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INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad.1) En Uruguay, ocupa el segundo lugar en incidencia, siendo apenas superado por el cáncer de mama. Según el Registro Nacional de Cáncer, en el período 2013-2017 se observó una incidencia cada 100.000 habitantes por año de 38,9 en hombres y de 27,6 en mujeres. (2) Los cánceres de recto y ano representan aproximadamente un tercio de los cánceres colorrectales. (1,2,3
En los últimos 30 años se han producido importantes avances en la cirugía del cáncer de recto. Entre estos se destacan la introducción de la escisión mesorrectal total (EMT), el advenimiento de los abordajes mínimamente invasivos y los avances en el tratamiento oncoespecífico, enfatizando la importancia del abordaje multidisciplinario en esta patología. (4,5
La cirugía oncológica es un pilar fundamental en el tratamiento del cáncer de recto. Dependiendo de la localización del tumor, el procedimiento puede consistir en una resección anterior de recto (RAR) o una amputación abdominoperineal (AAP).
En 1982, Richard Heald plantea el concepto de mesorrecto, un espacio célulo-adiposo de contenido vásculo-linfático que rodea al recto, no descrito en los tratados clásicos de anatomía. Demuestra que su resección presenta gran valor oncológico, describiendo la EMT. Ésta consiste en la resección en bloque del tumor y el mesorrecto hasta el plano de los elevadores, mediante una disección a través de un plano avascular conocido como “holy plane”. (4,5 Su aplicación disminuyó francamente las recidivas locales, surgiendo, de este modo, la era moderna de la cirugía rectal, y dejando relegada la amputación abdominoperineal a un menor número de pacientes. Actualmente, la EMT es considerada el gold standard para la cirugía del cáncer de recto. (4
Posteriormente, cercano al año 2000, numerosos estudios comenzaron a demostrar los beneficios de la radioquimioterapia preoperatoria, evidenciando menores tasas de recidivas. Actualmente, la radioquimioterapia preoperatoria es el tratamiento estándar para el cáncer de recto subperitoneal localmente avanzado. (4,5
El hecho de que un porcentaje no despreciable de pacientes presentaban una respuesta patológica completa en las piezas postquirúrgicas hizo replantear la necesidad de cirugía post-neoadyuvancia. (5 En 1998, un grupo de cirujanos liderado por Angelita Habr-Gama propuso un programa de seguimiento en pacientes con respuesta clínica completa luego de la neoadyuvancia conocido como “Watch and Wait”. Este programa tiene como ventaja la eventual preservación del órgano, evitando la cirugía radical, y con ello su morbimortalidad y sus repercusiones funcionales. (4
En los últimos años, la cirugía laparoscópica ha tomado gran jerarquía en el tratamiento del cáncer de recto, con resultados comparables con el abordaje convencional respecto a recidiva locorregional, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, agregando los beneficios del abordaje mínimamente invasivo. También se desarrollaron procedimientos de resección local transanal que permiten la preservación del órgano con buenos resultados oncológicos en casos seleccionados. (4,5
Por otra parte, el cáncer de ano también obtuvo avances terapéuticos, fundamentalmente con la introducción de la radioquimioterapia con intención curativa, conocido como esquema de Nigro, siendo actualmente el tratamiento estándar del cáncer de ano. Ante fracaso del mismo o recaída de la enfermedad, tiene indicación el tratamiento quirúrgico, habitualmente mediante la AAP. (6
OBJETIVOS
Los objetivos generales del presente estudio fueron exponer y analizar los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto y ano en un servicio universitario. Como objetivos específicos valoramos las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias de la cirugía de cáncer de recto y ano, la mortalidad operatoria, la recidiva locorregional y la sobrevida a 5 años.
NORMAS ÉTICAS
Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente e ingresados en la planilla Excel firmaron un consentimiento específico autorizando el registro de imágenes y datos personales vinculados a su asistencia. El protocolo fue enviado y aprobado por el Comité de Ética para Proyectos de Investigación de la Facultad de Medicina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo. Fueron incluidos todos los pacientes con cáncer de recto y ano confirmados por anatomía patológica que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de coordinación entre el 1/1/2016 y el 31/12/2020 en la Unidad Docente Asistencial del Hospital Español (UDA-HE). Únicamente se incluyeron aquellos pacientes sometidos a uno de estos dos procedimientos: resección anterior de recto o amputación abdominoperineal. Los tumores de la unión rectosigmoidea fueron incluidos como tumores de recto peritonizado.
