Introducción

Las fracturas de diáfisis femoral son lesiones frecuentes en los servicios de traumatología. La incidencia de las fracturas diafisarias de fémur oscila entre 0,1 y 3 cada 100.000 habitantes/año¹, siendo las mismas más frecuentes en el sexo masculino y adultos jóvenes. Según una revisión bibliográfica realizada por Kiran et al², la incidencia de estas fracturas es aún más alta en los países de ingresos bajos y medios con una incidencia que varía entre 15,7 y 45,5 por cada 100.000 habitantes/año. Estas fracturas son lesiones graves que generalmente requieren un traumatismo de gran energía. Existen ocasiones en las cuales la energía necesaria para fracturar este segmento del fémur no es tan elevada como es el caso de las fracturas en hueso patológico u osteoporótico³.

Cuando nos enfrentamos a un paciente con una fractura de la diáfisis femoral en la emergencia, esta lesión se lleva gran parte de la atención del cirujano ortopédico tratante. Debido a la gran energía que requieren estas lesiones, no es infrecuente que existan lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas al equipo médico, como es el caso de las lesiones ligamentarias de la rodilla.

Las lesiones ligamentarias de rodilla que pueden producirse en estos pacientes son muy variables, desde esguinces de los ligamentos colaterales hasta luxaciones de rodilla^3). Esta gran variación en la magnitud de las lesiones puede llevar a que las lesiones que representan menor riesgo pasen aún más desapercibidas. El diagnóstico de las lesiones ligamentarias de rodilla en estas circunstancias debe guiarse por la clínica del paciente. Es importante constatar si el mismo presenta dolor en la rodilla, derrame articular o inestabilidad ligamentaria.

En 1968, Pedersen y Serra⁴ reportaron por primera vez la asociación lesional de los ligamentos colaterales de la rodilla y las fracturas diafisarias de fémur. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos sobre esta asociación lesional intentando valorar su incidencia y metodología diagnóstica.

El objetivo de este trabajo es valorar la epidemiología y metodología diagnóstica de las lesiones ligamentarias de rodilla asociadas a las fracturas de diáfisis femoral. Para cumplir con estos objetivos se decidió realizar una búsqueda sistematizada de la literatura en distintos portales de búsqueda.

Materiales y métodos

Se realizó en el mes de enero del 2021 una búsqueda bibliográfica sistematizada en los portales de búsqueda PubMed y Timbó. En ambos portales se realizó la misma utilizando los términos “knee injury” y “femoral fracture” (con AND como operador booleano). En ninguno de los portales de búsqueda se pusieron límites temporales a la búsqueda, tomando como útil todo artículo que pudiera aparecer sin importar fecha de publicación.

En PubMed se colocaron como filtros artículos de investigación realizados en humanos y publicados en inglés o español. Se identificaron un total de 1388 artículos en dicho portal de búsqueda.

En Timbó dentro de la búsqueda avanzada se utilizaron como ampliadores “aplicar palabras relacionadas” y “aplicar especialidades equivalentes” y como limitadores “disponible en la colección Timbó” y se encontraron un total de 3398 artículos.

Entre ambos portales de búsqueda se encontraron 4786 artículos que luego fueron filtrados por los autores, de manera independiente, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión mencionados a continuación.

Estrategia de búsqueda

Como fue mencionado previamente, se utilizaron los términos “knee injury” y “femoral fracture” con el operador booleano AND en los portales de búsqueda PubMed y Timbó, utilizando los filtros mencionados previamente en cada uno de los buscadores. A la fecha de realizada la búsqueda se encontraron 4786 artículos.

Estos fueron revisados por los autores de este trabajo (J.P.B y J.D.C), de forma independiente, por título para valorar cuál podía ser de utilidad para nuestro objetivo. A partir del título se obtuvieron 64 artículos que podrían aportar a nuestra búsqueda. Una vez identificados los títulos se procedió a leer los abstract de los mismos, pudiendo extraer 24 artículos que cumplirían con los objetivos de nuestro trabajo y con los criterios de inclusión y exclusión. Luego se procedió a leer la totalidad de dichos artículos. Con los artículos leídos en su totalidad se seleccionaron 15 artículos para nuestra revisión bibliográfica.

