso, ni la indicación para el uso de cada implante.
Los estudios que analizaron lesiones de todo el esqueleto tuvieron diversos índices de fijación quirúrgica: 35%11, 47%18, 67%25, 80%12, 100%19 y con distintos implantes y técnicas quirúrgicas, (fijación externa, enclavijado, placa y tornillos y clavos de kirschner). La indicación para la cirugía o el uso de cada implante no se especificó.
Dickson13 realizo un seguimiento ambulatorio en pacientes con fracturas de tibia no desplazadas y estables que no requieran fijación y sin lesión de partes blandas (Gustilo I y II). Concluyó que en estas lesiones no debería realizarse un debridamiento ya que aumenta el índice de infección superficial.
Antibióticos
Respecto a la antibioticoterapia todos los autores realizaron 1 dosis inicial intravenosa en emergencia. Si el paciente requería osteosíntesis, se realizaba antibioticoterapia intravenosa entre 48-72hs9,10,11,14,15,17,27. El resto no especificó la duración del mismo de forma ambulatoria.
TABLA 3: Sector, fijación y Antibioticoterapia
| Autor | Hueso | Estabilización | Vía ATB | Duración |
|---|---|---|---|---|
| Abghari | MMII | Quirúrgica | IV inicial | 2 días |
| Amjad | Fémur | Quirúrgica | IV inicial | 3 días |
| Baumfeld | todo el esqueleto | 35% Quirúrgica | IV inicial | Según internación |
| Burg | todo el esqueleto | 80% Quirúrgica | IV inicial | N/E |
| Dickson | todo el esqueleto | Ortopédica | IV inicial | VO 7 días |
| Donally | tibia | Quirúrgica | IV inicial | 3 días |
| Dougherty | fémur | Quirúrgica | IV inicial | 2 días |
| Engelmann | MMSS | 41% Quirúrgica | IV inicial | N/E |
| Hilton | tibia | Quirúrgica | IV inicial | 2 días |
| Jakoet | todo el esqueleto | 47% Quirúrgica | IV inicial | N/E |
| Kaim Khani | todo el esqueleto | Quirúrgica | IV inicial | Según internación |
| Khatri | tibia | Quirúrgica | IV inicial | Según internación |
| Nabi Dar | fémur | Quirúrgica | IV inicial | Según internación |
| Olasinde | tibia y fémur | Quirúrgica | IV inicial | 5 días |
| Pérez-Ruiz | todo el esqueleto | N/C | IV inicial | N/E |
| Polat | fémur | Quirúrgica | IV inicial | 5 días |
| Seng | todo el esqueleto | 67% Quirúrgica | IV inicial | 2 días |
| Su | tibia | Ortopédica y Quirúrgica | IV inicial | 2 días |
| Vaidya | humero | 50% quirúrgica | IV inicial | 2 - 5 dias |
MMII: miembros inferiores. MMSS: miembros superiores.ATB: antibiótico. IV: intravenoso. VO: vía oral.
Debridamiento
Se analizaron en dos grupos: lesiones por alta o baja velocidad.
En HAF de baja velocidad (13 autores) 6 de ellos no realizaron debridamiento 11,14,16,18,23,26) y 7 sí. Los autores que no debridaron las heridas de entrada y salida, realizaron únicamente limpieza y colocación de apósitos estériles. Los 7 autores restantes hicieron debridamiento superficial, que incluyó ampliar las heridas, lavado con suero y resección de los bordes de los orificios de bala. Realizaron este procedimiento tanto en block quirúrgico como en sala de urgencias.
Respecto a la necesidad de debridamiento, 6 autores explicitaron que en caso de haber contaminación o lesión extensa de partes blandas cambiarían la indicación inicial por un debridamiento profundo 9,11,14,16,18,27.
El debridamiento profundo implicó ampliar los orificios de entrada y salida, resecar tejido necrótico, hueso desvitalizado, y fragmentos de proyectil. En HAF de baja velocidad fue indicado 3 autores 12,17,25.