Con respecto a la técnica quirúrgica, todas las anastomosis fueron realizadas con sutura circular mecánica número 28, según “Knight y Griffen”.
En las RAR, las anastomosis del colon al recto subperitoneal fueron protegidas con una ileostomía lateral en los pacientes menores de 75 años, y con una colostomía lateral en el transverso (sobre su vertiente derecha) en los pacientes mayores de 75 años. Las anastomosis realizadas en el recto peritonizado no fueron protegidas con ostomías.
En todas las anastomosis colorrectales subperitoneales y en las AAP se colocaron drenajes pelvianos. No se colocaron drenajes en las RAR cuya anastomosis fue realizada en el recto alto peritonizado.
En la AAP la posición siempre fue ginecológica. En el cáncer de ano, solo en un caso fue necesario cerrar la brecha perineal con un colgajo de miocutáneo de recto anterior. En el resto de los casos no fue necesario el cierre con mallas ni la realización de otros colgajos; el cierre se realizó borde a borde.
Los datos extraídos se recolectaron por vía telefónica, de la historia clínica electrónica utilizando el programa Geo Salud de ASSE y a través de una planilla Excel configurada de manera anónima y prospectiva por uno de los autores (FB).
Las variables recabadas fueron las siguientes: demográficas (edad y sexo), clínicas (ASA) y oncológicas (topografía del tumor), distinguiendo tres topografías: recto peritonizado (10,1-18 cm), recto subperitoneal (0-10 cm del margen anal) y ano. En cuanto a los resultados quirúrgicos se analizó el tratamiento instituido: cirugía (RAR o AAP), tratamiento oncoespecífico (neoadyuvancia), abordaje (video-asistido o laparotomía) y el tiempo quirúrgico por técnica.
Se valoró la morbilidad operatoria en los primeros 30 días, evaluando las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y correlacionándolas con la clasificación de Clavien-Dindo (CD). Se consideró morbilidad mayor el porcentaje de pacientes con complicaciones CD III o más. Sólo se consideraron como complicaciones intraoperatorias a aquellas diagnosticadas en el intraoperatorio.
Se consideró como falla de sutura a la presencia de elementos clínicos de peritonitis en el postoperatorio, hallazgos imagenológicos compatibles o constatación intraoperatoria de dehiscencia a nivel de la sutura. El íleo prolongado se definió por la presencia de un íleo mayor a 72 horas. También se recabaron las complicaciones alejadas (posteriores a los 30 días de la cirugía), las reintervenciones y los reingresos vinculados a complicaciones intra y postoperatorias, así como la estadía hospitalaria.
Se valoró la mortalidad operatoria a 90 días. También se valoró el porcentaje de resecciones R0, definida como aquellas resecciones quirúrgicas con márgenes tumorales micro y macroscópicos negativos, y la estadificación oncológica definitiva (pTNM), junto al número de ganglios resecados en la pieza quirúrgica y el porcentaje de ganglios positivos para células tumorales. Se identificaron los pacientes con recidiva locorregional, definida por la reaparición de tumor en la pelvis luego de una cirugía pretendidamente curativa, confirmada por histología o con alta presunción imagenológica. Por último, se valoró la sobrevida global a 5 años.
Los datos fueron cargados y analizados en SPSS para Windows versión 28.0 (IBM Corp., NY, USA). Las variables cuantitativas fueron analizadas con la media y desvío estándar. Las cualitativas fueron analizadas mediante tablas de frecuencia. Se realizó el análisis de sobrevida a 5 años utilizando el método de Kaplan-Meier.
RESULTADOS
Se analizaron un total de 19 pacientes intervenidos por cirugía de cáncer de recto y ano. La edad promedio fue de 61 años, con un rango de 43 a 81 años (tabla 1), con un predominio del sexo femenino (58%). En cuanto a la topografía tumoral, se identificaron 6 tumores de recto peritonizado (32%), 10 de recto subperitoneal (53%) y 3 tumores de ano (16%).