La estrategia de búsqueda es mostrada en el diagrama PRISMA⁵ en la figura 1.

Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA de estrategia de búsqueda. 

Resultados

Con la estrategia de búsqueda utilizada obtuvimos 15 artículos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Se trata de 3 reportes de casos (nivel de evidencia IV), 5 estudios retrospectivos de cohorte (nivel de evidencia III) y 7 estudios prospectivos de cohorte (nivel de evidencia II). Los niveles de evidencia fueron establecidos según Marx et al⁶. En la tabla 1 se detallan los artículos obtenidos mediante la estrategia de búsqueda realizada.

Diagnóstico de lesión ligamentaria asociada a fractura diafisaria de fémur

Todos los trabajos presentan un encare similar a la hora de enfrentarse a un paciente que presenta una fractura diafisaria de fémur que pueda asociar una lesión ligamentaria de rodilla. En todos se resalta la posibilidad de que estas lesiones pasen desapercibidas debido a la gran atención que demanda la fractura femoral. Por lo tanto, se destaca la importancia de examinar meticulosamente al paciente que ingresa a la emergencia con una fractura de diáfisis femoral. Se plantea que se debe indagar la presencia de dolor de rodilla, dolor a la palpación de la misma o presencia de derrame articular. También se entiende la dificultad de poder realizar un examen físico dirigido a la inestabilidad de la rodilla (cajón anterior, test de Lachman, pivot shift, cajón posterior, estrés en valgo y en varo) en el paciente que presenta una fractura de la diáfisis femoral debido a la movilidad que genera dicho foco de fractura. Por lo tanto, en todos los trabajos se realiza previo al examen físico la estabilización de la fractura de la diáfisis femoral, ya sea con enclavijado endomedular, osteosíntesis con placa, fijadores externos o tracción esquelética. Una vez realizado esto podemos establecer 4 formas distintas de realizar el diagnóstico de lesión ligamentaria de rodilla, pudiendo así dividir los trabajos en 5 subgrupos (Tabla 2):

En el primer subgrupo encontramos los trabajos de Walker et al⁷, Szalay et al¹⁰ y Matthews^12). Los trabajos de Walker et al⁷⁾ y Szalay et al¹⁰ fueron realizados a partir de cohortes retrospectivas captando pacientes que habían presentado fracturas de la diáfisis femoral durante ciertos períodos de tiempo y luego contactados para evaluación. Walker et al⁵⁾ refiere haber citado a los pacientes y realizado examen clínico pero no hace referencia a las maniobras de examen físico realizadas y no establece los criterios utilizados para realizar el diagnóstico. En cambio Szalay et al¹⁰⁾ refiere haber citado a los pacientes y haber realizado los tests de Lachmann, cajón anterior y cajón posterior con la rodilla flexionada a 90^o en rotación interna y rotación externa, estrés en varo y en valgo a 0^o y 30^o de flexión, pivot shift, pivot shift reverso y recurvatum en rotación externa. Luego clasificaron las rodillas como normales, laxitud leve y laxitud marcada, pero no refieren que parámetros utilizaron para realizar esta clasificación. Matthews el al¹²⁾ reportó un caso de un paciente con una fractura de diáfisis femoral y una luxación ispilateral de rodilla, refiere haber colocado el paciente en tracción esquelética y haber realizado el examen físico para valorar los ligamentos que habían sido dañados. Sin embargo, no especifica las maniobras realizadas y tampoco los criterios utilizados para definir que ligamentos se encontraban lesionados.

