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Introducción
La cirugía bariátrica se ha constituido en un pilar fundamental en el tratamiento de la obesidad mórbida. La hemorragia digestiva alta precoz como complicación en el postoperatorio de una manga gástrica en general se vincula con un sangrado en la línea de grapas, variando su incidencia entre 1 y 2% 1,2.
Sin embargo las hemorragias graves surgidas como complicaciones tardías no son frecuentes, habiendo muy pocos casos publicados en la literatura originados como complicación de una fístula entre la manga gástrica y un seudoaneurisma del tronco de la arteria esplénica o sus ramas o incluso con el polo superior del bazo 3,4.
El objetivo es comunicar un caso clínico de hemorragia digestiva alta grave por una fístula entre arteria esplénica y la manga gástrica.
Historia clínica
Paciente de 52 años, sexo femenino con antecedentes de cirugía de manga gástrica para el tratamiento de la obesidad, tres años antes de su ingreso, que presentó como complicación postoperatoria una fuga anastomótica y absceso en la trascavidad de los epiplones, que se resolvió con un drenaje percutáneo.
Posteriormente estenosis de la manga que requirió varias sesiones de dilatación.
Ingresó al servicio de urgencia por episodio de hemorragia digestiva alta grave en shock que se repuso y estabilizó. Se realizó fibrogastroscopía que evidenció la manga gástrica completamente ocupada por sangre roja no pudiendo determinar en forma precisa el origen del sangrado.
Se operó de emergencia abordándose a través de una mediana suprainfraumbilical. Se realizó una gastrotomía y se comprobó abundante sangre roja que fluía desde su cara posterior en su tercio proximal donde se identificó una solución de continuidad de 2 por 2 cm (Foto 1). Se realizó un punto hemostático logrando su control. A las 24 horas resangrado y shock. Se operó de emergencia realizándose la gastrectomía. Durante la misma se constató sangrado arterial proveniente de retroperitoneo por lo cual se clampeó la aorta. Se constató solución de continuidad sobre el sector distal de la arteria esplénica por lo que se realizó la esplenopancreatectomía distal. Dada la inestabilidad hemodinámica no se reconstruyó y se confeccionó un esofagostoma abdominal mediatizado por sonda Pezzer y yeyunostomía de alimentación.
En la evolución fístula pancreática que se agotó a través de drenaje en la logia pancreática.
El informe anátomo patológico de la pieza informó: proceso necrótico, inflamatorio, evolucionado e inespecífico que compromete la pared gástrica y se extiende a nivel perigástrico, englobando sector de hilio esplénico.
Ocho meses después se reconstruyó el tránsito digestivo mediante una esofagoyeyunostomía con buena evolución postoperatoria.
Discusión
La hemorragia digestiva alta grave como complicación de una fístula por una manga gástrica para el tratamiento de la obesidad mórbida es un cuadro grave y poco frecuente. Ella representa entre el 0,23% y 0,43% de las complicaciones de las mangas gástricas 3,4.
Se han reportado en la literatura dos posibles mecanismos patogénicos. Uno de ellos es el seudoaneurisma de la arteria esplénica o gástrica izquierda descripto por Rebibo 3 en 2013, mientras Montana 4 planteó la fístula gastro esplénica entre la línea de grapas de la manga y el polo superior del bazo sin identificar un seudoaneurisma.
En referencia a aquellos determinados por un seudoaneurisma, Rebibo 3 comunicó 3 casos. De ellos, 2 se originaron en la arteria gástrica izquierda y 1 en la esplénica. En tanto, tres también son los reportados como fístulas gastro esplénica no aneurismática.
El tiempo transcurrido de aparición de esta complicación luego de establecida la fístula osciló entre 9 y 118 días para los seudoaneurismas, habiendo un caso reportado por Montana 4 para las fístulas gastro esplénica no aneurismática que ocurrió a los 5 años. Si bien en el caso que presentamos no logramos establecer un diagnóstico de seudoaneurisma - aunque sí su origen en el tronco de la arteria esplénica -, el tiempo de presentación de la complicación que fue de 3 años -alejado de la cirugía primaria - se aproxima más al comunicado por Montana 4. Pero independientemente de las consideraciones previas no se pudo confirmar en forma certera ninguno de los dos mecanismos.
