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Anales de la Facultad de Medicina

versão On-line ISSN 2301-1254

Anfamed vol.9 no.1 Montevideo jun. 2022  Epub 01-Jun-2022

https://doi.org/10.25184/anfamed2022v9n1a6 

Artículo de revisión

Luxaciones complejas de codo con inestabilidad póstero-lateral. ¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento? Revisión bibliográfica sistematizada.

Complex elbow dislocations with postero-lateral instability. What are the best treatment options? Systematized bibliographic review.

Luxações complexas do cotovelo com instabilidade póstero-lateral. Quais são as melhores opções de tratamento? Revisão bibliográfica sistematizada.

1 Clínica de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: msierragarcia86@gmail.com.

2 Asistente de Clínica de Traumatología y Ortopedia. Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.


Resumen

Introducción:

El 25% de las luxaciones de codo corresponden a luxaciones complejas, que se definen como aquellas luxaciones que se acompañan de lesiones óseas, siendo las mismas más inestables que la luxaciones puras o simples. Estas lesiones han planteado un importante desafío terapéutico, ya que históricamente se han obtenido pobres resultados funcionales. El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía acerca del tratamiento de las luxaciones complejas de codo con inestabilidad posterolateral, y valorar los resultados de las múltiples opciones terapéuticas.

Materiales y Métodos:

Se realizó la búsqueda sistematizada utilizando el buscador PubMed, obteniéndose un total de 1450 artículos, de los cuales 32 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Resultados:

Los estudios analizados fueron de bajo nivel de evidencia, III o IV, correspondiendo en su mayoría a series de casos retrospectivos. Destaca la gran cantidad de variantes terapúticas existentes, con diferentes protocolos terapéuticos, que arrojan resultados funcionales similares.

Conclusiones:

Las luxaciones complejas del codo corresponden a lesiones complejas, capaces de causar secuelas funcionales importantes en los pacientes. El establecimiento de protocolos terapéuticos es clave para obtener mejores resultados funcionales.

Palabras clave: Luxación compleja de codo; inestabilidad posterolateral

Abstract

Introduction:

25% of elbow dislocations correspond to complex dislocations, which are defined as those dislocations that are accompanied by bone injuries, being more unstable than pure or simple dislocations. These lesions have set an important therapeutic challenge, since historically poor functional results have been obtained. The objective of this study is to review the literature on the treatment of complex elbow dislocations with posterolateral instability, and to assess the results of the multiple therapeutic options.

Materials and Methods:

The systematized search was carried out using the Pubmed search engine, obtaining a total of 1450 articles, of which 32 met the established inclusion and exclusion criteria.

Results:

The studies analyzed were of a low level of evidence, III or IV, corresponding mostly to retrospective case series. The large number of existing therapeutic variants stands out, with different therapeutic protocols, which yield similar functional results.

Conclusions:

Complex elbow dislocations correspond to complex injuries, capable of causing important functional sequelae in patients. The establishment of therapeutic protocols is key to obtaining better functional results.

Key words: Complex elbow dislocation; posterolateral instability

Resumo

Introdução:

25% das luxações do cotovelo correspondem a luxações complexas, que são definidas como aquelas luxações acompanhadas de lesões ósseas, sendo as mesmas mais instáveis ​​que as luxações puras ou simples. Essas lesões representam um importante desafio terapêutico, uma vez que resultados funcionais historicamente ruins têm sido obtidos. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre o tratamento das luxações complexas do cotovelo com instabilidade póstero-lateral e avaliar os resultados das múltiplas opções terapêuticas.

Materiais e Métodos:

Foi realizada uma busca sistematizada por meio do mecanismo de busca PubMed, obtendo-se um total de 1450 artigos, dos quais 32 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.

Resultados:

Os estudos analisados ​​foram de baixo nível de evidência, III ou IV, correspondendo em sua maioria a séries de casos retrospectivas. Destaca-se o grande número de variantes terapêuticas existentes, com diferentes protocolos terapêuticos, que apresentam resultados funcionais semelhantes.

Conclusões:

As luxações complexas do cotovelo correspondem a lesões complexas, capazes de causar sequelas funcionais importantes nos pacientes. O estabelecimento de protocolos terapêuticos é fundamental para obter melhores resultados funcionais.

Palavras-chave: Luxação complexa do cotovelo; instabilidade póstero-lateral

INTRODUCCIÓN

Las luxaciones de codo son las segundas en frecuencia, después del hombro, comprendiendo del 11 al 28% de las luxaciones de las grandes articulaciones. De éstas, el 25% aproximadamente corresponde a luxaciones complejas1,2, que según la bibliografía sajona, se interpretan como aquellas luxaciones que se acompañan de lesiones óseas, siendo más inestables que la luxaciones puras o simples 1,2,3,4.

Dentro del marco de las luxofracturas de codo, existen tres entidades lesionales que se caracterizan por causar inestabilidad posterolateral de la articulación3,4,5. En primer lugar, la tríada terrible (TT), descrita inicialmente por Hotchkiss y que debe su nombre a los pobres resultados funcionales que genera esta lesión, conformada por la asociación lesional de la luxación posterolateral de la articulación humero cubital, la fractura de apófisis coronoides y la fractura de cabeza de radio 2,6,7,8,9. Segundo, las lesiones tipo II de la clasificación de Monteggia, elaborada por el ilustre Prof. Dr. J.L. Bado en 1967, que continúa aún hoy vigente, y sus similares descritas por Júpiter, que hacen referencia a la fractura del cubito próxima asociadas a luxaciones posteriores de la articulación húmero-radial5,6,10,11. Y por último, las fracturas tipo IV de la clasificación de Mason, que son las fracturas de cabeza de radio asociadas a la luxación de la articulación húmero-radial (6,12.