En el segundo subgrupo encontramos en primer lugar el trabajo realizado por Pedersen et al⁴. El mismo refiere que realizó examen físico y radiografías en estrés a todas las rodillas. Walling et al⁸⁾ realizó el examen físico una vez que estuviera fijado el fémur y luego realizó las radiografías en estrés en varo y valgo con la rodilla en extensión completa obteniendo una radiografía anteroposterior y luego obtuvo la radiografía en estrés de perfil con la rodilla flexionada a 90^o. Moore et al⁹⁾ procedió primero a realizar la fijación del fémur y luego realizó el examen físico de la rodilla y las radiografías en estrés. Clasificó la inestabilidad de acuerdo al desplazamiento evidenciado en las radiografías en estrés siendo grado 1 si era de 1-5mm, grado 2 si era de 6-10mm y grado 3 si era de 10mm o más. Consideraron lesión ligamentaria si se trataba de un grado 2 o 3. Lopes Caldas et al¹⁷⁾ refiere realizar el examen físico y radiografías en estrés dado que no dispone de resonancia nuclear magnética en el centro asistencial.

El tercer subgrupo está conformado por los trabajos de Vangsness et al¹¹, De Campos et al¹³, Emami Meybodi et al¹⁸⁾ y Kumar et al^19). Vangsness et al¹¹⁾ realizó examen físico (Lachman, cajón anterior, cajón posterior, estrés en varo y en valgo) una vez fijado el fémur y clasificó las lesiones de acuerdo al sistema de la American Academy of Orthopaedic Surgeons en grado 1 (distracción menor de 5 mm), 2 (distracción entre 5-10mm) o 3 (distracción mayor a 10 mm). Luego del examen físico procedió a realizar la artroscopía de la rodilla. De Campos et al¹³, realizó el examen físico (Lachman, cajón anterior, cajón posterior, estrés en varo y en valgo y pivot shift) una vez fijado el fémur y clasificó las lesiones de acuerdo al sistema de la American Academy of Orthopaedic Surgeons. Luego realizaron la artroscopía diagnóstica definiendo las lesiones parciales como aquellas en las que al menos el 50% del ligamento se encontraba intacto. Emami Meybodi et al¹⁸ realizó examen físico bajo anestesia de los pacientes con fracturas de la diáfisis femoral realizando las maniobras de estrés en varo y valgo, Lachman y cajón anterior. Luego de esto realizó la valoración de acuerdo a la técnica utilizada para fijar la fractura de diáfisis femoral. Si se realizaba un enclavijado endomedular retrógrado se realizaba la visualización directa de las lesiones de los ligamentos cruzados. Si las fracturas eran fijadas con otro método los pacientes eran sometidos a una artroscopía diagnóstica. Kumar et al¹⁹⁾ realizó también el examen físico seguido de una aspiración de la hemartrosis y una artroscopía a través de portales anteromedial y anterolateral estándares, y portales adicionales cuando la visualización era difícil.

En el cuarto subgrupo encontramos los trabajos de Blacksin et al¹⁴⁾ y Dickson et al¹⁵. En el trabajo de Blacksin et al¹⁴⁾ se realiza la valoración del paciente a través de un examen físico de la rodilla llevado a cabo por un residente avanzado previo a la fijación de la fractura femoral y luego de la misma se llevo a cabo una resonancia nuclear magnética antes del alta del paciente. Consideraron indicaciones para la resonancia la presencia de ¨dolor en la rodilla al momento de la fractura, tumefacción o derrame articular a nivel de la rodilla o la presencia de un examen físico positivo¨¹⁴. Se consideraron como lesiones completas aquellas en las que todas las fibras se encontraban rotas y como lesiones parciales aquellas en las que se encontraban tanto fibras sanas como rotas y las imágenes en T2 que mostraban alta intensidad indicativo de edema. En el trabajo de Dickson et al¹⁴⁾ se realiza el examen físico de la rodilla luego de la fijación de la fractura femoral. En el postoperatorio inmediato se realizó la resonancia de la rodilla correspondiente. Los criterios para considerar lesiones de los ligamentos cruzados como completas fueron “la presencia de una señal de alta intensidad dentro de la sustancia de los ligamentos con ninguna de las fibras intactas de fémur a tibia”¹⁵. Las lesiones de los ligamentos colaterales fueron clasificadas como incompletas cuando se evidenciaba que se mantenía la fina banda oscura de los ligamentos colaterales pero había presencia de edema en el tejido subcutáneo profundo y en el periligamentario. Luego fueron clasificadas como completas cuando el ligamento colateral se encontraba engrosado y serpenginoso con edema alrededor del mismo.

