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INTRODUCCIÓN
Se describe el caso de un paciente portador de dolor crónico no oncológico, en tratamiento con morfina intratecal (IT) por medio de una bomba de infusión que le fue implantada hace 14 años. El propósito de este trabajo es informar la respuesta del paciente y los efectos secundarios o complicaciones observadas desde el implante. Los autores hemos publicado previamente los resultados observados en este paciente a los 6 años del implante (1,2. El motivo de esta comunicación es transmitir lo constatado a los 14 años, como un aporte al conocimiento de esta modalidad terapéutica, sobre la que existen muy pocas publicaciones que se refieran a una administración tan prolongada.
CASO CLINICO
Paciente de 68 años, sexo masculino, 92 kg., con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía dilatada y depresión mayor, en tratamiento con antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos.
Presentaba un dolor lumbar crónico post-laminectomía, que se irradiaba a miembro inferior izquierdo, con características de dolor nociceptivo y neuropático, intenso, resistente a los tratamientos, con múltiples internaciones anuales por el dolor, y con un requerimiento de morfina subcutánea (s/c) diaria de 60 mg/día, que le aliviaba el dolor pero le provocaba malestar, náuseas y mareos.
Hace 14 años, se le realizó un implante subcutáneo de una bomba Isomed (Medtronic) en un bolsillo subcutáneo paraumbilical derecho, conectada a un catéter subaracnoideo con su extremo distal a nivel de la 10ª vértebra torácica (T10). La bomba es de flujo constante, tiene 60 ml de capacidad, libera 1 ml por día, y requiere ser llenada cada 60 días. Para el llenado de la bomba se utiliza sulfato de morfina al 1% sin conservantes.
Se valoró la intensidad del dolor promedio por la escala visual numérica (EVN), se registraron las dosis de llenado de la bomba, las dosis de rescate, las internaciones anuales por dolor, los efectos secundarios, las complicaciones observadas, y el grado de satisfacción del paciente. Los datos fueron analizados en el período previo a la colocación de la bomba, al año, a los 6 años y a los 14 años.
En la Figura 1 se observa una disminución del dolor promedio del 50% al año, y de 75% a los 6 y 14 años.
En la Tabla 1 se muestra el aumento progresivo de las dosis de llenado de la bomba, que pasó de 30 mg de morfina (0.5 mg/día) al inicio, a 40 mg de morfina (0.66 mg/día) al año, a 70 mg de morfina (1.16 mg/día) a los 6 años, y a 140 mg de morfina (2.33 mg/día) a los 14 años.
En esa tabla se observa la evolución de las dosis de rescate de morfina subcutánea (s/c), que inicialmente fueron de hasta 30 mg/día, y que en los últimos 8 años no pasaron de 30 o 40 mg/año.
En la Tabla 2 se detallan los efectos secundarios atribuibles a la morfina. Puede observarse la persistencia de constipación y de sudoración.
Tuvo algún episodio de dificultad urinaria sin retención, que fue tratado con bloqueantes adrenérgicos y descongestivos pélvicos.
Los trastornos de la libido y de la erección observados a los 3 años del implante, resultaron ser consecuencia de un hipogonadismo secundario, y fueron corregidos con la administración intramuscular (i/m) de testosterona cada 12 semanas.
El edema de miembros inferiores que se había observado al inicio del tratamiento no se manifestó en el período final.
Los llenados de la bomba se realizaron bajo control fluoroscópico y sin ninguna dificultad.
No se observaron complicaciones vinculadas al funcionamiento de la bomba, ni a nivel del implante ni del catéter.
Desde la colocación de la bomba, no ha requerido internaciones para manejo del dolor, y manifiesta estar satisfecho con el implante.
En su evolución, requirió la colocación de un marcapaso, e instaló una fibrosis pulmonar por la que recibe oxigenoterapia a permanencia. Se obtuvo el consentimiento del paciente y la aprobación del Comité de Ética Institucional para la publicación del caso.
DISCUSIÓN
La existencia de receptores mu en el cuerno dorsal de la médula, permite minimizar la cantidad de opiode necesaria para controlar el dolor y es el factor determinante del uso de opioides a nivel neuroaxial3.
Los opioides IT permiten una mayor concentración del fármaco en proximidad con los receptores opioides, logrando el efecto analgésico con dosis significativamente menores que las utilizadas por vía oral o sistémica, con una potencial reducción de los efectos secundarios.
Se acepta que la terapia IT es una opción viable y relativamente segura para el tratamiento del dolor crónico en pacientes con o sin cáncer. Los beneficios son mayores que los riesgos, y la morbimortalidad atribuida a los opioides IT son marcadamente menores que las observadas con los opioides sistémicos 4,5.
A pesar del amplio uso de bombas para infusión de morfina IT, son muy pocos los trabajos que informan sobre un seguimiento mayor a los 10 años de colocado el implante (6,7,8.
Sommer 6 en un estudio retrospectivo en 27 pacientes no neoplásicos con terapia IT con bomba reportó la existencia de un paciente llevaba 20.4 años desde el implante.