Estas lesiones han planteado un importante desafío terapéutico para el equipo asistencial, existiendo múltiples opciones de tratamiento que son cuestión de debate y con resultados funcionales que no siempre son buenos, causando principalmente rigidez y dolor a los pacientes que la padecen.

El objetivo de este trabajo es, a partir de la revisión bibliográfica, valorar los resultados obtenidos de las múltiples estrategias terapéuticas de las luxo fracturas de codo capaces de causar inestabilidad posterolateral, intentando descubrir cuál es la opción que obtiene mejor pronóstico.

Como objetivos secundarios intentaremos valorar cuáles son las mejores opciones terapéuticas sobre cada estructura anatómica lesionada. Y en base a ello intentaremos crear un protocolo terapéutico basado en la evidencia bibliográfica revisada.

MÉTODOS

Pregunta de investigación

Basamos la formulación de nuestra pregunta de investigación en la estrategia PICO, donde la P corresponde al grupo de pacientes con luxaciones complejas de codo capaces de causar inestabilidad posterolateral, la I hace referencia a la intervención y los protocolos de manejo de estas lesiones, la C es la comparación entre las diferentes técnicas utilizadas para el tratamiento de esta lesión, desde el manejo ortopédico al tratamiento por separado de cada una de las estructuras anatómicas lesionadas y la O son los resultados obtenidos con cada uno de estos procedimientos.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda incluyendo las siguientes bases de datos: Medline (interfase Pubmed), Scopus y Biblioteca Cochrane para estudios publicados en los últimos 10 años, de acuerdo a los siguientes criterios:

Palabras clave (término Mesh): elbow joint, joint dislocation, con el operador boleano (AND).

Criterios de inclusión:

  • -Artículos publicados entre 2010 y 2019.

  • -Luxofracturas traumáticas aguda de codo con inestabilidad posterolateral.

  • -Pacientes mayores de 19 años.

  • Criterios de exclusión:

  • -Artículos que no hablen de fractura.

  • -Artículos que hacen referencia a trabajos de laboratorio o preparados cadavéricos.

  • -Artículos que hacen referencia a asociaciones lesionales de codo y otras estructuras anatómicas.

Resultados de la búsqueda

En concordancia con el diagrama de flujo del protocolo de revisión PRISMA se llegó a los siguientes resultados (Figura 1).

De la búsqueda inicial finalizada en diciembre 2019, con los términos Mesh acuñados, se obtuvieron 1450 artículos. Al limitar la búsqueda a humanos se obtuvieron 1435 artículos. Utilizando los filtros de idioma inglés y español se obtuvieron 1059 artículos. Limitando la edad a mayores de 19 años se encontraron 463 artículos. Acotando la búsqueda a los últimos 10 años se obtuvieron 182 artículos. Se realizó la lectura de los correspondientes títulos y resúmenes descartándose 19 por no hacer referencia a lesiones óseas, 9 por hablar de lesiones asociadas, 3 por hacer referencia exclusivamente a la imagenología, 17 artículos que tratan de patología crónica, 57 por hacer referencia a otras lesiones del codo, 22 por corresponder a reporte de caso único, 6 por describir lesiones en otros sitios, 8 por ser estudios de laboratorio, 2 por no hacer referencia al tratamiento, 2 por incluir niños en la muestra, 4 repetidos y 3 estudios en cadáveres, Lo que nos deja un total de 30 artículos. Se incluyeron dos artículos adicionales basados en las referencias bibliográficas, contabilizando un total de 32 artículos.

Propuesta de protocolo:

En base a la bibliografía analizada, en forma conjunta con la Unidad de miembro superior de nuestro centro de trabajo y basados en los recursos disponibles en nuestro medio, se intentó establecer un protocolo de acción frente a este complejo grupo de entidades lesionales.

Figura 1: Flujograma PRISMA. 

RESULTADOS

La mayoría de los estudios consisten en series de casos retrospectivos, siendo 13 de ellos nivel de evidencia III y 19 nivel de evidencia IV. Es de destacar que contamos con dos trabajos con un gran número de casos; uno con 334 casos y otro con 261 casos. El tiempo de seguimiento más largo es de 108 meses en uno de los artículos.

En cuanto al tipo de lesión que se estudió:

  • -27 refiere a TT.

  • -7 refieren a lesiones Monteggia o similares.

  • -6 refieren a lesiones tipo Mason IV.

Varios de los artículos revisados estudian más de un tipo de lesión.

De la extracción de los datos de los pacientes con inestabilidades posterolaterales traumáticas agudas de codo, obtuvimos un total de 1528 casos, correspondiendo 1312 a TT, 86 a lesiones tipo Monteggia o similares y 130 a fracturas de cabeza de radio tipo IV de la clasificación de Mason. Las características demográficas de las poblaciones de los diferentes trabajos que hacen referencia a las mismas son similares, siendo predominantemente hombres (70%) en comparación con mujeres (30%), con una media de edad de 46 +/- 12 años.

En cuanto a los tratamientos utilizados en los diferentes trabajos, los podemos agrupar básicamente en 3 categorías principales: cirugía abierta, colocación de FFEE y tratamiento ortopédico. La gran mayoría de los casos hace referencia a la cirugía como principal opción terapéutica. De los artículos que hacen referencia a la cirugía como método terapéutico, se analiza la intervención realizada sobre las diferentes estructuras anatómicas: cabeza de radio, coronoides, LCM, LCL, así como también los diferentes abordajes utilizados para el manejo de la lesión.

Los resultados fueron valorados según los scores Mayo Elbow Performance Score (MEPS) 13, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) 14 y Broberg y Morrey 17 para la artrosis post traumática. Además, se valoraron los rangos de movilidad según la flexo-extensión y la pronosupinación.

