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Introducción
La luxación traumática de cadera es una lesión poco frecuente, 2 a 5% de todas las luxaciones 1 producidas por traumatismos de alta energía, en primer lugar, accidentes de tránsito (60%) 2, seguido de caídas de gran altura, accidentes laborales, lesiones deportivas, entre otras. 3)
La luxación puede ser pura o asociarse a otras lesiones que hay que descartar como fractura de cabeza femoral, cuello femoral o acetábulo y raramente fracturas da la región trocantérica y subtrocantérica; 4 estas lesiones están determinadas por la posición de la cadera al momento del impacto y el sitio de acción de la fuerza del agente agresor. Solo el 3% a 5% de las fracturas del extremo proximal de fémur se produce en traumatismos de alta energía 5.
En las luxaciones de cadera se describen entre un 4,8 y 58,8% de necrosis de la cabeza del fémur dependiendo del tiempo hasta la reducción 6. Según Bruv la osteonecrosis se ve alrededor de un 17% si se reduce la cadera antes de las 12 hs pero llega a más del 56 % si pasa de este período. Aunque los tiempos no son claros, debe reducirse lo antes posible, pero la situación es más compleja si se asocian fracturas del fémur próximal. 7 Además de la osteonecrosis, la lesión vascular y la lesión neurológica son complicaciones frecuentes que se asocian a luxación con consecuencias potencialmente irreversibles si no se tratan de forma urgente 8. A largo plazo la coxoartrosis (16 a 24%) y osificación heterotópica (2 a 9%) son consecuencias devastadoras observadas en esta patología 9 lo que obliga a un control seriado en la evolución de estos pacientes.
En esta revisión incluimos un caso clínico de presentación excepcional, que asocia luxación y fractura del fémur proximal, con presentación muy atípica donde la resolución llevó a un desenlace favorable para el paciente.
Material y Métodos: Reporte del caso
Presentamos el caso de un paciente de 49 años, trabajador de la construcción, sin patología previas, procedente del interior del Uruguay, quien otorgó su consentimiento verbal y escrito para la publicación de su caso. Sufre un accidente automovilístico en febrero del 2019, viajando como acompañante en asiento trasero sin cinturón de seguridad, sufriendo lesión de cadera izquierda al impactar la rodilla con el respaldo del asiento delantero. De la valoración inicial al momento de la asistencia en el lugar, no presenta lesión de cráneo, raquis, tórax ni abdomen y se constata miembro inferior derecho acortado, tumefacción en raíz de muslo y parestesias de miembro inferior derecho en territorio del nervio ciático poplíteo externo. Los pulsos distales estaban presentes y no presentaba otras lesiones del sistema músculo esquelético ni compromiso vascular. No se realizó ninguna maniobra sobre la cadera del paciente, ni en el lugar del accidente, ni en el centro asistencial. En la radiografía de frente, absolutamente atípica, se diagnostica luxación de cadera izquierda con fractura de cuello femoral, y el fragmento epifisario en dirección inversa (cuello hacia el acetábulo, y cabeza hacia el macizo trocantérico) (figura 1). La tomografía confirma luxación posterior del fragmento con la disposición antes mencionada, sin lesión ósea de la cabeza femoral, ni del acetábulo (figura 2, 3, 4, 5).
La estabilización inicial del paciente se realizó en un centro asistencial cercano al lugar del accidente, siendo derivado a un centro de tercer nivel con 12 horas de evolución. Se realiza una valoración imagenológica la cual confirma el diagnóstico (figura 1). La tomografía confirma la asociación lesional y descarta otras lesiones concomitantes. Antes del tratamiento definitivo no se utilizaron otros métodos diagnósticos para descartar lesiones vasculares o confirmar la lesión neurológica del paciente. Dada la edad del paciente, el tiempo de evolución, el desplazamiento de la lesión ósea asociada a la luxación con alta probabilidad de osteonecrosis, se decidió realizar una artroplastia total de cadera. La cirugía se llevó a cabo 16 días luego del accidente. Por vía anteolateral trans-glúteo medio, al abrir la fascia, la cabeza femoral estaba subcutánea en el sector posterolateral (figura 6). Se buscó el nervio ciático que estaba sano. Se utilizó una prótesis cementada, con tallo cónico pulido, con cabeza 28 Metal-Polietileno.
A los 18 meses de evolución, se constató un excelente resultado funcional de la cadera, sin dolor, trabajando en sus tareas habituales, y con recuperación casi completa de su alteración neurológica quedando con un déficit de dorsiflexión del pie de 10 grados. (figura 7)
Teniendo en cuenta que esta es una lesión de muy baja frecuencia, asociamos una revisión bibliográfica de las luxofracturas de cadera asociadas a fractura de extremidad proximal de fémur, excluyendo las fractura de la cabeza femoral y acetábulo, con la pregunta inicial de ¿cuál es el tratamiento propuesto y el pronóstico funcional de la luxación de cadera asociada a fractura del extremo proximal de fémur?
Se realizó una búsqueda bibliográfica en agosto del 2019 en PubMed, Timbó, Focus, Scielo y LILACS. Términos Mesh: joint dislocations; hip fractures; hip dislocation; humans; fracture dislocation. Y operadores boleanos AND y OR.
Criterios de inclusión: Humanos, Mayores de 18 años, artículos publicados entre 1/1/2009 al 31/5/2019.