Tabla 1: Datos demográficos y clínico-oncológicos. Los resultados fueron expresados como media y desvío estándar para las variables cuantitativas, y como frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual para las variables cualitativas.
El procedimiento más realizado fue la RAR en 11 pacientes (58%) (tabla 2). 15 pacientes (79%) se sometieron a neoadyuvancia. Hubo un predominio del abordaje video-asistido (84%) y no hubo conversión en los procedimientos realizados.
Tabla 2: Tratamiento instituido. Los resultados fueron expresados como media y desvío estándar para las variables cuantitativas, y como frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual para las variables cualitativas.
Se diagnosticaron un total de 6 complicaciones intraoperatorias en 5 pacientes, siendo la perforación del tumor la más frecuente (2 pacientes). El resto de las complicaciones se expresan en las tablas 3 y 4. Una paciente requirió transfusión sanguínea en el intraoperatorio (1 volumen), debido a una anemia no tratada en el preoperatorio.
Se diagnosticaron un total de 18 complicaciones postoperatorias en 11 pacientes (tabla 3 y 4). La complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica abdominal en 5 pacientes (26%), siendo la complicación más frecuente de los pacientes sometidos a RAR. Se observaron 2 pacientes con complicaciones del ostoma (estenosis y prolapso), correspondiendo al 12% de los pacientes ostomizados. El 25% de los pacientes sometidos a AAP tuvieron infección de la brecha perineal, la cual fue la complicación más frecuente de dicho procedimiento. El resto de las complicaciones se expresan en las tablas 3 y 4.
Se reintervinieron 4 pacientes (21%): 2 para el drenaje de colecciones perineales, 1 para drenaje de colección intraabdominal y 1 por peritonitis difusa. 4 pacientes fueron reingresados (21%), en 2 casos relacionado con las reintervenciones y el resto por otras causas. El promedio de estadía hospitalaria fue de 9,8 días, con un rango de 4 a 31 días.
Tabla 3: Morbilidad operatoria y variables relacionadas. Los resultados fueron expresados como media y desvío estándar para las variables cuantitativas, y como frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual para las variables cualitativas. *Porcentaje calculado entre quienes aplica la complicación.
Tabla 4: Complicaciones postoperatorias y alejadas por procedimiento. Los resultados fueron expresados como frecuencia absoluta para las variables cualitativas.
La morbilidad total fue de 57,9%; sin embargo, ésta disminuye a 31,6% si sólo se consideran aquellas complicaciones CD IIIb o más (morbilidad mayor). 6 pacientes (31,6%) no tuvieron ninguna complicación intra ni postoperatoria a 30 días, con un promedio de estadía hospitalaria de 5,5 días. Por procedimiento, la morbilidad mayor para la RAR fue de 27,3% y para la AAP de 37,5%. No hubo mortalidad operatoria a 90 días para ambos procedimientos.
Considerando el estadío según la estadificación anatomopatológica, hubo un predominio de pacientes con estadío II (7) (tabla 5). El promedio global de ganglios linfáticos resecados fue de 8,0, con una positividad ganglionar de 26,3%. El promedio de ganglios linfáticos resecados en los tumores de recto sometidos a neoadyuvancia fue de 6,9, y en los que no recibieron fue de 11,8. Con respecto a la recidiva, un paciente presentó recidiva local (5%) y otro (5%) recidiva regional.
Tabla 5: Variables oncológicas relacionadas con la cirugía. Los resultados fueron expresados como media y desvío estándar para las variables cuantitativas, y como frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual para las variables cualitativas. RQT: Radioquimioterapia neoadyuvante.
La sobrevida global a 5 años fue del 63,2%. Las curvas de sobrevida oncoespecífica a 5 años se exponen en las Figuras 1 y 2. La curva evidencia que todas de las muertes se produjeron dentro de los 26 meses del postoperatorio. Según el procedimiento, la sobrevida a 5 años de los pacientes sometidos a RAR fue de 72,7%, y de los sometidos a AAP fue de 62,5%.