En el último subgrupo encontramos primero el trabajo de Giannoudis et a¹⁶⁾ que utilizó distintos métodos diagnósticos dependiendo el paciente. En el primer caso utilizó la resonancia y en el segundo caso 2 utilizó el examen físico bajo antestesia, en las otras 3 luxaciones no refiere el método diagnóstico utilizado. En cambio Byun et al²⁰⁾ realizó el diagnóstico de las lesiones ligamentarias a través de resonancia nuclear magnética en 76 casos y a través de artroscopía diagnóstica en 11 casos.

Epidemiología

De los artículos analizados en este trabajo^4,7-20 se puede extraer que las fracturas de diáfisis femoral se presentan más frecuentemente en adultos jóvenes y predominando ampliamente en el sexo masculino. El porcentaje de sexo masculino varia desde 50^%(16) a 100^%(4. El rango etario en la mayoría de los trabajos comprende de 15 a 50 años de edad, presentando casos aislados de adultos mayores^4,7-20. Esto puede estar relacionado al mecanismo lesional que será valorado a continuación.

En cuanto a la etiología de las lesiones ligamentarias asociadas a las fracturas de la diáfisis femoral podemos ver que en todos los artículos se remarca la importancia de un mecanismo de alta energía para producir esta asociación lesional. En todos los artículos la principal causa son los siniestros de tránsito. Luego es seguido por caídas desde altura y por último lesiones deportivas como el caso del fútbol americano. Pedersen et al⁴ reportan la asociación lesional de los ligamentos colaterales de la rodilla con las fracturas de diáfisis femoral y refieren que 5 de los 6 pacientes fueron peatones embestidos por automóviles. En el trabajo de Walling et al⁸ vemos que 6 de los 8 pacientes que presentaban lesiones ligamentarias de rodilla asociadas a fracturas diafisarias de fémur sufrieron las lesiones a causa de siniestros de tránsito en moto y las restantes 2 como peatones embestidos por automóviles. En el trabajo de Moore et al⁹ de las 17 rodillas inestables 6 fueron a causa de siniestros como acompañantes en automóviles, 4 fueron peatones embestidos por autos, 3 fueron siniestros de tránsito en moto, 2 fueron por caídas y 1 ciclista embestido por auto (en 2 restantes se desconocía la causa). En el trabajo de Vangsness et al¹¹ 28 lesiones fueron por siniestros de tránsito en auto, 8 en moto, 6 lesiones por caídas y 8 peatones embestidos por automóviles. El caso reportado por Matthews et al¹²⁾ de una fractura de la diáfisis femoral asociada a una luxación de rodilla fue un peatón embestido por un automóvil. Giannoudis et al¹⁶ refiere que 2 de sus 4 pacientes con fracturas asociadas a luxaciones de rodilla sufrieron siniestros de tránsito en moto.

En la tabla 3 se distribuyen los distintos trabajos de acuerdo a número de fracturas femorales, número de rodillas inestables, lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCP), ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL) y lesiones mutliligamentarias (LM). Las LM son agregadas según cuál sea el ligamento lesionado en las demás columnas.

A la hora de valorar la incidencia de las lesiones ligamentarias de rodilla tomaremos en cuenta únicamente los artículos realizados como estudios de cohortes que reportan los resultados de su incidencia^{7-11,13,17-20}. De estos artículos que valoran la incidencia de las lesiones ligamentarias en pacientes con fracturas de la diáfisis de fémur podemos ver como los datos reportados son extremadamente variables, yendo de una incidencia de 5,3%⁹ a una de 52,5%¹³. Si sumamos el

total de fracturas de diáfisis femoral reportado por estos estudios podemos ver que hay un total de 1149, de las cuales 259 presentaban rodillas inestables ipsilaterales. Por lo tanto podemos extraer de estos datos que un 22,5% de pacientes con fracturas de la diáfisis femoral presentó una lesión ligamentaria asociada, ya sea aislada o multiligamentaria. Estas lesiones pueden variar desde esguinces leves de los ligamentos colaterales a rupturas completas de los ligamentos cruzados. Otro elemento a tener en cuenta se puede ver en el artículo de Szalay et al¹⁰ que compara la incidencia de lesiones ligamentarias en fracturas de diáfisis femoral con la incidencia de lesiones ligamentarias en rodillas flotantes que la incidencia en estas últimas (53%) es mayor que en las fracturas de la diáfisis femoral (27%).