En la Tabla 1 se extraen los datos de los trabajos analizados. Se aprecia que, a pesar del bajo nivel de evidencia, se revisaron trabajos con un gran número de casos, especialmente los trabajos realizados en China. Se destaca también que la mayor parte de los trabajos utilizó algoritmos de tratamiento similar condicionados a la lesión del paciente, y que los resultados funcionales en promedio fueron buenos y muy buenos. En cuanto a los plazos de seguimiento el rango de tiempo fue muy versátil, con períodos desde los 6 meses como tiempo mínimo hasta los 7 años en otro trabajo.

Tabla 1: Descripción de los trabajos incluidos en la revisión. NE (número de pacientes); N˚ pte (número de pacientes); TT (tríada terrible); C.R. (cabeza de radio); LCL (ligamento colateral lateral); LCM (ligamento colateral medial); s/tto (sin tratamiento); kw (alambre de kirschner); FFEE (fijadores externos); F (flexión); E (extensión); P (pronación); S (supinación) MEPS ( Mayo Elbow Performance Score); DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire) . 

Trabajo NE N˚ pte Lesión Tratamiento Seguimiento ROM Score
Zhang C, et al.(9) 2014 China Injury IV 21 TT Abordaje externo. 1ero: C.R.:19 OS, 2 Prótesis 2do: LCL: todos 3ero: Abordaje interno Coronoides: 2 tornillo, 12 placa y tornillo, 7 placa LCM: 5 32 meses F-E:135,5˚ E:126˚/F:9,5 ˚ P-S:139˚ P:70,5˚/S:68,6˚ MEPS:95,2
Matar H, et al.(11) 2017 Reino Unido European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology IV 22 Símil Monteggia tipo II Abordaje posterior. 1ero: Coronoides, grande tornillo o Kw, chica sutura. 2do: C.R.: 4 s/tto, 5 se retiró el fragmento, 4 OS, 9 Prótesis. 4,1 años F-E:107,5˚ S:58,6˚/P:59,3˚ MEPS 76,6 MEPS s/tto: 66,6 MEPS OS: 95 MEPS Prótesis:78,3
Yan, M. et al.(15) 2015 China ANZ Journal of Surgery IV 39 TT Cabeza de radio Mason III Abordaje lateral si prótesis de C:R. Abordaje medial si OS de cabeza de radio. Coronoides: 7 tipo I: s/tto 26 tipo II y 6 tipo III: OS C.R.: 19 OS, 20 prótesis 3 años OS: F-E: 92,4˚ F:114,6˚/ E:22,1˚ P-S:103,1˚ P:56,7˚/S:49,5˚ Prótesis: F-E:101,4˚ F:117,4˚/E:17˚ P-S:114,1˚ P:63˚/S:51,1˚ OS MEPS: 77,91 Prótesis MEPS: 85,8
Sakai, K. et al.(16) 2016 China Kurume Medical Journal VI 11 8 TT y 3 Simil Monteggia C.R.: 5 OS, 2 prótesis, 3 remplazo parcial con injerto y 1 sin tto Coronoides: 8 s/tto, 2 OS, 1 sutura. LCL: 2 suturas LCM: 1 sutura Olécranon: 3 OS FFEE articulados todos, se removió a las 4 semanas 15,7 meses F-E:121˚ F:134/˚E:13˚ P-S:164˚ P:80˚/S:84˚ MEPS: 93
Doornberg, J. et al. (17) 2004 EEUU Clinical Orthopaedics and Related Research IV 27 total pero solo corresponden al grupo 16 10 transolecranianas y 16 simil Monteggia Abordaje posterior. Coronoides: 15 tipo III tornillo y 1 tipo II s/ fijación C.R.: 10 tipo III, 3 tipo II, 3 s/ frctura. 4 OS, 5 escisión parcial o total 4. LCL: 2 suturas FFEE: en 2 por 1 mes Olécranon: 15 placa, 1 cerclaje. 7 años F-E: 95˚ F:125˚/E:30˚ P-S:115˚ P:60˚/S:55˚ B y M:79
Watters M. et al.(7) 2014 EEUU Clinical Orthopaedics and Related Research NE III 39 TT 9 ptes: ORIF abordaje medial. C.R.: Tipo II 5 HCS. Tipo III , 4 placa y tornillos. 30 pacientes: prótesis. Abordaje lateral Coronoides: si LCL: todos 32 anclas y 7 túneles. LCM: 2 ptes FFEE: 3 ptes por inestabilidad post reparación. 24 meses Prótesis F-E: 118˚ F:137˚/E: 20˚ ORIF: F-E: 106˚ F: 130˚/E: 24˚ DASH Prótesis: 16,1 ORIF: 15,7
Giannicola, G. et al. (18) 2014 Italia Injury NE IV 76 5 luxfc de cabeza de radio 5 luxo fc de coronoides 22 TT 35 simil Monteggia 11 capitelum y troclea (que se excluyen) Abordaje: lateral C.R.: I, II y III reconstruirles OS. Tipo III irresconstruibles prótesis. LCL: luego de la C.R Fluroscopia: si inestables repación LCM Si continua inestable: FFEE 24 meses F-E: 128,5˚ F: 140,1˚/E: 11,4˚ P-S: 157,2˚ P:80,1˚/S:77,1˚
Zhou, C. et al.(19) 2018 China International Journal of Surgery NE III 60 ptes 32 abordaje combi 28 abordaje ext TT Abordaje: 28 lateral 32: medial y lateral Coronoides: Tipo I sutura Tipo II: sutura o KW, alguna tornillo. C.R.: tipo I y II KW y tornillo Tipo III: placa y tornillo o prótesis . LCL y LCM: sutura transosea. 26,1 meses Abordaje ext: F-E:115,8˚ F:124,1˚/E: 8,3˚ P-S: 147,8˚ P:73,4˚/S:74,4˚ Combinado: F-E:96,6˚. F:114,2˚/E: 17,6˚ P-S:140˚. P:69,2˚/S:70,4˚ MEPS Abordaje Ext: 91,8 Combinado: 84,4
Zhang, D. et al.(20) 2016 EEUU Journal of Orthopaedic Trauma NE III 107 TT Coronoides: 20 no se fijaron. 74 sutura 7 anclas 6 tornillos LCL: 3 no se repararon 89 anclas 14 sutura 1 tornillo C.R.:3 sin tto 7 OS 90 prótesis 6 escisión LCM:95 no se fijó 9 se fijó 10 meses 100 sin subluxaciones 5 subluxaciones 2 signo de la gota caída.