Figura 1: Análisis de sobrevida global a 5 años con método de Kaplan-Meier. Fuente: Elaboración propia utilizando SPSS para Windows versión 28.0 (IBM Corp., NY, USA).
DISCUSIÓN
La cirugía del cáncer de recto y ano se ha desarrollado considerablemente en las últimas décadas. En función de dichos avances, se ha observado una disminución en la morbimortalidad operatoria, así como también una mejoría en el pronóstico de estos pacientes. (6,7,8 Ambos procedimientos (RAR y AAP) son técnicamente demandantes dada su localización y las dificultades que conlleva la disección y la confección de la anastomosis colorrectal o coloanal.
En Uruguay, los estudios acerca de los resultados quirúrgicos del cáncer de recto son escasos, pudiendo explicarse en parte por la ausencia de centros especializados que reúnan un alto volumen de pacientes. Uno de los estudios fue realizado por C. Canessa y cols. en 1990. (8,9
En el presente estudio, siguiendo la tendencia mundial, la mayoría de los procedimientos fueron realizados mediante abordaje laparoscópico (video-asistido), el cual presenta resultados oncológicos similares en comparación con el abordaje convencional. (10,11,12 La laparoscopía asocia una alta tasa de conversión (16-32%), si bien en nuestra casuística fue nula, probablemente por la correcta selección de los pacientes para el abordaje laparoscópico. (13,14
Teniendo en cuenta ambos procedimientos, se obtuvo un tiempo operatorio promedio de 281 minutos, comparable al reportado por un reciente estudio retrospectivo de una unidad especializada en Maryland, USA, con un promedio de 240-314 min. (11,15
Según la literatura internacional, la morbilidad de ambos procedimientos oscila entre el 20-40%, incluyendo complicaciones como falla de sutura, infección del sitio quirúrgico y hemorragia, mientras que la mortalidad operatoria global es del 0,5-2,2%.7,15,16,17,18 La morbilidad operatoria en la presente casuística (57,9%) fue superior a la reportada en la literatura. Teniendo en cuenta solamente la morbilidad mayor, ésta también fue elevada en comparación con otros estudios (31,6% vs 6-18%).15,19
Esta diferencia puede deberse a que nuestro servicio de cirugía es un servicio universitario con especial interés por la patología colorrectal, a diferencia de los servicios quirúrgicos de referencia internacional dedicados exclusivamente al área colorrectal oncológica.
De las complicaciones postoperatorias, la falla de sutura ocupa un importante rol por su potencial gravedad, reportadas en el 2-25% de las cirugías colorrectales. (15,20,21 En un reciente estudio retrospectivo en el Hospital Maciel se observó una tasa de falla de sutura del 13,6 % para las anastomosis colorrectales. (9 En nuestra serie fue del 18%; ambas fueron por dehiscencia de las anastomosis colorrectales subperitoneales y ambos pacientes estaban detransitados con ileostomía y colostomía transversa. Uno de los pacientes presentó neumoperitoneo pelviano y fue tratado con antibióticos intravenosos. Otro paciente presentó una colección pelviana que requirió reingreso y reintervención para el drenaje de la colección, optando por la vía transvaginal. Ambos pacientes tuvieron una buena evolución, sin necesidad de desmontar las suturas.
El promedio de estadía hospitalaria según la bibliografía es de 5-7,8 días, menor al de nuestro estudio (9,8 días), pero similar al reportado por un estudio de una unidad coloproctológica de la Sociedad Española de Cirugía (9,4 días).22 En nuestro caso podría explicarse por la mayor tasa de complicaciones postoperatorias y las reintervenciones asociadas.
