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Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES), prototipo de enfermedad autoinmune sistémica, cursa con recaídas y remisiones.1 En su patogenia intervienen diferentes factores que dan lugar a una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes, con producción de autoanticuerpos, formación de complejos inmunes y, finalmente, la producción de daño tisular. El 15 - 20 % de los casos inicia en la edad pediátrica (LESp) con predominio del sexo femenino (10:1), excepto en preescolares donde predomina en el sexo masculino.1)
La presencia de autoanticuerpos dirigidos hacia los antígenos nucleares antinucleocitoplasmáticos (ANA) puede estar presente hasta una década antes del inicio de la enfermedad. Los estudios sugieren que la disfunción celular, la disregulación, la respuesta inflamatoria y el daño mediado por autoanticuerpos e inmunocomplejos conducen a la progresión de la autoinmunidad, enfermedad y daño de órganos.2) Los factores subyacentes responsables de la expresión de la enfermedad probablemente implican una interacción entre factores genéticos y ambientales. Entre estos últimos, la hipótesis de que los agentes infecciosos desencadenen diversas enfermedades autoinmunes, entre ellas el LES, ha sido motivo de diferentes estudios inmunológicos y microbiológicos.3) El virus de Epstein Barr (VEB) es uno de esos patógenos que se ha asociado repetidamente con LES desde 1971.4,5)
A continuación se describe el caso clínico de un adolescente con infección por VEB y LES. El objetivo es analizar un caso poco frecuente, no existiendo comunicaciones similares en nuestro país, y revisar el vínculo entre infección por VEB y LES.
Tanto el joven como sus padres dieron su consentimiento informado para la realización de la misma. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética institucional.
Caso clínico
Varón de 14 años, sano previamente, sin antecedentes familiares a destacar y bien inmunizado. Se presentó en el servicio de urgencias con una historia de fiebre de 7 días de evolución de hasta 39º , acompañada de odinofagia, astenia y adinamia.
Al examen físico se encontraba apirético, con frecuencia cardíaca de 90 cpm, soplo sistólico 2 / 6 en punta, sin irradiaciones, ictericia y palidez cutánea. Su faringe estaba congestiva con adenopatías cervicales carotídeas altas y bajas. El abdomen presentaba a la palpación una hepatomegalia a dos traveses de dedo del reborde costal, indolora y una esplenomegalia leve.
Ante esta presentación clínica como síndrome poliadenomegálico, se planteó probable mononucleosis infecciosa, solicitándose:
- Hemograma: Hb 5,7g/dl; Hto 15,8 %; VCM 100 fl; HBCM 36 pg; ADE 17 %. Reticulocitosis 221,2 / µl (14,03 %). Plaquetas 194.000 µL. GB 4.300 µL (neutrófilos 49 %, linfocitos 41 %).
- Funcional hepático: bilirrubina total 2,69 mg / dl; bilirrubina indirecta 2,03 mg / dl; bilirrubina directa 0,87 mg / dl. TGO: 36 mUI / ml; TGP: 23 mUI / ml; GGT: 10 mUI / ml, colinesterasa 4,8 U/ml.
- Urea en suero: 44 mg / dl; creatininemia: 0,7 mg / dl.
- Monoslide negativo. Serología virus Epstein Barr: IgG no reactivo, IgM reactivo, EBNA no reactivo.
Con los primeros resultados de laboratorio se planteó diagnóstico de probable anemia hemolítica y se solicitó prueba de Coombs directa: positivo a IgG y C3D. Coombs indirecto: positivo a 4º, 22º y 37 ºC.
Al recibir resultado de serología se confirmó diagnóstico de infección por Epstein Barr. En suma, se realizó diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune de tipo mixta secundaria a infección por virus Epstein Barr.
Al mismo tiempo y como parte del algoritmo de estudio de las anemias hemolíticas autoinmunes se solicitaron para descartar etiología infecciosa serología para Citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumomiae, Parvovirus B19, Hepatitis B y C y VIH los cuales fueron negativos. Se solicitó, además, para descartar patologías autoinmumes anticuerpos antinucleares, Anti ADN y complementemia.
El adolescente recibió bolos de metilprednisolona por 3 días, con buena respuesta. Se otorgó alta a los 7 días con prednisona en descenso y control en policlínica pediátrica a la semana.
En policlínica, se recibieron los resultados pendientes: anticuerpos antinúcleo citoplasmáticos (ANA) 1 / 1.280 (patrón de fluorescencia homogéneo); anticuerpos anti ADN nativo positivo 527 UI / ml. Hipocomplementemia: C3 24 mg / dL (valor normal: 90 - 180) y C4 3 mg / dl (valor normal: 10 - 40). Ante estos resultados se solicitó interconsulta con reumatólogo pediátrico con el planteo de LES, quien constató eritema malar y limitación en flexión de codos y rodillas, sin dolor (signos que no estaban presentes previamente). Con diagnóstico de LES con compromiso cutáneo, articular y hematológico probablemente gatillado por infección por virus Epstein Barr, se inicia hidroxicloroquina y azatioprina, manteniéndose la prednisona. Se realizaron interconsultas con oftalmólogo y cardiólogo, continuando luego los controles pediátricos y reumatológicos.