Najd, F. et al.(21) 2017 Iran Journal of Shoulder and Elbow Surgery NE IV 10 TT Reducción cerrada. Rx y tac. Movilidad precoz con fisioterapeuta 30,6 meses F-E:120˚ F: 131˚/E:11˚ P-S:111˚ P:53˚/S:58˚ DASH 4,76 MEPS:95
Chen, H. et al.(22) 2016 China Medical Science Monitor NE III 38 TT Abordajes: 14 combinado 12 lateral 12 antero medial Primero coronoides, luego C.R., luego LCL y último LCM si se requiere. Coronoides: tipo I (11) kw Tipo II (17) y III (10) tornillos C.R.: tipo I (7) y II (20) suturas, tipo III (11) Kw LCL: sutura 15 meses Combinado: F-E: 62,4˚ P-S:72,5˚ Lateral: F-E:63,3˚ P-S:73,6˚ Anteromedial: F-E:65,1˚ P-S: 75˚ Combinado MEPS:98,3 VAS:0,8 Lateral: MEPS:87,4 VAS:1,7 Anteromedial; MEPS:98,3 VAS:1,2
Li, T. et al.(23) 2018 China Medicine NE III 261 TT Abordaje lateral 88 C.R.: I 19, II/III 69 Coronoides: I 32 cerclaje, II/III: 56 tornillos Abordaje AM: 81p C.R.: I 25, II/III67 Coronoides: I 20, II/III: 72 Combinado: 81p C.R.: I 18, II/III 63. Coronoides: I 23, II/III 58. Total: C.R.: M I 62p kw, M II 128 OS con placa y tornillo, 71 Mason III prótesis. Coronoides: I 75 cerclaje, II: 116 tornillos, III: 70 tornillos. 24 meses Lateral: F-E: 102,7˚ P-S: 123,6˚ Anteromedial: F-E: 121,9˚ P-S:125,6˚ Combinado: F-E: 127,2˚ P-S: 134,3˚ MEPS Lat: 90,6 AM:91,8 Combi: 96,3 B y M: Lateral: G0:44, G1:26, G2:18 Anteromedial: G0:56, G1:26, G2:13 Combinado: G0:50, G1:31, G2:0
Schnetzke, M. et al.(3) 2014 Alemania International Orthopaedics NE III 53 Luxo fractura de cabeza de radio Grupo 1: OS cabeza de radio 18 Grupo 2: Prótesis C.R. 35 3 años se siguieron 42 ptes OS: F-E:117,9˚ F:129,6˚/E: 11,7˚ Prótesis: F-E: 112,7˚ F:130,2˚/E: 17,5˚ MEPS: OS: 82,1 Prótesis C.R: 74,7
Castelli, A. et al.(24) 2016 Italia Journal of Orthopaedics and Traumatology NE IV 11 Fc de coronoides R y M I y II Colocación de fijador externo articulado. 6 meses F-E: 118˚ F:125˚/E: 7˚ MEPS: 94
M. Pike, J. et al.(25) 2014 Canada Clinical Orthopaedics and Related Research NE III 51 Fc aislada de C.R. simple: 31 Compleja: 20 Complejas: 13 TT 5 simil Monteggia 2 con capitelum Abordaje posterior C.R: <3 fragmentos tornillos, >3 fragmentos palaca y tornillos. Coronoides, olecranon y ligamentos se repararon si era necesario. 4,4 años
Wu, X. et al.(26) 2017 China Medicine NE IV 44 37 tto Q 7 tto Ortopédico TT Abordaje lateral y anteromedial. C.R.: tipo I 12 sin tto Tipo II: 21 kw o tornillos Tipo III: 11 tornillos o prótesis LCL: sutura Coronoides (O´Driscoll): Tipo I: 18 sutura Tipo II:15: tornillo Tipo III: 11 tornillo. 7 tto ortopédico: férula por 8 semana 10 meses Operados: F-E: 116,5˚ P-S: 125,5˚ Ortopédico: F-E: 89,5˚ P-S: 101,2˚ MEPS: Operados: 89,9 Ortopédico: 50,4 VAS: Operados: 2,9 Ortopédico: 4,2
Chen, H. et al.(26) 2017 China Biomedicine and Pharmacotherapy NE III 334 105 combinado 112 lat 117 anteromedial TT Abordaje combinado: C.R.: I: 25, II: 60, III: 20 Coronoides; I:30, II 60, III: 15 Lateral: C.R: I 24, II 61, III 27 Coronoides: I: 40, II:48, III: 24 Anteromedial: I:33, II: 48, III: 36 Coronoides: I:27, II: 63, III: 27 C.R tipo I : 82 tornillos II169 tornillo o placa y tornillo. III: 83 prótesis. Coronoides: I:97 cercalje, II:171, anclas III: 66 anclas 6 meses Combinado: F-E: 124,7˚ P-S:139,6˚ Lateral: F-E:102,7˚ P-S:113,4˚ Anteromedial: F-E:103,8˚ P-S:111,9˚ MEPS: Cmbinado: 96,2 Lat: 90,7 Anteromedial: 90,4
FitzGibbons, P.(27) et al. 2014 EEUU Orthopedics NE IV 11 TT Coronoides: 7 sutura 2 tornillos 2 no se repararon C.R.: 9 prótesis, 1 reparación, 1 se resecó el fragmento LCL:11 LCM: 0 38 meses F-E:112˚ F:128˚/E:16˚ P-S:153˚ P: 74˚/S: 79˚ DASH: 19,7 VAS: 2,2 B y M: 1
Chan, K. et al.(28) 2014 Canada Clinical Orthopaedics and Related Research NE IV 11 TT C.R.: tipo I 3 Tipo II 8 Coronoides: III 11 TTO: férula 90˚ en posición neutra 4 sem. Luego fisioterapia. 36 meses F-E: 128˚ F: 134˚/E: 6˚ P-S: 169˚ P:87˚/S:82˚ DASH: 8 MEPS: 94
Nesterson, J. et al.(12) Suecia Acta Orthopaedica 2017 NE IV 32 18 prótesis 14 resección Fractura C.R. IV 18 prótesis no cementada más reparación de LCL e inmovilización por 2 a 3 semanas. 14 resección de cabeza de radio, reparación LCL e inmovilización 3 a 4 semanas. Prótesis 58 meses Resección 108 meses Prótesis F-E: 130˚ F145˚ E:20˚ Resección F-E: 127,5˚ F:150˚ E:15˚ Prótesis: MEPS: 85˚ DASH: 13˚ Resección: MEPS: 100 DASH:12