Ahora bien si analizamos cuál es la lesión ligamentaria que más frecuentemente se presenta asociada a fracturas de la diáfisis femoral se pueden utilizar junto con los artículos utilizados para valorar la incidencia de la asociación lesional, los artículos de Blacksin¹⁴ y Dickson¹⁵. Estos últimos valoran la cantidad de lesiones que presenta cada ligamento pero al no referir cuales son combinadas no se puede establecer la cantidad de rodillas inestables que se presentan en los trabajos por lo que no pudieron ser utilizados para calcular la incidencia global. Al realizar esto obtenemos que en el total de estos artículos se presentan un total de 1210 fracturas de la diáfisis femoral, en las cuales hay 160 lesiones del LCA, 81 del LCP, 141 del LCM, y 92 del LCL. De estos datos se puede extraer que la lesión ligamentaria más comúnmente asociada a fractura de la diáfisis femoral es el LCA, seguido por el LCM, luego del LCL y por último el LCP. La distribución de las lesiones ligamentarias referidas por los artículos se encuentra en la tabla 3. En la gráfica 1 se muestran los porcentajes de cada lesión.

Gráfica 1 Porcentaje de lesiones ligamentarias en fracturas diafisarias de fémur 

Varios artículos demuestran que muchas de estas lesiones se presentan como lesiones multiligamentarias. En el artículo de Walling et al⁸ de las 6 rodillas inestables, 3 presentaban lesiones multiligamentarias. Moore et al⁹⁾ refiere que de 17 rodillas inestables 7 presentaban lesiones en más de un ligamento. Szalay et al¹⁰ refiere 29 rodillas con lesiones de más de un ligamento en 31 rodillas inestables. Vangsness et al¹¹ se encontró con 23 rodillas inestables, 17 de las cuales presentaban lesiones multiligamentarias. En el trabajo de De Campos et al¹³ de 21 rodillas inestables 8 presentaban lesiones multiligamentarias. Lopes Caldas et al¹⁷⁾ refiere que de 11 rodillas inestables, 7 presentaban lesiones multiligamentarias. Kumar et al¹⁹ de 14 rodillas inestables, 11 presentaban lesiones en más de un ligamento. Byun et al²⁰ refiere que de 87 rodillas inestables, 32 presentaban lesiones multiligamentarias.

Discusión

Para que se asocie una lesión ligamentaria de rodilla a una fractura de fémur es necesario un traumatismo de gran energía. Como se pudo ver en la sección de resultados la gran mayoría de estas asociaciones lesionales fueron ocasionadas en siniestros de tránsito^4,7-20, ya sea como tripulantes en un automóvil, conductor de moto o peatón embestido por un auto. Esto es seguido por caídas desde alturas y por último lesiones deportivas asociadas a deportes de impacto como el fútbol americano. En el artículo de Szalay¹⁰⁾ también se evidencia que los pacientes que presentan lesiones de rodilla flotante tienen mayor porcentaje de lesiones ligamentarias que los que presentan solamente la fractura de la diáfisis femoral. En dicho trabajo se reporta un 52,5% de lesiones ligamentarias en las rodillas flotantes, más del doble de la planteada por nuestro trabajo para las fracturas de la diáfisis femoral. Eso es claramente debido a la mayor energía necesaria para ocasionar una lesión tipo rodilla flotante.

Las lesiones ligamentarias de rodilla asociadas a fracturas de fémur se presentan en pacientes con ciertos factores de riesgo mencionados por Byun et al²⁰, como son el sexo masculino, las fracturas de la diáfisis femoral clasificadas como AO tipo C²¹ y los pacientes que las sufren en siniestros de tránsito. En estos pacientes la sospecha clínica debe ser aún mayor.