Kleinmann 7 analizando 36 pacientes encontró que la duración media de la terapia IT al momento del estudio fue de 11.8 años. Duarte 8 estudió 20 pacientes no neoplásicos con una duración máxima de la analgesia IT de 13,5 años.
En el presente caso, el paciente requería de altas dosis diarias de morfina s/c que le provocaban efectos secundarios intolerables, por lo que se decidió la administración de morfina IT a través de una bomba implantada (1.
La morfina junto al ziconotide son los únicos fármacos aprobados por la FDA para uso IT, y es considerada como un agente standard y de primera línea para el tratamiento intratecal del dolor neoplásico y no neoplásico (5.
Si bien los opioides son eficaces para el tratamiento del dolor crónico nociceptivo o neuropático, genera preocupación el posible desarrollo de tolerancia, adicción o hiperalgesia durante su uso (9.
En este caso se logró un descenso del 75% de la intensidad promedio del dolor a los 6 y 14 años, y su estabilidad se logró a expensas de un aumento progresivo del requerimiento de morfina IT, lo que estaría vinculado al desarrollo de tolerancia. Este resultado difiere de lo publicado por Sommer 6 quien relata una estabilidad en la dosis después de los 3 años; y de lo reportado por Kleinmann 7 quien observó un rápido incremento inicial de la dosis diaria seguido de un largo período de estabilidad. La dosis de morfina referida por este autor a los 11.8 años de seguimiento fue de 4.6 mg/día, dosis que resulta mayor a la de 2.33 mg/d observada en el presente caso.
Por otra parte, estas dosis son francamente inferiores a las máximas recomendadas, que corresponden a una máxima concentración de 20 mg/ml, y una máxima dosis diaria de 15 mg /día 9.
La hiperalgesia por aumento de la dosis de morfina se observa en general con dosis más elevadas que las usadas en este paciente.
Winkelmuller 10 plantea que la mayoría de los efectos secundarios de la morfina tienden a disminuir con el tiempo, salvo la constipación y la sudoración, lo que se confirmó en este caso. Sommer 6 observó sudoración en el 7.4 % de los pacientes.
Los efectos adversos observados en este paciente son moderados, probablemente reflejo de las bajas dosis de morfina utilizadas. No se observó somnolencia ni depresión respiratoria, siendo conocida la interacción entre opioides IT y benzodiacepinas o antidepresivos 9.
En el curso de la analgesia IT se detectó un hipogonadismo secundario (hipotálamo-hipofisario) con valores de testosterona total (TT) y testosterona libre (TL) disminuidos, y valores bajos o inapropiadamente normales de hormona luteinizante (LH) y folículo-estimulante (FSH) (2.
Los opioides pueden provocar una deficiencia androgénica por supresión de la liberación de gonadotrofinas por el hipotálamo, con reducción de la liberación de LH por la hipófisis, y de testosterona (T) por el testículo, aunque también podrían provocar una inhibición de la síntesis testicular de testosterona.
Abs 11) plantea que el hipogonadismo sería más pronunciado cuando los opioides son administrados por vía intratecal que por vía oral, pero no está claro si esos efectos son dosis dependientes. En cambio, Duarte 12) afirma que el hipógonadismo es un efecto secundario frecuente de los opiodes que es independiente de su vía de aplicación.
Si bien se recomienda que la punta del catéter se ubique en proximidad del segmento espinal asociado con la generación del dolor, dicha recomendación no era mencionada al momento del implante.
En este caso no se han presentado manifestaciones clínicas compatibles con la presencia de un granuloma de la punta del catéter, temida complicación que consiste en el crecimiento de masas inflamatorias que se adhieren a la duramadre y a veces a la médula espinal, y cuya incidencia varía según los autores, entre 0.5% - 14.7% 5.
Estas masas aumentan progresivamente y pueden provocar lesiones neurológicas irreversibles. Su formación estaría vinculada a los opioides, particularmente a la morfina, más a su concentración que a su dosis 9.
Kim 13 reporta un granuloma con compresión medular con una concentración de morfina de 50 mg /ml y una dosis de morfina continua de 21 mg/día, que resultan mayores a las recomendadas Es una complicación a la que se debe estar atento, y de manifestarse como una compresión medular requiere una cirugía urgente con descompresión y resección del granuloma.
La morfina IT puede estimular la secreción de vasopresina por la hipófisis y determinar retención de agua y edema de miembros inferiores, signo no observado últimamente en este paciente 14.
La repentina interrupción de la morfina IT ya sea por problemas vinculados al funcionamiento de la bomba o a su llenado, o relacionados con catéter, puede resultar en un síndrome de abstinencia del que corresponde advertir al paciente (11,15.
La sobredosis de morfina es una complicación posible, que puede presentarse ya sea por un error en la dosis de llenado o por un llenado fuera de la bomba con reabsorción posterior.
La mayoría de los cambios del dispositivo obedecen a fallas de la bomba, o a complicaciones vinculadas al catéter ya sea por desconexión, rotura u obstrucción, o a procesos infecciosos 6.