Giannicola, G. et al.(29) 2015 Italia Injury NE IV 26 TT C.R: 8 II, 18 III II: 6 tornillos, 1 tornillo + injerto, 1 remoción fragmento. III: 16 prótesis, 1 tornillo y placa, 1 placa e injerto. Coronoides: I: 17, II: 7, III: 2 I: 6 sutura, 3 kw, 5 sutura + kw, 3 no se trató. II:2 sutura, 2 sutura + kw, 3 kw III: 2 kw LCL: se reparó en todos LCM: se reparó en 4 31 meses F-E: 127˚ F: 137˚/E: 10˚ P-S:156˚ P: 79˚/S: 77˚ MEPS: 96 Q-DASH:8
Iordens, G. et al.(30) Holanda Clinical Orthopaedics and Related Research 2015 NE III 27 Luxación compleja del codo. Fc aislada C.R. 9 TT 9 Coronoides 6 Simil Monetggia 3 C.R: I 2, II 5, III 13 12 OS, 3 prótesis Coronoides: 17, I 11, II5, III 1 3 ORIF Olécranon: 3 3 OS 20 cirugías 7 reducción cerrada + FFEE Todas ffee articulados 12 meses F-E: 120˚ F:140˚/E: 20˚ P-S:160˚ P:83˚/S: 80˚ EVA: 0,5 MEPS: 100 Q DASH: 7
Gupta, A. et al.(31) 2014 EEUU Clinical Orthopaedics and Related Research NE IV 52 34 con seguimiento de 6 meses TT C.R: 40 prótesis, 12 OS Coronoides: 45 se fijaron, 7 sin fijación, LCL: 49 se repararon LCM: 1 se reparó 6 sem 52 paciente 6 meses 34 pacientes Solo una cirugía: F-E: 111˚ F: 128˚/E: 17˚ P-S: 148˚ P: 77˚/S: 72˚ 2 cirugías: F-E: 96˚ F: 122/E: 26˚ P-S: 124˚ P: 57˚/S: 68˚
Papatheodorou, L.(32) 2014 EEUU Clinical Orthopaedics and Related Research NE IV 14 TT Abordaje lateral. C.R.: 11 prótesis, 3 OS Coronoides: 0 reparadas. Tipo I y II LCL:14 reparados LCM: 0 24 meses F-E: 123˚ F:134˚/E: 11˚ P-S: 145˚ P: 82˚/S: 64˚ DASH: 14 B y M: 90
Chen, H. et al. 2015(33) China PLoS ONE NE III 12 TT Abordaje lateral y anteromedial C.R.: tipo I 3, II 7 y III 2. Tipo I y II 8 tornillos y 2 placa Tipo III 2 prótesis Coronoides: tipo I 12 todas reducción anatómica por abordaje medial y OS con placa. LCL: 12 reparaciones con anclas LCM: 1 reparación. 15,5 meses F-E: 105˚ F: 125˚/E: 20˚ P-S: 126˚ P: 66˚/S: 60˚ B y M :82
Liu, G. et al.(34) 2018 China Journal of International Medical Research NE IV 22 TT Lateral y anteromedial CR: 4 tipo I, 15 tipo II, 3 tipo III 21 OS 1 Prótesis Coronoides: O´Driscol 1 tipo I, 19 tipo II, 2 tipo III 1 anclas 1 sutura 4 anclas + suturas 4 placas, 1 tornillo canulado, 9 tornillo + placa LCL 18 anclas, 4 suturas LCM: 4 reparados 31,6 meses F-E: 110,3˚ F: 129,0˚/E:17,5˚ P-S: 139,5˚ P:70,9˚/S:68,8˚ MEPS: 88,1
Wang, Y. et al.(35) 2010 China Orthopaedic surgery NE IV 8 TT Abordaje 7 lateral, 1 posterior CR: 7 tipo II, 1 tipo III 6 tornillo, 1 resección parcial, 1 prótesis Coronoides:6tipo II, 2 tipo I 5 tornillo, 1kw, 2 s/tto LCL: 3 reparados 20,25 meses F-E: 105,63˚ F:126˚/E:21˚ P-S: 146˚ P: 71˚/S: 74˚ MEPS: 78 ByM: 76 DASH: 31
Jeongng, W. et al. (36) 2010 Corea Journal of Orthopaedic Science NE VI 13 TT Abordaje posterior CR: tipo I: 2, tipo II: 7, tipo III: 4 11 OS, 3 prótesis Coronoides: O´Driscoll. 6 tipo 1. 6 tipo 2 y 1 tipo 3 Tipo 1: sutura Tipo 2: 2 sutura, 3 placa y una placa + sutura. Tipo 3: tornillo y sutura LCL: todos LCM: todos 25 meses F-E: 128,8˚ F: 137,3˚/E: 7,69˚ P-S: 134,5˚ P:68,4˚/S:66,1˚ MEPS 95
Garrigues, G. et al.(37) 2011 EEUU Journal of Bone and Joint Surgery NE III 40 28 sutura 7 anclas 5 tornillos TT Abordaje lateral CR: 9 OS, 30 prótesis Coronoides: tipo 1: 2, tipo 2: 36, tipo III: 2 Suturas lazo 28, 7 anclas, 5 tornillos LCL todos LCM: 2 FFEE: 2 24 meses F-E: 115˚ Sutura: 118˚ Orif: 108˚ . DASH 16 B y M 90
Leigh, W. et al.(38) 2012 Nueva Zelanda Journal of Shoulder and Elbow Surgery NE III 24 15 orif 9 pcr TT Abordaje lateral 18 Post 6 CR: tipo I: 3, tipo II: 9, tipo III: 12 15 OS 9 prótesis Coronoides: tipo I 14, tipo II: 8, tipo III: 2 LCL todos No LCM No FFEE 40,6 meses ORIF F-E: 115˚ F: 135˚/E:15˚ P-S: 120˚ P:70˚/S: 75˚ Prótesis: F-E: 128˚ F: 135˚/E: 5˚ P-S: 150˚ P:80˚/S: 75˚ ORIF DASH: 9,16 ASSE: 81 Satisfacción: 8 Prótesis: DASH:10,83 ASSE:89 Satisfacción:9
Luenam, S. et al.(39) 2018 Tailandia Jornal of orthopeadic NE IV 10 8 TT 2 Monteggia Abordaje lat, sino se logra medial. Olécrano post. CR: 2 irreparables 2 con pérdida de fragmentos 6 fracturas parciales Destrucción de la cabeza 49% en prom. Injerto de cresta ilíaca Coronoides O´Driscoll:tipo I: 4, Tipo II: 4, Tipo III: 2 LCL: todos anclas LCM: no 65,9 m F-E:135˚ F: 143˚/E:8˚ P-S: 149,5˚ P:73˚/S:76,5˚ MEPS: 93,5 B y M: 94,1 DASH: 6,97
Mazhar, N. et al.(40) 2018 Iran Bone Joint J. NE III 44 TT Abordaje lat y si se requirió medial CR: 15 prótesis. 29 resección. Coronoides: 38 sutura 3 placa y tonillo 3 nada LCL: 44 repararon LCM: 42 repararon 2 no repararon 24, 4 resección 45,8 en prótesis Resección: E:17,8˚ F:133,6˚ S:60,6˚ P:56,4˚ Prótesis: E:19˚ F:131,3˚ S:61,5˚ P:58,5˚ Resección MEPS:91,7 DASH:9,5 Prótesis: MESH:88,7 DASH:13,9