Como pudimos ver a la hora de valorar el diagnóstico para las lesiones ligamentarias asociadas a las fracturas de la diáfisis femoral en la urgencia, en todos los artículos se remarca la importancia de examinar la rodilla. Luego de haber valorado al paciente de acuerdo a los criterios establecidos por la Advanced Trauma Life Support²²⁾ y descartado lesiones que comprometan la vida del paciente se procede a realizar la valoración primeramente de la fractura femoral. Debe recordarse que es necesario valorar al ingreso la presencia de dolor en la rodilla, dolor a la palpación, presencia de derrame articular, pero no se justifica valorar la inestabilidad ligamentaria previo a la fijación dado que la movilidad generada por la fractura femoral hace que la sensibilidad y especificidad del examen físico disminuya pudiendo así pasar por alto algunas lesiones. Después de esto se procede a la fijación de la fractura de la diáfisis femoral, ya sea con tracción esquelética, fijadores externos, osteosíntesis con placa o enclavijado endomedular.

Hasta este punto todos los trabajos se encuentran en la misma línea para realizar el diagnóstico de estos pacientes. Pero a partir de aquí se pueden plantear realizar diversos métodos diagnósticos para valorar la lesión de los ligamentos de la rodilla. Valorando la sensibilidad y especificidad de cada uno de los métodos diagnósticos podemos ver que en la literatura se refiere lo siguiente. El examen físico con los diferentes tests diagnósticos como cajón anterior (sensibilidad 62% y especificidad 88%²³), test de Lachman (sensibilidad 86% y especificidad 91%²³), Pivot Shift (sensibilidad 18-48% y especificidad 97-99%²³), cajón posterior (sensibilidad 90% y especificidad 99%²⁴), estrés en valgo (sensibilidad 86%²⁵) y estrés en varo (sensibilidad 25%²⁶). La sensibilidad y especificidad de estos tests aumenta al ser realizados bajo anestesia²⁶. Las radiografías en estrés son otro método diagnóstico que puede ser utilizado pero su sensibilidad varía de acuerdo al ligamento y si se realiza bajo anestesia²⁷. Existen múltiples maniobras y técnicas para poder realizar radiografías en estrés ya sea con fuerza manual o con dispositivos que miden la fuerza aplicada como el KT1000²⁷. Las radiografías en estrés tienen una alta sensibilidad y especificidad reportadas en la literatura pero las mismas varían de acuerdo al ligamento en estudio²⁷. La artroscopía diagnóstica se considera el gold standard para las lesiones de los ligamentos cruzados y lesiones meniscales²⁸⁾ ya que permite la visualización directa de estas estructuras pero se trata de un procedimiento invasivo. La resonancia nuclear magnética es otra herramienta diagnóstica útil en los pacientes con lesiones ligamentarias de rodilla dado que presenta una sensibilidad del 95,45% y una especificidad del 87,5%²⁹. Este método diagnóstico se realiza en el postoperatorio y como refiere Dickson et al¹⁵ realizar un enclavijado endomedular con material de acero quirúrgico de forma anterógrada no genera artefactos en la resonancia que puedan dificultar el diagnóstico, pero si se realiza el enclavijado endomedular de forma retrógrada se observaran artefactos en la resonancia que pueden dificultar el diagnóstico de las lesiones ligamentarias. Es seguro realizar RNM en pacientes con enclavijados endomedulares ya sea de acero inoxidable o de titanio ya que los niveles de calentamiento o migración de estos dispositivos son mínimos³⁰. Si se plantea que de lo posible es mejor realizarlos con implantes de titanio ya que los artefactos generados en la imagen por estos implantes son menores³⁰.

Partiendo de los resultados arrojados por los estudios los autores de este trabajo planteamos como manejo diagnóstico los siguientes pasos:

El algoritmo diagnóstico es mostrado en la imagen 1.