En suma, debut lúpico en adolescente a forma de anemia hemolítica, probablemente gatillado por infección por virus de Epstein Barr.
Discusión
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una entidad rara en pediatría, caracterizada por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana eritrocitaria que producen acortamiento de la vida media de los hematíes.6,7 Se clasifican en AHAI primarias o idiopáticas y secundarias. Las primarias (50 %) aparecen en ausencia de una enfermedad subyacente. La AHAI puede ser secundaria a enfermedades autoinmunitarias (20 %), infecciones y tumores.
La AHAI ocurre como complicación de la mononucleosis en el 0,5 - 3 % de los pacientes. La hemólisis es clínicamente aparente durante la segunda a tercer semana de la enfermedad y puede descender o mantenerse estable durante un período de uno a dos meses.8 Existen reportes de casos de anemia hemolítica autoinmune debido a autoanticuerpos de tipo IgG exacerbados por virus de Epstein Barr que han sido fatales.9 Por tanto, una infección aguda por VEB, como indicaba la IgM positiva (de elevada especificidad), era una explicación válida de todos los síntomas iniciales de este adolescente. No obstante, y a la luz del diagnóstico final, debe considerarse la posibilidad de que estos anticuerpos fueran falsamente positivos debido al LES aún no diagnosticado.10)
La AHAI es mucho más frecuente en pacientes lúpicos, presentándose aproximadamente en el 9 a 22 % de los mismos, y es el signo que pone de manifiesto la enfermedad en aproximadamente las 2/3 partes de ellos.11 En la evolución, el paciente va agregando criterios clínicos diagnósticos de LES establecidos por la EULAR / ACR: fiebre, eritema malar y artritis de codos y rodillas. De los criterios paraclínicos, presentaba anemia hemolítica severa autoinmune (que se trató con dosis elevadas de glucocorticoides, lo cual está recomendado también para LES),12 anticuerpos (Ac) antinucleares en títulos superiores (1:280), presencia de anticuerpos anti ADN nativo positivo (527 UI / ml) e hipocomplementemia.13)
Las infecciones virales son las grandes simuladoras de LES. De todos los virus conocidos, el de la hepatitis C, es sin duda el que más se ha relacionado con fenómenos autoinmunes. Pero también otros virus como el Parvovirus B19, virus Epstein Barr y citomegalovirus se han descrito como posibles inductores o simuladores de LES.14,15) El conocimiento de la similitud entre secuencias del citomegalovirus humano y componentes del complejo mayor de histocompatibilidad (cadena beta celular HLA-DR2) ha llevado a la teoría del mimetismo molecular, reforzada por informes que muestran propagación a través de epítopos de autoinmunidad que pueden o no estar relacionados con la secuencia original.2,3
Se ha encontrado una mayor prevalencia de infecciones virales en pacientes con LES; niños y adultos jóvenes con el diagnóstico de LES tienen una mayor seroprevalencia de anticuerpos a los antígenos de EBV, en comparación con controles sanos. Por el contrario, no existe una correlación entre el LES y otros herpesvirus, incluido el citomegalovirus. La asociación entre la infección por VEB y el LES es más convincente en pediatría, donde la infección es menos frecuente en los controles y da mayor significancia estadística en comparación con los adultos.4)
El sistema inmunitario del huésped, en su intento por controlar el virus, podría atacar las células que expresan antígenos contra el VEB, lo que provoca la muerte de las células infectadas. Esto resulta en la liberación de antígenos. La respuesta de anticuerpos involucra tanto IgG e IgA contra VEB pero también autoantígenos (dsDNA y ribonucleoproteínas) en individuos genéticamente predispuestos, como este adolescente.15
Conclusiones
La presentación inicial de LES puede ser muy variada por lo que su diagnóstico se vuelve difícil. En este adolescente, se presentó como una AHAI probablemente gatillada por el virus de Epstein Barr (sin olvidar la posibilidad de falso positivo de la IgM específica) aunque el planteo de LES como diagnóstico diferencial y la búsqueda de autoanticuerpos condujo, finalmente, al diagnóstico y el inicio del tratamiento de esta enfermedad.
El caso de este adolescente debe recordarnos que hay evidencia científica suficiente para afirmar que la infección por VEB puede ser el desencadenante del LES y que mantener un alto índice de sospecha, permitirá un diagnóstico oportuno y tratamiento precoz para evitar complicaciones y secuelas.