En cuanto a los resultados funcionales obtenidos según el abordaje empleado, tres artículos comparan este aspecto. Esto se ejemplifica en la tabla 2.

Tabla 2: Resultados en función de los abordajes. LAT (lateral); AM (anteromedial); COMBI (combinado) 

F-E P-S MEPS
Chen, H. (22) LAT 63,3˚ 73,6˚ 87,4
AM 65,1˚ 75˚ 98,3
COMBI 62,4˚ 72,5˚ 98,3
Li, T. (22) LAT 102,7˚ 123,6˚ 90,6
AM 121,9˚ 125,6˚ 91,8
COMBI 127,2˚ 134,3˚ 96,3
Chen, H. ( 12) LAT 102,7˚ 113,4˚ 90,7
AM 103,8˚ 111,9˚ 90,4
COMBI 124,7˚ 136,9˚ 96,2

DISCUSIÓN

Pese a corresponder a diferentes lesiones, las conductas guiadas al tratamiento de las lesiones agudas mediante la restauración de la estabilidad del codo, pueden subdividirse en el manejo de las distintas estructuras lesionadas, según corresponda. La mayor parte de la bibliografía revisada coincide en que la utilización de protocolos terapéuticos permite lograr mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones41,9,27 . Pese a ello, en concordancia con lo que concluye el trabajo sobre TT del año 2012 del Dr. Sienra de la clínica de traumatología de Universidad de la República del Uruguay, no existe un protocolo gold standard para el manejo de estas lesiones42, siendo siempre el objetivo de estos tratamientos lograr un miembro superior funcional móvil e indoloro, en el menor tiempo posible.

Clásicamente se ha utilizado la clasificación de Mason modificada por Hotchkiss para valorar las fracturas de CR, y la de Regan y Morrey y la de O´Driscoll para valorar las lesiones coronoides, siendo esta última más precisa a la hora de caracterizar la lesión41. Sin embargo, vale la pena mencionar el trabajo de Giannacola et al., quienes realizan una nueva clasificación de las luxaciones complejas de codo, estableciendo una guía terapéutica basada en su clasificación. Los autores incluye en su revisión las lesiones tipo TT43.

Basado en estos patrones lesionales se establecen las diferentes conductas terapéuticas que analizamos durante nuestra revisión y que discutimos en los siguientes apartados.