Criterios de exclusión: lesiones en hueso patológico, artículos no encontrados a texto completo, edad ósea inmadura, lesiones que incluyan fracturas de cabeza femoral y acetábulo sin fractura de cuello femoral asociada
Con la metodología empleada se encontraron 4243 artículos; al establecer el período de tiempo objetivo encontramos 1559 relacionados; de la lectura de todos los títulos quedaron 104 y de la lectura de sus resúmenes se excluyeron aquellos en los cuales su resultado y discusión se centraba en fracturas de cabeza femoral y acetábulo, quedando finalmente 16 artículos que se leyeron en su totalidad y fueron seleccionados como aptos para su análisis.
De los 16 artículos encontrados (Tabla 1) todos son reportes de casos, trabajos de bajos nivel de evidencia. Dos casos de luxación obturatriz y fractura de cuello femoral, en pacientes de 17 y 40 años en que se realizó reducción abierta y osteosíntesis, con buenos y excelentes resultados en el seguimiento de 4 y 3 años respectivamente. 22,23 Siete se trataron de luxaciones de cadera asociadas a fractura de cuello femoral predominando la luxación posterior; realizaron reducción y osteosíntesis en seis pacientes 11,12,13,14,21,25 logrando un buen resultado a los 24 meses de seguimiento, en tanto que en un paciente se realizó artroplastia total de cadera primaria. 15
De las seis luxaciones de cadera asociadas a fractura del macizo trocantérico, a una se le realizó artroplastia de cadera primaria 16, a la otras cinco reducción y osteosíntesis, con la salvedad de que una de ellas requirió limpieza quirúrgica, antibioticoterapia y fijadores por tratarse de una luxo fractura expuesta, previo a la resolución definitiva, y otra requirió tracción esquelética previa por inestabilidad hemodinámica 20. Se observó una buena evolución a mediano plazo, luego de un seguimiento promedio de dos años. 16,17,24
Dos reportes tratan de luxaciones de cadera asociadas a fractura de trocánter mayor; se realizó reducción sin osteosíntesis del trocánter en ambos casos: uno de ellos 18 se trató de una luxación expuesta y fue tratado con limpieza quirúrgica y tracción esquelética por 30 días perdiéndose en el seguimiento, para volver al año con diagnóstico de osteonecrosis y artrosis; y el último 19 se realizó tratamiento conservador con buena evolución a los 13 meses de seguimiento. (Anexo TABLA 1)
Discusión
La luxofractura de cadera se produce por traumatismo de alta energía. Son traumatismos cada vez más frecuentes por el aumento de los accidentes de tránsito. De las luxaciones posteriores el 20% asocia fractura de acetábulo 2 y el 13 % de la cabeza femoral, pero hay menos información acerca de las luxaciones de cadera del cuello y el macizo trocantérico. En nuestro caso no podemos explicar el mecanismo lesional por el cual se obtiene la excepcional presentación radiológica de este paciente. Primero luxación seguramente y luego fractura, pero: ¿en qué posición estaba el miembro en ese momento?, y además, al no mediar maniobras luego del accidente que expliquen el desplazamiento de los fragmentos.
De nuestra revisión se desprende que este tipo de lesión en pacientes jóvenes en actividad, con media de edad de alrededor de 40 años, puede dejar secuelas a corto, mediano y largo plazo, 11,2,17. El tratamiento ideal no está claro; se busca la reducción de urgencia antes de las 6 horas, para lograr una articulación estable y congruente, fijación y consolidación del foco de fractura. Aunque la lesión de cartílago en el momento del trauma y la vascularización de la cabeza femoral escapan del control del cirujano, la reducción urgente y estabilización son variables, en las que sí podemos influir de forma positiva. En definitiva, la luxación de cadera asociada a fracturas del cuello femoral y región trocantérica, requiere reducción abierta y osteosíntesis de urgencia la mayoría de las veces, para intentar salvar la articulación (aunque no siempre es posible).
Es importante tener en cuenta que, en las luxaciones irreductibles, los múltiples intentos de reducción en un paciente sin una correcta relajación puede llevar a una fractura de cuello femoral iatrogénica, empeorando el pronóstico de la lesión inicial. 8,9) Ante la duda eventual de realizar osteosíntesis o artroplastia, Ping Zhen 16 recomienda que, si el paciente es joven y lleva menos de 24 horas, podría intentarse osteosíntesis, siendo el implante a utilizar dependiente del tipo de fractura (tornillos, DHS o clavo cefalomedular). Cuando la lesión se da en un paciente mayor, la artroplastia primaria parecería ser la opción más acertada, sin embargo, no establece un punto de corte para la edad ni tampoco considera las características de los pacientes para definir cuál de estos tratamientos podría plantearse como tratamiento de elección. Por lo tanto ¿cuál sería el límite de edad? De las 2 artroplastias primarias publicadas, una desarrolló osificación heterotópica con un seguimiento de 4 años, y la otra sin complicación, pero con un seguimiento de 6 meses. 15,16.
Todos los trabajos evaluados son de bajo nivel de evidencia y no nos permiten establecer estrategias terapéuticas futuras; sólo podemos mencionar lo que plantearon los autores, y asociar nuestro caso.
Es necesario generar registros de pacientes a nivel nacional para poder captar tratar y evaluar a corto y largo plazo aquellos pacientes que presentan esta atípica asociación lesional y de esta forma buscar mejorar los resultados funcionales de estos pacientes.
Conclusiones
Presentamos un paciente con una patología traumática tan grave como rara, que asocia luxación y fractura de cadera, con excepcional presentación imagenológica, tratado con artroplastia total con excelente evolución a corto plazo. No encontramos en la literatura, evidencia científica fuerte para demostrar cuál es el tratamiento ideal, y el pronóstico esperable a largo plazo.