Es de destacar que las colecciones que se originaron a consecuencia de la fuga anastomótica de la manga y previas al sangrado se trataron mediante drenajes endoscópicos con stent tipo doble pigtail o drenajes colocados por vía percutánea o laparoscópica 3,4.
Dada la gravedad del cuadro, se requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos. Rebibo 3 comunicó que la fibrogastroscopía realizada pudo identificar el sitio de sangrado en 1 caso al igual que uno de la serie de Montana4 en que intentó el tratamiento mediante escleroterapia con adrenalina y colocación de clips. Sin embargo Ball5 no lo logró en su paciente así como ocurrió en nuestro caso. Por lo tanto el rendimiento de la fibrogastroscopía de acuerdo a los pocos pacientes que se han reportado en la literatura y nuestra experiencia, es bajo.
En base a ello se establece que la angiotomografía es el estudio que permite, en pacientes hemodinámicamente estables, cumplir con los dos objetivos planteados inicialmente, diagnóstico y tratamiento mediante la embolización arterial.
Sin embargo en pacientes inestables hemodinámicamente o en centros donde no se cuente con el recurso de la angiotomografía y embolización o que se intentó tratamiento endoscópico y resangró, la cirugía debe ser indicada.
Así ocurrió con el paciente de Rebibo3 portador del seudoaneurisma esplénico que por su inestabilidad hemodinámica y el de Ball5, que inicialmente se trató mediante embolización y resangró, fueron intervenidos quirúrgicamente. En ambos casos se ligó la arteria esplénica y realizó la esplenectomía. En cuando al manejo del orificio fistuloso de la manga gástrica, a uno se le colocó en el intraoperatorio un tubo en T y a otro un stent por vía endoscópica. En tanto, en la casuística de Montana4 uno debió ser intervenido luego de haberse intentado un tratamiento endoscópico y haber resangrado y se trató realizando una esplenectomía y reconfección de la manga gástrica. Otro caso inestable hemodinámicamente se intervino de emergencia y realizó un packing esplénico, siendo reintervenido 4 horas después, falleciendo en el postoperatorio inmediato.
En nuestro caso las dos cirugías fueron realizadas de emergencia y se desconocía el origen del sangrado. En la primera se identificó luego de la gastrotomía una solución de continuidad sobre la pared posterior de la manga gástrica de donde provenía el sangrado y a la cual se le efectuó un punto hemostático, habiéndose controlado la hemorragia. En la segunda se pudo determinar el origen del sangrado luego de haber realizado la gastrectomía y clampeado la aorta ya que inicialmente el proceso inflamatorio de la trascavidad de los epiplones impedía hacerlo. Dada la localización de la solución de continuidad de la arteria esplénica a la altura de la cola del páncreas, se decidió la esplenopancreatectomía distal.
La inestabilidad hemodinámica de nuestra paciente impidió que se realizará la reconstrucción del tránsito.
Se trata de un cuadro grave cuya mortalidad, tomando en cuenta la serie de 6 casos publicados y el nuestro y habiendo un fallecido, asciende a 14%.
Como consideraciones finales podemos decir que la hemorragia digestiva alta grave originada en el polo superior esplénico o en un seudoaneurisma del tronco de la arteria esplénica o sus ramas debe ser considerado en el contexto de pacientes con antecedentes de una fístula o dehiscencia anastomótica como complicación de una manga gástrica. Ello exige una conducta activa tanto para establecer un diagnóstico etiológico como un tratamiento oportuno. La hemodinamia del paciente y los recursos con que se pueda disponer para tratamientos miniinvasivos y la respuesta a éstos determinarán la necesidad de una cirugía. Su pronóstico vital inmediato es grave, con una mortalidad de 14%.