En cuanto al tratamiento ortopédico de estas lesiones, solo encontramos un artículo en el cual se compara el tratamiento quirúrgico contra el ortopédico, obteniendo mejores resultados, en forma estadísticamente significativa, mediante la realización de cirugía26. Por otra parte, dos de los trabajos revisados coinciden que el tratamiento ortopédico exclusivamente puede lograr muy buenos resultados, con scores comparables a los del tratamiento quirúrgico. Para ello, la luxación debe ser reducible en forma cerrada, presentar una articulación húmero-cubital congruente, con una fractura de coronoides que debe ser no más de tipo I de Regan, sin bloqueos, con una fractura de CR tipo I de la clasificación de Mason, sin fragmentos intra-articulares y que se mantenga estable a 30˚ de extensión como mínimo, siendo la inmovilización por cuatro semanas y luego la rehabilitación fisioterapéutica del tratamiento estipulado21,28) .

En lo que refiere al manejo de la CR, la mayoría de los autores coinciden en que las tipo I de la clasificación de Mason no requieren fijación26. En contrapartida, algunos autores recomiendan su fijación con KW o eventualmente con tornillos8,22,19,23. Sin embrago, en las lesiones tipo II, la mayoría de la bibliografía revisada considera la fijación con tornillos como la principal opción 8,9,22,19,23,29,30. Vale la pena destacar la técnica de trípode para la fijación con tornillos de la fracturas de CR, muy bien descrita por Lipman M. y colaboradores, que presenta como principal ventaja la disminución del riesgo de conflicto radio cubital proximal si el implante radial queda fuera de la zona segura 44.

Matar et al. en su trabajo, comparan tres posibles tratamientos de la CR en las lesiones tipo símil Monteggia, destacando que obtienen mejores resultados funcionales en aquellos pacientes en los que pudo realizarse la osteosíntesis de la misma, en comparación con los pacientes en los que no se realizó ningún tipo de tratamiento o que recurrió a la prótesis de la CR11.

Merece especial destaque el trabajo de Luenam y colaboradores, donde describen la realización de hemiartroplastias de CR, creadas con injerto autólogo de cresta ilíaca, fundamentalmente para lugares donde no se cuenta con prótesis de CR, para lesiones donde se mantiene la unión epifisometafisaria. Si bien es un trabajo con un número de casos muy bajo, muestra buenos resultados a largo plazo39.

En cuanto a la colocación de prótesis de CR, tres de los trabajos realizados comparan los resultados de la prótesis con la osteosíntesis, y ambos coinciden en que las fracturas que presentan más de cuatro fragmentos son pasibles de tratamiento protésico, mientras que la osteosíntesis se prefiere en los casos en los que la fractura tiene menos de cuatro partes. En ambos trabajos los scores funcionales no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes opciones terapéuticas3,7,38) .

Nestorson et al. comparan la fijación con la resección de la CR, encontrando resultados similares desde el punto de vista funcional, aunque no hacen referencia a la inestabilidad residual post remisión de la CR 12. Otros trabajos como el de Mathew et al. contraindican la escisión de la CR en este tipo de lesiones, destacando su rol fundamental en la estabilidad del codo cuando existe compromiso de las diferentes estructuras ligamentarias41.

La fijación de la apófisis coronoides es tema de debate en la bibliografía revisada, muchos de los trabajos no consideran pertinente la fijación de las lesiones tipo I de la clasificación de Regan 28,15,16,31) . En cambio, otros autores como Chen H. et al. y Giannacola, et al. proponen la fijación mediante KW22,29. Por su parte, Li T. y colaboradores, que estudian 75 fracturas de coronoides de tipo I, proponen la fijación mediante sutura, obteniendo buenos resultados funcionales23. Dado la pequeña magnitud de los fragmentos en las lesiones tipo I, su fijación con placas o tornillos puede resultar muy compleja desde el punto de vista técnico, solo Chen H. et al. en uno de sus trabajos hacen referencia a esta técnica de fijación en las lesiones tipo I33.

Existe mayor acuerdo en cuanto a la necesidad de fijación de las fracturas tipo II y III de la clasificación de Regan en nuestra búsqueda, ya que todos los autores coinciden en la necesidad de fijación de estas lesiones dada la inestabilidad que causan. El método de fijación en la mayoría de los trabajos analizados utiliza tornillos, o placa y tornillos para la realización de la síntesis; solo los trabajos de Yan M. et al. y Giannacola et al., que utilizan sutura o KW respectivamente para realizar al fijación, discrepan con el resto de los autores15,29 .

En lo que refiere a la osteosíntesis del cúbito, la mayoría de los autores coincide en realizarla a través de un abordaje posterior, mediante el cual se puede tratar el resto de las estructuras afectadas. Esto está descrito claramente en el trabajo de Hosam et al., donde utilizan la fractura del olecranon como una osteotomía, rebatiendo el fragmento proximal con la inserción del tríceps para acceder a la articulación y fijar en primer lugar la CR, y en una segunda instancia la coronoides, fijando por último al cúbito proximal. En la mayoría de los trabajos, la síntesis del cúbito es realizada mediante placas bloqueadas de 3,5mm, aunque Doonberg et al. utilizan placas convencionales, e inclusive en un paciente realiza un cerclaje11,16,17 .

La reparación de las estructuras ligamentarias, LCL y LCM, parece un tema bastante aclarado en este tipo de lesiones. Todos los autores coinciden en la importancia de la reparación del LCL para mantener la estabilidad de la articulación. En cambio, el LCM solo es reparado cuando, a pesar de realizar la reparación de todas las estructuras óseas y el LCL, el codo permanece inestable. Según Zhang C. et al. consideran inestables los codos que presentaban apertura interna a 30˚ de extensión una vez reparada las estructuras óseas y el LCL, y consideran que los mismos requerían reparación del LCM9. Los métodos de fijación básicamente consisten en anclas o suturas transóseas, intentado utilizar como punto de anclaje el sitio de inserción anatómica de las estructuras reparadas 7.