Complicaciones
Las complicaciones fueron principalmente de dos tipos: asociadas a problemas de consolidación y las asociadas a infección. Se reportaron índices de infección en todos los trabajos, no así de retraso de consolidación/pseudoartrosis (9 artículos).
En el caso de no haber debridamiento el porcentaje de infección varió entre: 2,8-10,3%, si se realizó una limpieza superficial entre 0,1-11.8%, y al realizar un debridamiento profundo: 3-43% de infección (Tabla 4).
La mayoría de los autores que analiza HAF de baja velocidad realiza debridamiento de rutina, ya sea superficial o profundo.
6 autores no realizaron ningún tipo de limpieza, pero en caso de lesión grave de partes blandas o herida contaminada pasan a realizarían un debridamiento (superficial o profundo varía según el autor).
En HAF alta velocidad 5 de 6 autores eligieron un debridamiento profundo y sus índices de infección fueron más altos que las HAF de baja velocidad (Tabla 4).
TABLA 4: Complicaciones según velocidad y debridamiento
| Autor | Velocidad | Limpieza y debridamiento | Infección (%) | Seudo-artrosis (%) |
| Su | baja | No | 4,6 | 3,7 |
| Pérez-Ruiz | baja | No | 4,5 | |
| Abghari | baja | No | 5,3 | |
| Dougherty | baja | No | 5,8 | 8,8 |
| Dickson | baja | No | 2,8 | 2,8 |
| Vaidya | baja | No | 4 | 13 |
| Donally | baja | Superficial | 6 | |
| Engelmann | baja | Superficial | 11,8 | |
| Hilton | baja | Superficial | 23 | |
| Jakoet | baja | Superficial | 3,2 | |
| Seng | baja | Superficial | 0,1 | 7 |
| Baumfeld | baja | Profundo | 8,5 | |
| Burg | baja | Profundo | 3 | 5 |
| Donally* | baja | Profundo | 43 | |
| Amjad | alta | No | 10,3 | |
| Kaim Khani | alta y baja | Profundo | 30 | 13,4 |
| Khatri | alta | Profundo | 31 | 20 |
| Nabi Dar | alta | Profundo | 13,5 | |
| Olasinde | alta y baja | Profundo | 15,2 | |
| Polat | alta | Profundo | 8,8 | 6,1 |
| *Donally realiza 2 cohortes comparativas: L&D superficial y profunda | ||||
DISCUSIÓN
Fijación
La fijación quirúrgica se ve influida por la estabilidad de la fractura y lesión de partes blandas, no así por la velocidad de la lesión. En caso de lesión extensa de partes blandas o compromiso vascular se prefiere la fijación externa 11,16,18,19,21,24. Autores que analizan fracturas de todo el esqueleto concluyen en no fijar las fracturas estables 11,14,25 y no realizar debridamiento quirúrgico de rutina 11,12,14.
Es de destacar que las lesiones en miembros superiores en su mayoría se resuelven de forma ortopédica. Menos del 50% requieren fijación y se recomienda ante lesiones graves de partes blandas, o intolerancia al tratamiento ortopédico. Dickson 13 en una cohorte prospectiva que analiza fracturas en miembros superiores concluye que las fracturas que no requieren fijación pueden tratarse con debridamiento local y antibióticos de forma ambulatoria.
Los autores que analizan lesiones de los miembros inferiores realizan osteosíntesis primaria en su mayoría, con clavos o placas, hay que destacar que estos trabajos son cohortes de pacientes tratados con un mismo método de fijación. Un único trabajo analizada las fracturas de tibia con tratamiento ortopédico 13. Tuvieron complicaciones similares a fracturas cerradas y menores a fracturas expuestas (infección y no-unión). Recomiendan no realizar debridamiento de rutina y fijar solo las inestables.