Imagen 1 Algoritmo diagnóstico propuesto por los autores para lesiones ligamentarias asociadas a fracturas diáfisis femoral 

Consideramos que la utilización de este algoritmo ayudará a prevenir que las lesiones ligamentarias de rodilla en pacientes con fracturas de fémur pasen desapercibidas. De esta forma se podrá realizar el tratamiento de forma precoz ya sea con rehabilitación o plastia ligamentaria.

La incidencia de esta asociación lesional en nuestra revisión bibliográfica sistematizada es de un 22,5% de los pacientes que presentan fracturas de la diáfisis femoral. Esto quiere decir que 1 de cada 4 a 5 pacientes que atendemos en la emergencia con dicha fractura pueden presentar inestabilidad en la rodilla que puede fácilmente pasar desapercibida. Consideramos que a pesar de no ser una incidencia tan alta como la reportada por algunos autores^{7,8,9,11,13,17,18,19}, la misma no es despreciable ya que esta asociación lesional tendrá implicancias en la rehabilitación y pronóstico funcional del paciente. Sin embargo, también es deducible por esta revisión que la incidencia reportada en estos estudios es muy variable. Esto puede ser debido al método diagnóstico utilizado o a la presencia de estudios retrospectivos de cohortes en los que puede haber existido una pérdida de pacientes que influenciaran los resultados. Los estudios de pacientes con mayor número de casos como el de Moore et al⁹, Szalay et al¹⁰⁾ y Byun et al²⁰ entre si muestran resultados contradictorios en cuanto a la incidencia de las lesiones ligamentarias. Es por esto que creemos que hace falta la presencia de un estudio con mayor número de pacientes que analice de forma prospectiva la incidencia de esta asociación lesional.

También de la revisión se desprende que el ligamento más comúnmente lesionado en asociación a las fracturas de la diáfisis femoral es el LCA (34%), seguido por el LCM (30%), luego por el LCL (19%) y por último el LCP (17%). De los artículos también se deduce que hay una gran incidencia de lesiones multiligamentarias. Esto refiere a que la lesión ligamentaria presentada por el paciente dependerá de su mecanismo lesional. Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente que asiste con la asociación lesional en estudio no podrá precisar si se trata de una traslación anterior, posterior, estrés en varo, valgo o un mecanismo rotacional dadas las circunstancias en las que se producen estas lesiones. Cabe agregar, los dos estudios que valoraron la mayor cantidad de fracturas femorales mostraron una incidencia mayor²⁰ o igual¹² de lesiones del LCP a las del LCA. Esto se contrapone con los estudios que valoraron un menor número de fracturas pero encontrando mayor número de lesiones del LCA. También en la mayoría de estudios analizados no se realiza distinción entre lesiones completas e incompletas de las lesiones ligamentarias, esto teniendo implicancias en la terapéutica a ser seleccionada en los distintos pacientes.

Debido a la variación existente entre la incidencia y el ligamento más comúnmente lesionado entre los artículos, los autores de este trabajo consideramos que es necesario llevar a cabo estudios con mayor número de pacientes que valoren esta asociación lesional.

Conclusiones

Las lesiones ligamentarias de rodilla se asocian frecuentemente a las fracturas diafisarias de fémur, en el caso de nuestra revisión esta asociación alcanzó un 22,5%. Extrapolando los datos a nuestro medio, esto significa que 1 de cada 4 a 5 pacientes que atendemos en la emergencia con dicha fractura pueden presentar inestabilidad en la rodilla que puede fácilmente pasar desapercibida.

Del punto de vista diagnóstico se recomienda valorar al paciente que asiste a la emergencia con esta fractura en busca de dolor en la rodilla, dolor a la palpación de la misma o presencia de derrame articular. Luego de la fijación femoral realizar un examen físico bajo anestesia en busca de inestabilidad ligamentaria que puede completarse con una RMN o una artroscopía diagnóstica (de acuerdo disponibilidad en la institución).

La incidencia y el tipo de lesión ligamentaria reportadas por los estudios es muy variable. También se puede ver que el nivel de evidencia de la mayoría de los trabajos incluidos en la revisión es bajo. Por estas razones consideramos que es necesario que se lleven acabo más estudios de mayor nivel de evidencia para poder llegar a obtener las respuestas deseadas.