Algunos de los trabajos revisados comparan las diferentes vías de abordaje a la hora de solucionar este tipo de lesiones complejas. Se destacan los mejores resultados obtenidos mediante la utilización de abordajes combinados, lateral y anteromedial18,22,23 . Solo uno de los trabajos que compara los abordajes obtiene mejores resultados con el abordaje lateral exclusivamente8y uno de los estudios incluidos refiere mayor riesgo de complicaciones, principalmente de lesión del nervio cubital, con la utilización del abordaje medial en forma aislada22.

Wang et al. y Mathew et al., entre otros autores, hacen referencia a la utilización de un solo abordaje posterior que permite el manejo de ambos sectores, medial y lateral, levantando flaps fascio-cutáneos hacia ambos lados, apoyando esta técnica porque realiza una sola herida más estética, y permite manejar toda la lesión a través de una única incisión. A pesar de ello, el tamaño de la herida es mucho mayor, y técnicamente es más compleja la visualización y reparación de las estructuras lesionadas41,11,16,35,18,17 .

Consideramos que el hecho que el abordaje combinado obtiene mejores resultados (tabla 2), se debe a que permite una mejor intervención sobre todas las estructuras, fundamentalmente la coronoides y el LCM, aunque no creemos que esto sea de necesidad en todas las lesiones.

En cuanto a la utilidad de los FFEE en este tipo de lesiones, si bien algunos autores utilizan los fijadores articulados en forma sistemática16,30,44) , en la mayoría de los trabajos su uso se limita a los casos en los que a pesar de reparar todas las estructuras, incluido el LCM, persiste la inestabilidad de la articulación, siendo una medida de último recurso, y posiblemente disminuyendo las perspectivas funcionales de los pacientes.

Otras alternativas para mantener la reducción en caso de la persistencia de la inestabilidad a pesar de tratar todas las estructuras óseas y ligamentarias, como fue descrito previamente, consiste en la colocación de un Steinmann transarticular por tres semanas como refieren Mathew et al., o la utilización de una placa desde el húmero al cúbito, también en forma temporaria según explican Edelman et al., siendo ambas opciones de segunda línea en caso de contar con FFEE41,45.

La rehabilitación es un pilar esencial para mejorar los parámetros funcionales de estos pacientes. La enorme mayoría de los trabajos coinciden en que la movilidad precoz es fundamental. Si la situación lo permite, se debe comenzar la movilización activa, restringiendo 30˚ la extensión a los 10 días de la cirugía, como recomiendan Mathew et al.; incluso en los casos en los que se utilizan FFEE rígidos, los mismos deberían ser removidos transcurrido este período. La extensión completa se recomienda a partir de las 6 semanas y la carga de fuerza a partir de las 8 semanas. Si bien esta rehabilitación debe ser individualizada, es conveniente contar con lineamientos generales sobre los cuales conducir el tratamiento del paciente41,21,28,33,30,27) .

Propuesta de protocolo local

Para la elaboración de este protocolo se subdividieron las lesiones de cada estructura anatómica según sus clasificaciones más habitualmente utilizadas: Mason para las fracturas de cabeza del radio y O`Driscoll para la coronoides, como se especifica en la Figura 2. La secuencia de intervenciones, tipo de abordaje, utilización de FFEE, posibilidad de tratamiento ortopédico, se organizó y diagramó según las opciones terapéuticas más comúnmente utilizadas en la bibliografía internacional, realizando algunas adaptaciones, como en el caso de las fracturas de cabeza de radio, donde no contamos con prótesis, por ende este implante fue sustituido por dispositivos manufacturados con cemento.

Figura 2: Protocolo terapéutico. 

Nuestro diagrama de acción se detalla en la Figura 3.

Figura 3: Protocolo terapéutico. 

CONCLUSIONES

Las luxaciones complejas del codo con inestabilidad posterolateral son lesiones poco frecuentes y que representan un gran desafío para los cirujanos ortopedistas. Son lesiones capaces de generar grandes limitaciones funcionales para el paciente. La utilización de protocolos estandarizados de tratamiento, basados en el manejo de las diferentes estructuras anatómicas comprometidas, seguidas de una rehabilitación que permite la movilidad precoz, conduce a la obtención de mejores resultados funcionales y mayor grado de satisfacción del paciente.

El tratamiento ortopédico tiene indicaciones muy precisas y se reserva para casos en que las lesiones cumplen algunos criterios particulares de estabilidad, siendo en su mayoría lesiones de tratamiento quirúrgico.

La mayoría de la bibliografía analizada es de bajo nivel de evidencia, siendo fundamentalmente series de casos retrospectivos. Esto remarca la importancia de generar trabajos prospectivos basados en el seguimiento de protocolos terapéuticos.

Pese al bajo nivel de evidencia de la bibliografía revisada intentamos establecer un protocolo terapéutico, proponiendo un algoritmo de manejo y una guía terapéutica de cada una de las entidades lesionales, ajustadas a las posibilidades con las que contamos en nuestro medio, para el manejo sistematizado de este amplio espectro de lesiones.

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Nota del editor: El editor a cargo de la publicación de este manuscrito es Patricia Braga

Nota de contribución autoral: Martín Sierra: Autor principal, revisor, escritor. Nicolás Tamón: Tutor, co-revisor, asesoramiento teórico y metodológico.

Recibido: 21 de Mayo de 2021; Aprobado: 15 de Marzo de 2022

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