Respecto a la calidad oncológica de nuestra serie, ésta fue favorable al haber obtenido un 100% de resecciones R0. No obstante, no se registró la calidad de la resección mesorrectal, siendo otro dato anatomopatológico de importancia en lo que respecta a la calidad oncológica de la cirugía de recto.23
Es bien conocida la importancia pronóstica y terapéutica del compromiso ganglionar en el cáncer de recto. El NCCN y la AJCC recomiendan un mínimo de 12 ganglios resecados para una correcta estadificación en el cáncer colorrectal.24,25 Sin embargo, la neoadyuvancia se impone como tratamiento estándar en los tumores avanzados de recto subperitoneal, estando demostrado que la misma disminuye el número de ganglios resecados en la pieza anatomopatológica.26 Incluso, está descrito que solamente el 20% en los que se realiza neoadyuvancia alcanzan una muestra adecuada, por lo que es necesario actualizar el número de ganglios resecados para una correcta estadificación post-neoadyuvancia.27
En nuestra serie se obtuvo un promedio de 8 ganglios resecados, no alcanzando el número objetivo mencionado; esto concuerda con el hecho de que la mayoría de los pacientes fueron sometidos a neoadyuvancia (79%). Además, el menor número de ganglios puede explicarse porque la ligadura vascular en el servicio se realiza en el origen de la arteria rectal superior, distal al tronco de las arterias sigmoideas (ligadura ultra baja), por lo que no se incluyen en la resección el colon sigmoides y sus ganglios. La ligadura ultra baja es realizada con el objetivo de evitar un flujo sanguíneo inadecuado en el colon sigmoides proximal y la lesión del plexo nervioso autonómico. Esta variante técnica, en comparación con la ligadura en el origen de la arteria mesentérica inferior o inmediatamente por debajo de la arteria cólica izquierda, no ha demostrado diferencias significativas con respecto a la sobrevida oncoespecífica a 5 años.28
El promedio de ganglios resecados en los tumores de recto que no fueron sometidos a neoadyuvancia (RAR) fue de 11,8, acorde a lo anteriormente planteado. También debe tenerse en cuenta la variabilidad anatómica interpaciente respecto al número de ganglios, observándose un rango de 2 a 19 ganglios mesorrectales según un estudio anatómico de C. Canessa y cols. (29
La recidiva local obtenida en nuestra serie fue del 5%, similar al 4,8-5,4% reportado en un metaanálisis de Cochrane.16 Nuestro caso de recidiva local puede explicarse por la perforación intraoperatoria del tumor de ano. La recidiva regional se produjo en ganglios de la pared lateral pélvica, los cuales no fueron identificados como patológicos en la estadificación preoperatoria.
Nuestra sobrevida global a 5 años fue de 63,2%, algo menor al 66,5-70,9% reportado en la literatura. (16,30. El estudio nacional realizado por C. Canessa en el decenio 1989-1998 reportó una sobrevida global a 5 años de 10,8%. En comparación con el presente trabajo, se evidencia una gran mejoría en el pronóstico de los pacientes con cáncer de recto, probablemente debido a los avances terapéuticos descritos anteriormente.31
La mortalidad por cáncer fue del 36,8%, todas sucedieron durante los primeros 26 meses y luego de un promedio de 17,7 meses de realizada la cirugía. El Relato Oficial de la Asociación Argentina de Cirugía sobre el tratamiento Multimodal del Cáncer de Recto, publicado en 2013, informó una mortalidad oncoespecífica del 14%, luego de un tiempo promedio de 16,6 meses.18
Este estudio presenta limitaciones metodológicas, principalmente por presentar una muestra pequeña. Las disfunciones sexual y urinaria son complicaciones conocidas en la cirugía de recto, consecuencia de la lesión quirúrgica de los plexos nerviosos, que impactan negativamente en la calidad de vida de estos pacientes.32 En el presente estudio no se recabaron datos sobre estas complicaciones, probablemente por la dificultad que conlleva su registro, sabiendo que esto puede derivar en una subestimación de la morbilidad operatoria.
CONCLUSIONES
Los resultados quirúrgicos en la presente casuística fueron contrastados con los de la bibliografía consultada. A pesar de las limitaciones metodológicas, se obtuvieron resultados comparables en lo que respecta a la recidiva local y la sobrevida a 5 años. Este dato nos alienta a pensar que las directivas terapéuticas y las resecciones oncológicas realizadas por el equipo tratante son equiparables a las de unidades de cirugía colorrectal de referencia internacional. Destacamos la ausencia de mortalidad postoperatoria a 90 días.