Una revisión actual no sistematizada recomienda el tratamiento ortopédico en fracturas diafisaria de humero, de la misma forma que en fracturas cerradas. Las fracturas de tibia también pueden tratarse de forma exitosa mediante tratamiento ortopédico, ya que la mayoría de las fracturas a baja velocidad tratadas con antibióticos tienen índices de infección y no uniones similares a las fracturas cerradas 28
Antibioticoterapia
Con respecto a la antibioticoterapia esta revisión todos los autores realizan al menos una dosis inicial intravenosa en urgencia. En caso de requerir osteosíntesis, la mayoría realizan antibioticoterapia intravenosa al menos 48hs postoperatorias. Los pacientes manejados de forma ortopédica ambulatoria tienen distintos planes de tratamiento (Tabla 3).
Un estudio prospectivo de 1996 analizo las tasas de infección en fracturas de baja velocidad de manejo ortopédico en 2 grupos, tratados con y sin antibióticos. Concluyó que no hubo diferencias estadísticas en las tasas de infección ente grupos 29.
Debridamiento y complicaciones
El debridamiento quirúrgico es discutido según los distintos autores, algunos recomiendan debridamiento profundo, escisión de todo tejido necrótico y fragmentos de proyectil 12,17,25, otros optan por una limpieza superficial resecando únicamente bordes de herida y lavando con suero fisiológico 9,13,15,27, algunos autores eligen no realizar ningún tipo de limpieza más que un lavado superficial y aplicar compresas estériles 23,26
Parece lógico que las lesiones con mayor daño de partes blandas requieran mayor debridamiento, esta revisión destaca que los autores que analizan lesiones por HAF de alta velocidad generalmente tuvieron mayor daño de partes blandas y por tanto requirieron un debridamiento profundo 20,21,22,23,24.
Respecto a trabajos que analizan HAF de baja velocidad, hay que destacar que 6/13 autores no realizan debridamiento. Pero estos autores que no realizan debridamiento cambian su conducta terapéutica frente a lesión amplia de partes blandas 9,11,14,16,18,27.
Las lesiones de baja energía que no se realiza LQ, tienen menores índices de complicaciones que las que se realiza LQ superficial. Las lesiones que reportaron mayores índices de infección fueron HAF de baja y alta energía que requirieron debridamiento profundo (Tabla 4).
También se destaca que los índices de infección mayor fueron en lesiones de alta velocidad.
Pensamos que esto se podría explicar por dos motivos:
-Debido a que la lesión de partes blandas fue más grave, y/o
-Debido a que el abordaje de la lesión produjo mayor daño tisular
Donnally14 analiza de forma comparativa el debridamiento en 2 grupos en fracturas de tibia. Su conclusión es que las fracturas que no tuvieron lesión grave de partes blandas se verían beneficiadas si no se hiciera una LQ profunda ya que esta aumentaba el riesgo de infección: 46% en LQ profunda y 6,3% sin LQ.
Grandes series han descrito tasas de infección menores al 2% en HAF tratadas de forma no quirúrgica, utilizando cuidados locales de las heridas, y antibióticos vía oral30.
CONCLUSIONES
Los trabajos actuales que se analizan tienen un nivel de evidencia bajo, principalmente de series de casos y cohortes retrospectivas.
La fijación de las fracturas varía según la topografía. Todas las fracturas de fémur y las de tibia desplazadas o con lesión de partes blandas requieren osteosíntesis primaria. La fijación en miembros superiores varía según la indicación del cirujano. La fijación externa se reserva a heridas con contaminación o lesión grave de partes blandas. El tratamiento ortopédico está indicado en fracturas estables de húmero y de tibia, que no tengan lesión amplia de partes blandas.
En esta revisión el debridamiento quirúrgico profundo está relacionado a mayores índices de infección, por lo que no debería realizarse en fracturas estables, sin lesión de partes blandas.
La antibioticoterapia profiláctica estaría indicada en todas las lesiones ya que, al ser fracturas expuestas, con un grado variable de contaminación, pueden tener complicaciones infecciosas. Debe realizarse antibióticos de forma intravenosa inicialmente a todos los pacientes, la duración se debe modificar si el paciente requiere cirugía.
